способ определения и степени выраженности коронарной недостаточности

Формула изобретения

Способ определения и степени выраженности коронарной недостаточности, включающий учащающую и программированную чреспищеводную электрокардиостимуляцию, отличающийся тем, что исследование не заканчивают учащающейся ЧПЭС, а проводят последнюю в программированном режиме и при значениях зоны уязвимости до 100 мс диагностируют I функциональный класс хронической коронарной недостаточности, при 100 - 180 мс - II функциональный класс, при 200 - 260 мс - III функциональный класс, более 260 мс - IV функциональный класс стенокардии, причем при значении зоны уязвимости более 60 мс, но в сочетании с желудочковыми ответами в виде широких комплектов ORS по типу полной блокады ножек пучка Гиса и удлинением эффективного рефрактерного периода более 240 мс также диагностируют наличие коронарной недостаточности, если при этом точка Венкебаха регистрируется на частотах ниже 130 имп/мин, определяют коронарную недостаточность высокого (III-IV) функционального класса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике сердечно-сосудистой системы.

Цель изобретения - повышение информативности и точности чреспищеводной электрокардиостимуляции с целью выявления скрытой коронарной недостаточности с учетом функционального класса стенокардии, что позволит до развития клинической симптоматики проводить медикаментозную коррекцию, позволяющую предотвратить прогрессирование коронарной и сердечной недостаточности.

Аналогом изобретения является способ выявления ишемической болезни сердца методом чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС) сердца [1I. Прототип-способ программированной ЧПЭС [2], заключающийся в нанесении тестирующего импульса в различные фазы сердечного цикла.

По методике Всесоюзного кардиологического научного центра (ВКНЦ) для диагностики скрытой коронарной недостаточности проводят учащающую ЧПЭС и в случае появления "ишемической" депрессии сегмента ST на ЭКГ, сохраняющейся после прекращения стимуляции, определяют наличие хронической коронарной недостаточности (ХКН). Метод ограничен случаями исходно измененной ЭКГ-рубцовым поражением, нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При программированной ЧПЭС (ПЧПЭС) тестирующий импульс подают в различные фазы кардиоцикла, определяя временные интервалы для оценки электрофизиологических показателей проводящей системы сердца, изучая время наступления рефрактерности отдельных структур миокарда или уязвимость последнего для развития пароксизмальных нарушений ритма, не обращая внимания на характер желудочковых ответов на тестирующий импульс.

Сущность изобретения. Изобретение имеет своей задачей выявление и повышение точности диагностики ранних признаков коронарной недостаточности при искусственном учащении ритма сердца методом ЧПЭС у больных ишемической болезнью сердца и лиц с артериальной гипертензией, особенно в случаях исходно измененной ЭКГ в виде рубцовых поражений миокарда или нарушений внутрижелудочкового проведения, а также определения степени ишемических повреждений сердца.

Изобретение осуществляется проведением учащающей и программированной ЧПЭС с прогрессивно укорачивающейся задержкой тестирующего импульса до достижения отсутствия ответа желудочков - исчезновения атриовентрикулярного проведения при развитии рефрактерности миокарда, и изучением характера желудочковых ответов при нанесении тестирующих импульсов. При появлении деформации и уширении комплекса QRS по типу полной блокады ножек пучка Гиса на любой задержке тестирующего импульса с точкой Венкебаха, превышающей 180 имп/мин, определяется функциональная блокада ножек пучка Гиса. В случае сочетания деформации комплекса QRS и удлинения эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения более чем 240 мс и наличии точки Венкебаха на частотах менее 180 имп/мин диагностируется наличие коронарной недостаточности. При сочетании этих признаков с наличием зоны уязвимости (ЭУ) более 60 мс вероятность наличия коронарной недостаточности увеличивается. При значениях ЗУ в пределах до 100 мс диагностируется 1ФК заболевания, при ЗУ 100-180 мс - 2ФК, при ЗУ 200-260 мс - 3ФК, в случаях удлинения ЗУ более 260 мс - 4ФК хронической коронарной недостаточности.

При проведении ЧПЭС электрод вводится в пищевод и устанавливается на уровне левого предсердия по электрограмме из пищевода. Порог стимуляции осуществляется последовательным увеличением амплитуды импульсов до появления устойчивого искусственного ритма с последующим увеличением на 10% от достигнутого уровня. Для предложенного способа применяются кардиостимуляторы, предназначенные для проведения ЧПЭС и имеющие режимы учащающей и программированной электростимуляции. При проведении учащающей ЧПЭС оценивается частота стимуляции с появлением точки Венкебаха (прекращение проведения из предсердий в желудочки по атриовентрикулярному соединению), а также по рекомендации в аналоге способа - изучается динамика сегмента ST на каждой частоте учащающей ЧПЭС и характер восстановления синусового ритма при отключении стимулятора.

В момент проведения программированной ЧПЭС определяется значение эффективного рефрактерного периода (минимальная задержка тестирующего импульса, не вызвавшая деполяризации миокарда желудочков), а также характер желудочкового ответа на все тестирующие импульсы при их нанесении с задержкой, уменьшающейся на 20 мс, начиная с максимальной, которая определяется исходя из 1/2 длительности исходного кардиоцикла. При появлении уширения комплекса QRS по типу полной блокады ножек пучка Гиса отмечается максимальное и минимальное значение задержек тестирующего импульса в мс с сохранением указанного феномена и рассчитывается зона уязвимости (ЗУ) как разница максимальной и минимальной задержек тестирующего импульса в мс.

При появлении уширения комплекса QRS в ходе программированной ЧПЭС хотя бы при одной задержке тестирующего импульса в сочетании с уровнем возникновения точки Венкебаха более 180 имп/мин диагностируется функциональное нарушение внутрижелудочковой проводимости. При сочетании уширения комплекса QRS при программированной ЧПЭС с удлинением эффективного рефрактерного периода более 240 мс определяется снижение коронарного резерва. При этом ЗУ до 100 мс характеризует 1ФК ХКН, ЗУ 100-180 мс - 2ФК, ЗУ 200-260 мс - 3ФК, ЗУ более 260 мс - 4ФК ХКН. Наличие в двух последних случаях укорочения точки Венкебаха менее 130 имп/мин увеличивает вероятность диагноза, указывая на 3-4ФК заболевания.

Способ оказывается предпочтительным в случаях исходно измененной ЭКГ, когда динамика сегмента ST не может надежно характеризовать состояние коронарного резерва, что часто имеет место при гипертрофии левого желудочка с нарушениями процессов реполяризации в области верхушки переднебоковой стенки левого желудочка, а также у лиц с рубцовыми изменениями миокарда.

Пример. Б-ной В. 42 лет. (Амбул. карта 37547) Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стабильная стенокардия 3ФК. На исходной ЭКГ выраженные рубцовые изменения миокарда передней стенки левого желудочка. При обследовании методом ЧПЭС в момент учащения ритма точка Венкебаха определяется на частоте 120 имп/мин. Введение внутривенно струйно 2 мл 0,1% раствора атропина увеличивает этот показатель до 140 имп/мин. Сегмент ST на максимальной частоте стимуляции в отведениях V4-V6 имеет вид горизонтальной депрессии на 1,5 мм, не сохраняющейся после отключения стимулятора. При проведении программированной ЧПЭС эффективный рефрактерный период составляет 260 мс. При значениях задержек тестирующего импульса 280-500 мс (ЗУ=220 мс) желудочковый ответ проявляется в форме полной блокады левой ножки пучка Гиса. Подтвержден 3ФК хронической коронарной недостаточности.

Список использованной литературы

1. Козлов С. Г., Миронова И. Ю., Лякишев А. А. и др. Значение чреспищеводной электрокардиостимуляции предсердий в диагностике ишемической болезни сердца. /Тер. архив.-1991.-1.-108- 111.

2. Чирейкин Л. Б., Татарский Б. А., Шубик Ю. В., Сендюрева Е. М. Антероградное проведение возбуждения по АВ соединению и аномальным путям у больных с пароксизмальной реципрокной ортодромной АВ тахикардией по данным чреспищеводной программированной электрокардиостимуляции. /Вестник аритмологии. -1998. -7. -50- 55.