способ нефропексии

Формула изобретения

Способ нефропексии, включающий люмботомию, рассечение, позади почечной фасции, выделение почки, поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки, отличающийся тем, что разрез выполняют длиной 2-3 см перпендикулярно средней подмышечной линии ниже 12 ребра, забрюшинное пространство обнажают послойно мыжмышечно, в рану вводят зеркало ретроперитонеоскопа (РПС) и выделяют поясничную мышцу, устанавливают зеркало РПС наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкраивают из нее мышечный лоскут, разворачивают зеркало РПС в проксимальном направлении и устанавливают его у нижнего сегмента почки, рассекают позадипочечную фасцию и выделяют нижний или средний сегмент почки, размещают зеркало РПС между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки и фиксируют мышечный лоскут к почке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и предназначено для лечения нефроптоза.

Обычно применяемые открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением забрюшинного пространства, часто приводящим к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.

Известен малотравматичный способ лечения нефроптоза, предусматривающий выделение и фиксацию почки в физиологическом положении с использованием лапароскопической техники [1]. Продолжительность нефропексии составляла 30-70 мин, пребывание в стационаре 4-5 суток. Трудоспособность больных восстанавливалась через 2-4 недели.

При выполнении этого способа на брюшной стенке делают 4 разреза для установки троакаров, рассекают брюшину до 10 см. Используемый при этом внутрибрюшной доступ нарушает целостность брюшины, что может привести к перитониту. Способ сложен в исполнении. Возможности манипулирования хирургическими инструментами весьма ограничены техническими особенностями лапароскопии. Хирург оперирует в закрытом пространстве, ориентируясь на телеэкран и используя нетрадиционные инструменты, затрудняющие координацию рук хирурга и уменьшающие объем хирургических манипуляций. В связи с этим возникает вероятность интраоперационных повреждений сосудов, селезенки, печени, почки и др. Для создания операционного пространства пункционно иглой Вереша создают пневмоперитонеум путем инсуфляции газа, чаще всего - CO₂. Инсуфляция CO₂ связана с потенциальным риском CO₂-эмболии и медиастинальной эмфиземы. Кроме того, для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование и расходные материалы.

Чтобы не допускать нарушения целостности брюшины и появления связанных с этим осложнений, при нефропексии часто используют люмботомический доступ [2] . При этом наиболее физиологична и дает лучшие результаты нефропексия мышечным лоскутом. Поэтому в качестве прототипа был выбран простой и недорогой, наиболее близкий по совокупности существенных признаков способ нефропексии, включающий люмботомию, рассечение позадипочечной фасции, выделение поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки [3].

В этом способе доступ к почке осуществляют путем широкого раскрытия забрюшинного пространства (длина разреза около 15 см), при этом пересекают мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию и крово- и лимфоснабжение брюшной стенки. Почку выделяют почти по всей поверхности. Мышечный лоскут, выкроенный из поясничной мышцы, проводят через тоннель, образованный разрезом фиброзной капсулы почки. При выполнении этого способа возможны разрывы фиброзной капсулы при проведении в тоннель мышечного лоскута [3].

Большая травматичность способа обусловливает длительный постельный режим больных после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации (до трех месяцев), а также ведет к большой вероятности послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и пр.).

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и предотвращение осложнений путем уменьшения травматичности способа.

Для решения этой задачи в способе нефропексии, включающем люмботомию, рассечение позадипочечной фасции, выделение поясничной мышцы, выкраивание из нее мышечного лоскута и фиксацию его к нижнему или среднему сегменту почки, авторы предлагают в поясничной области выполнить разрез длиной 2-3 см, забрюшинное пространство обнажить послойно межмышечно, после чего ввести в рану зеркало ретроперитонеоскопа (РПС) и выделить поясничную мышцу, установить зеркало РПС наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкроить из нее мышечный лоскут, после чего развернуть зеркало РПС в проксимальном направлении и установить его у нижнего сегмента почки, рассечь позадипочечную фасцию и выделить нижний или средний сегмент почки, разместить зеркало РПС между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки и фиксировать мышечный лоскут к почке.

Небольшая длина разреза (2-3 см) и межмышечное обнажение забрюшинного пространства обеспечивают малотравматичный доступ к почке и поясничной мышце, при котором не происходит пересечения мышц, нервных стволов, кровеносных и лимфососудов. Известно, что недостатком межмышечного доступа является стесненность пространственных отношений в ране, в результате чего невозможно проведение операций. Для увеличения объема забрюшинного пространства и получения возможности манипулирования инструментами в него вводят зеркало РПС. Разработанные авторами этапы нефропексии с использованием РПС обеспечивают малоинвазивность способа. Исключение при этом необходимости обширного обнажения поверхности почки и замена его выделением лишь нижнего или среднего сегмента почки также снижают травматичность способа.

Таким образом, экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мыщц, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов поясничной области, последовательное бережное выделение поясничной мышцы, позадипочечной фасции, нижнего или среднего сегмента почки из окружающих тканей с помощью РПС обусловливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить длительность лечения, время восстановления уродинамики в послеоперационном периоде и предупредить возникновение осложнений.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности при пиелонефрите, нефростомии [4], но применение РПС для выполнения нефропексии авторам не известно.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на боку выполняют разрез длиной 2-3 см (на ширину зеркала РПС) в поясничной области перпендикулярно средней подмышечной линии ниже 12 ребра (в месте традиционной люмботомии). Послойно межмышечно обнажают забрюшинное пространство. В рану вводят зеркало РПС перпендикулярно оси тела. Сдвигают жировую клетчатку в медиальном направлении, освобождая поясничную мышцу. Вскрывают парамизий вдоль поясничной мышцы. Для лучшей визуализации и увеличения пространства для манипуляций зеркало РПС устанавливают наклонно вдоль поясничной мышцы в дистальном направлении и выкраивают из нее лоскут длиной 8-10 см и шириной 2 см. Ложе мышечного лоскута ушивают с целью гемостаза. Для работы на почке разворачивают зеркало РПС в проксимальном направлении и устанавливают его у нижнего сегмента почки. Рассекают позадипочечную фасцию и выделяют нижний или средний сегмент почки в зависимости от выбранной методики фиксации мышечного лоскута к почке. Зеркало РПС размещают между позадипочечной фасцией и переднелатеральной поверхностью почки, тем самым подготавливая пространство для обеспечения фиксации мышечного лоскута к нижнему или среднему сегменту почки. Фиксацию осуществляют одним из известных способов, например, операция Rivoir в модификации А.Я. Пытеля-Н.А. Лопаткина, операции Л.А. Мельника, Ю. А. Пытеля и В.С. Волковой и др. Результатами осуществления способа являются физиологическое положение почки, нормализация почечного кровотока и уродинамики, исчезновение болей.

Пример. Больная С., 18 лет, поступила в клинику с диагнозом: нефроптоз справа 3-й степени, с жалобами на периодическую тупую боль в правой поясничной области, усиливающуюся при физической нагрузке, микрогематурию. В анамнезе рецидивирующий пиелонефрит в течение 3 лет. По данным экскреторной урографии у больной наблюдается нарушение уродинамики справа и смещение правой почки на высоту 3 поясничных позвонков в ортостазе. Больной проведена ретроперитонеоскопическая нефропексия справа расщепленным мышечным лоскутом. Надкапсулярная фиксация расщепленного мышечного лоскута выполнена по методике Л. А. Мельника. Рана дренирована ПХФ дренажной трубкой на 1-2 дня. На рану послойно наложены швы. Время операции - 55 мин. На первые сутки после операции больная встает, ходит. Швы сняты на 7-е сутки, и больная выписана из стационара. Контрольная экскреторная урография через 6 месяцев после операции показала хорошую функцию обеих почек, восстановление физиологической подвижности правой почки.

Способ опробован на 59 больных. Время операции 40-60 мин. Подъем больного в первые сутки. Снятие швов на 7-е сутки. Пребывание в стационаре не более 7 суток. Хорошая коррекция нефроптоза, восстановление функции почек и оттока мочи у всех 59 больных подтверждены клиническими данными, радиоизотопной ренографией через 1 месяц после операции и внутривенной урографией через 6 месяцев. Осложнений не наблюдали.

Таким образом, разработанный авторами способ нефропексии, осуществляемый с помощью РПС, позволил сократить сроки лечения больных и предотвратить возникновение осложнений за счет снижения травматичности операции и исключения возможности грубого рубцово-спаячного процесса в околопочечной клетчатке, добиться хорошего косметического эффекта.

Список литературы

1. RU, заявка на изобретение 96103779/14, МПК А 61 В 17/00.

2. RU, патенты 2012245, 2029506, МПК A 61 В 17/00.

3. Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шведова. - Л.: Медицина, 1986. - С. 43-46.

4. SU, авторское свидетельство 1806637, МПК А 61 В 17/00, 1993.