способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти

Формула изобретения

Способ лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти путем выделения концов сухожилия, иссечения рубцов на них, выполнения шва или пластики сухожилия и оборачивания области шва или трансплантата лоскутом, отличающийся тем, что предварительно в область оперативного вмешательства пересаживают на временной питающей ножке кожно-жировой лоскут прямоугольной формы, площадь которого должна быть не менее площади поврежденного участка сухожилия, основание расположено параллельно оси сегмента кисти, а длина должна быть не менее длины окружности восстанавливаемого сухожилия, после приживления лоскута по его краям осуществляют сгибающий разрез кожи с трех сторон, не затрагивая основания, лоскут отделяют от подлежащих тканей, деэпидермизируют его на величину площади поверхности восстанавливаемого участка сухожилия и оборачивают им область сухожильного трансплантата и швов в виде муфты, сшивают ее края, отсепаровывают от края лоскута сохранившийся эпидермис на ширину основания лоскута и величину, равную толщине кожи, и сшивают с ним кожу противоположного края раны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а конкретно к способам лечения опорно-двигательного аппарата.

Известно несколько способов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Один из них, описанный в а.с. N 1419682, заключающийся в пластике сухожилия в сочетании с замещением сухожильного влагалища биологической прокладкой из консервированного в жидком азоте аллоэпиневрия. Известен также способ пластики сухожилий по а. с. N 1759407, заключающийся в соединении концов сухожилия с последующим закрытием их консервированной пуповиной. Однако все используемые для ограничения сухожилия ткани являются неваскуляризированными, что часто приводит к их рубцеванию и рецидивированию спаечных процессов в области шва сухожилия.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, описанный М.Н. Намазбековым с соавт. (Тезисы 4 Всесоюзного симпозиума "Проблемы микрохирургии", с.105-106, г. Москва, 1991 г.).

Способ заключается в окутывании сухожилия после его пластики, шва или тенолиза лоскутом из скользящей фасциальной ткани с восстановлением кровотока в нем путем анастомозирования сосудов лоскута с сосудами реципиентной зоны.

Однако и этот способ имеет ряд недостатков:

1. Способ технически сложен, применим не во всех хирургических учреждениях; возможны тромбозы микроанастомозов, что превращает васкуляризованный лоскут в бессосудистый с неизбежным его рубцеванием.

2. Фасциальная ткань недостаточна пластична и не соответствует по своим свойствам естественным околосухожильным тканям, что может привести к ограничению функции пальца. Кроме того, фасциальная ткань подвержена рубцеванию, что также приводит к неудовлетворительным функциональным результатам.

Задачей предлагаемого технического решения является улучшение функционального результата за счет ограничения спаечного процесса путем восстановления околосухожильной плетчатки в области пластики сухожилия.

Эта задача решается за счет того, что предварительно в область оперативного вмешательства пересаживается на временной питающей ножке кожно-жировой лоскут прямоугольной формы, площадь которого должна быть не менее площади поврежденного участка сухожилия, основание расположено параллельно оси сегмента кисти, а длина должна быть не менее длины окружности восстановленного сухожилия, после приживления лоскута по его краям осуществляют разрез кожи с трех сторон, на затрагивая основания, лоскут отделяют от подлежащих тканей, деэпидермизируют его на величину площади поверхности восстанавливаемого участка сухожилия и оборачивают им лоскут сухожильного трансплантата и швов в виде муфты, сшивая ее края, отсепаровывают от края лоскута оставшийся эпидермис на ширину основания лоскута и глубину, равную толщине кожи, сшивая с ним кожу противоположного края раны.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображена кисть с пересаженным на ладонную поверхность кожно-жировым лоскутом прямоугольной формы; на фиг. 2 - кожно-жировой лоскут отделен от окружающих тканей и приподнят; на фиг. 3 - часть кожно-жирового лоскута деэпидермизирована; на фиг. 4 - выполнена пластика сухожилия, область шва и сухожильного трансплантата обернута деэпидермизированным участком кожно-жирового лоскута; на фиг. 5 - выполнено ушивание кожной раны над муфтой.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Иссекают рубцы в области травмы. В отдаленной части тела, например на животе, формируют кожно-жировой лоскут прямоугольной формы на временной питающей ножке. Причем длина лоскута должна быть не менее длины окружности сухожилия, а ширина основания должна быть равна длине восстанавливаемой части сухожилия. Этот лоскут пересаживают в область оперативного вмешательства так, чтобы основание лоскута было параллельно продольной оси кисти (см. фиг. 1). После приживления лоскута через 2 месяца выполняют вмешательство на сухожилии. Для этого осуществляют огибающий разрез кожи по краям лоскута с трех его сторон, не затрагивая основания, отделяют лоскут от подлежащих тканей и приподнимают (см. фиг. 2). Далее со всей дистальной части лоскута удаляют эпидермис, причем длина деэпидермизированной части лоскута должна быть равна длине окружности сухожилия (см. фиг. 3). Выполняют пластику сухожилия. Область сухожильного трансплантата и сухожильных швов оборачивают в виде муфты деэпидермизированной частью лоскута и сшивают края муфты (см. фиг. 4). Далее зашивают кожную рану над муфтой (см. фиг. 5), для чего отсепаровывают оставшийся эпидермис по всей ширине лоскута на глубину, равную толщине кожи, и сшивают эпидермис с кожей противоположного лоскуту края раны. На оперированный сегмент накладывают гипсовую лонгету сроком на 3-4 недели. После снятия гипсовой повязки начинается активно-пассивная разработка движений оперированного пальца.

Клинический пример.

Б-ой В-ин В. М., 15 лет, 17.08.96 г. получил электроожог правой кисти. Находился в институте с 27.08.96 г. по 8.10.96 г. по поводу некроза мягких тканей ладонной поверхности кисти в области пястно-фаланговых суставов 4,5 пальцев. При поступлении отмечается полное отсутствие сгибательных движений 4,5 пальцев в межфаланговых суставах. В области 4,5 пястно-фаланговых суставов по ладонной поверхности имеется ожоговый струп площадью 4,0 на 4,5 см, толщиной 0,8 см, доходящий до суставов. 30.08.96 г выполнено иссечение некроза на левой кисти, пластика образовавшегося дефекта мягких тканей острым стеблем Филатова. На операции был выявлен обширный рубцовый процесс в области концов сухожилий сгибателей 4,5 пальцев, суставных сумок этих пальцев.

При повторной госпитализации 4.03.97 г. выполнена пластика сухожилия глубокого сгибателя 5 пальца, шов сухожилия глубокого сгибателя, пластика кольцевидной связки 4 пальца правой кисти. На операции дефект сухожилий составил 1 см. Выполнена пластика дефекта сухожильным аллотрансплантатом. Трансплантат и зоны сухожильных швов были окутаны ранее мигрированным кожным лоскутом, после его деэпидермизации, в виде муфты. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением.

В последующем выполнена коррекция кожно-жирового лоскута (15.07.97 г.). При изучении отдаленного результата (29.09.97 г.) отмечено, что 5 палец находится в функционально-выгодном положении: пястно-фаланговый сустав в положении сгибания 104^o, проксимальный межфаланговый сустав - 110^o, дистальный межфаланговый сустав - 130^o. Объем активных движений в проксимальном межфаланговом суставе 30^o, дистальном - 20^o. Палец полностью догибается до ладони. Больной доволен косметическим и функциональном результатом лечения.

Способ успешно реализован в трех случаях.

Способ предотвращает развитие обширного рубцевания сухожилия или сухожильного трансплантата даже в условиях грубых патологических изменений окружающих тканей и нарушения кровоснабжения оперируемого сегмента.

При реализации способа используется пластичная, адекватно кровоснабжаемая жировая ткань, мало подвергающаяся рубцеванию и не ограничивающая движений пальца. В отличие от лоскутов на микроанастомозах, при использовании временных питающих ножек в 100% случаях гарантируется сохранение кровоснабжения в тканях, так как исключается наложение микроанастомозов и связанных с этим осложнений.

При реализации способа могут быть замещены дефекты мягких тканей в области оперативного вмешательства, устранены рубцовые контрактуры пальцев и восстановлен адекватный кожный покров на кисти.

Разработанный способ дает возможность расширить контингент больных, подлежащих восстановительным операциям на сухожилиях, так как позволяет достичь приемлемых результатов даже при таких повреждениях, при которых восстановление сухожилия ранее считалось не показанным.

Способ прост, надежен, не требует применения дорогостоящего оборудования и прецизионной техники, может быть выполнен специалистами, занимающимися хирургией кисти.