способ лечения бронхиальной астмы

Формула изобретения

Способ лечения бронхиальной астмы, включающий назначение бронхолитических и противовоспалительных препаратов и его коррекцию под контролем пик-флоуметрической кривой, отличающийся тем, что бронхолитический препарат отменяют, если в течение одного месяца регистрируют не более 5% сближения между показателями пиковой скорости выдоха до и через 30 мин после приема бронхолитика.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицинe, а именно - внутренней медицинt, и может быть использовано при лечении больных бронхиальной астмой.

Известен способ лечения бронхиальной астмы, включающий назначение бронхолитических препаратов и противовоспалительных средств и его коррекцию под контролем мониторинга бронхиальной проходимости с помощью пик-флоуметрии [1, с. 70] . Ежедневное измерение пиковой скорости выхода с использованием портативных пик-флоуметров позволяет оценить тяжесть течения астмы, предвидеть обострения, оценить эффективность назначенного лечения [1, с. 57, 70]. В лечении бронхиальной астмы используют в основном препараты двух групп: противовоспалительные средства (гормональные и негормональные) и бронхолитические препараты [1, с. 75-82]. Препараты первой группы оказывают в основном профилактическое действие за счет уменьшения аллергического воспаления, второй - бронхорасширяющий эффект. В зависимости от тяжести болезни используют различные сочетания этих препаратов. Применяют при этом ступенчатый подход к лечению этого заболевания [1, с. 83-84]. Регистрируемое ухудшение бронхиальной проходимости в виде "снижения" пик-флоуметрической кривой является показанием для перевода больного на более "высокую" ступень в лечении с увеличением количества противоастматических препаратов и/или их доз [1, с. 89]. При стабильной регистрации нормальных значений бронхиальной проходимости по данным пик-флоуметрии в течение трех месяцев больной переводится на более "низкую" ступень лечения с уменьшением количества препаратов и их доз [1, с. 89].

Однако недостатком существующего способа является следующее. Наиболее важным в лечении бронхиальной астмы для врача является вопрос о показаниях к назначению сочетания противоастматических средств (противовоспалительных и бронхолитических) или переводу пациента на противовоспалительную монотерапию. Наиболее сложным и ответственным является решение врача отменить бронхолитические средства и оставить в лечении лишь противовоспалительные препараты. Согласно принятому Международному Консенсусу [1, с. 89] перевод больного на противовоспалительную монотерапию осуществляется не ранее чем через 3 месяца после стабилизации показаний пик-флоуметрии на нормальных для данного пациента цифрах. Однако такой подход является не вполне объективным, т. к. не учитывает степень обратимости бронхиальной обструкции и ее динамику под влиянием терапии бронхолитиками.

При таком подходе больной нередко получает бронхолитические препараты чрезмерно длительно. Последние, как известно, некоторыми пациентами переносятся плохо (тремор рук, сердцебиения, головная боль из-за индивидуальной чувствительности даже при использовании селективных бета-агонистов). Чрезмерно длительное использование бронходилататоров экономически невыгодно из-за их большой цены. В то же время наш практический опыт показывает, что даже при четком выполнении предлагаемого принципа Консенсуса [1, с. 89] отмена бронхолитика через 3 месяца его применения в сочетании с противовоспалительным препаратом при условии нормализации в течение этого времени пик-флоуметрической кривой у части пациентов ведет к "падению" пик-флоуметрической кривой и даже клиническому ухудшению. Таким образом, учет лишь нормативных значений пиковой скорости выдоха при регистрации пик-флоуметрии у части пациентов ведет к чрезмерно длительному, у части - недостаточному по времени применению бронходилататоров.

Цель изобретения - повышение качества лечения бронхиальной астмы за счет объективизации показаний для коррекции назначения бронхолитических препаратов.

Цель достигается тем, что при одновременном назначении противовоспалительного и бронхолитического препарата последний отменяют, если в течение одного месяца регистрируют не более 5% сближения дополнительной пик-флоуметрической кривой, полученной при ежедневной регистрации пиковой скорости выдоха через 30 мин после принятия бронхолитика, по отношению к исходной пик-флоуметрической кривой.

Таким образом, в основе способа лежит коррекция бронхолитической терапии под контролем степени обратимости бронхообструкции, определяемой ежедневной регистрацией "парных" пик-флоуметрических кривых. При этом ежедневно утром и вечером измеряют пиковую скорость выдоха до и через 30 мин после употребления бронхолитика. Степень обратимости бронхообструкции определяют по степени "расхождения" "парных" кривых.

Сама по себе функциональная проба с бронхолитиком, включающая измерение проходимости бронхов до и после введения препарата, известна. Однако она используется как единичное обследование для определения степени обратимости бронхообструкции для выбора наиболее эффективного бронхолитика. В предлагаемом способе решающее значение для момента отмены бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию имеет ежедневное измерение степени обратимости бронхообструкции путем проведения пик-флоуметрии утром и вечером до и через 30 мин после приема бронхолитика и регистрации полученных "парных" кривых. Это и обеспечивает способу новое качество - возможность объективизировать показания для отмены бронхолитика и перевода на противовоспалительную монотерапию.

Теоретической предпосылкой для разработки способа явилось предположение о возможности контроля лечения бронхиальной астмы с помощью мониторинга степени обратимости бронхообструкции. У некоторых больных после отмены бронхолитика (при нормальных значениях пик-флоуметрии в течение 3 месяцев) возобновлялись симптомы астмы. При этом нами установлено, что у части пациентов со стабильно нормальными значениями пик-флоуметрии отмечалась положительная проба с бронходилататором (увеличение пиковой скорости выдоха более чем на 15% от исходного уровня). Именно у этих пациентов отмена бронхолитика вела к обострению заболевания. У пациентов с нормальными показателями пик-флоуметрии и отрицательной пробой на бронходилататор отмена бронхолитика не сопровождалась ухудшением состояния. То есть нормализация пик-флоуметрической кривой на фоне комплексной терапии не является вполне объективным критерием для отмены бронхолитика. На этой основе и возникло предположение о необходимости иного критерия для отмены бронхолитика, а именно - контроля степени обратимости бронхообструкции.

Лечение предлагаемым способом осуществляли 16 больным 5-14 лет с бронхиальной астмой (у 14 - атопическая, у 2 - смешанная). По тяжести болезни пациенты распределялись следующим образом: легкая - 4, средней степени - 8, тяжелая - 4. Лечение с регистрацией "парных" кривых осуществлялось в течение 4-8 месяцев. Обследованы также 15 здоровых детей того же возраста, у которых в анамнезе отсутствовали симптомы бронхообструкции. Здоровым однократно проводилась пик-флоуметрия до и через 30 мин после ингаляции сальбутамола в одной дозе. При этом установлено, что у здоровых лиц практически отсутствует динамика в показаниях пиковой скорости выдоха после ингаляции бронхолитика. Максимальное увеличение этого показателя у них составило 5% по отношению к исходному значению. Это послужило основанием рассматривать "разрыв" "парных" кривых у больных не более 5% по отношению к исходным значениям пик-флоуметрии как признак достаточности терапии бронхолитиком. У 14 из обследованных пациентов наблюдалось "слияние" "парных" кривых в разные сроки от начала применения бронхолитика в составе комплексной терапии (на 5-15 день). У 2 пациентов с тяжелой астмой длительная терапия бронхолитиками не сопровождалась "сближением" "парных" кривых весь период наблюдения (по 8 месяцев). Попытка отменить бронхолитик при этом сопровождалась в показателях пик-флоуметрии и обострением болезни. Это диктовало необходимость постоянной комплексной терапии противовоспалительными (ингакорт) и бронхолитическими (беротек 3 раза в день и теопек на ночь в обоих случаях) препаратами.

Необходимость стойкого, в течение не менее 1 месяца, "сближения" кривых определена следующим образом. Всем больным проводилась попытка отменить бронхолитик через 1,2,3 и 4 недели после "сближения" кривых. Установлено, что после отмены бронхолитика при длительности "сближения" "парных" кривых в течение 1 недели у 10 пациентов отмечалось ухудшение бронхиальной проходимости, в том числе у 3 были приступы одышки. Следующий раз отмена бронхолитика проводилась после 2-недельного "сближения" кривых. При этом ухудшение бронхиальной проходимости установлено у 6 пациентов, что послужило поводом возобновить им прием бронхолитиков. После отмены бронхолитиков через 3-недельный период "сближения" "парных" кривых отрицательная динамика пик-флоуметрии отмечена у 3 пациентов, а после 4-недельного (1 месяц) периода - ни у одного больного. При этом у всех пациентов клинически и по данным пик-флоуметрии отмечалось стабильное состояние.

Таким образом, впервые эмперически установлено:

- у здоровых лиц после ингаляции бронхолитика "улучшение" бронхиальной проходимости по показаниям пик-флоуметрии составляет не более 5% по отношению к исходному показателю пиковой скорости выдоха. То есть функциональная проба с бронхолитиком у них отрицательная;

- комплексное лечение с использованием противовоспалительных и бронхолитических препаратов ведет не только к нормализации показателя проходимости бронхов по данным пик-флоуметрии, но и к уменьшению степени обратимости бронхообструкции (отсутствие подобно здоровым реакции на бронхолитик);

- "сближение" "парных" кривых по времени должно быть не менее 1 месяца, что обеспечивает стойкий терапевтический эффект и возможность отменить бронхолитик. То есть выявлен объективный критерий достаточности бронхолитической терапии - стойкий, в течение 1 месяца, нормальный уровень пик-флоуметрии в сочетании с отсутствием реакции на бронхолитик;

- необходимость регистрации пиковой скорости выдоха через 30 мин после приема бронхолитика объясняется тем, что это время соответствует началу действия всех бронxолитических препаратов.

Способ осуществляется следующим образом.

Во время лечения бронхиальной астмы больному проводится регулярная пик-флуометрия, которая осуществляется утром и вечером. При этом, если есть показания для одновременного назначения противовоспалительного препарата (согласно Международному Консенсусу по бронхиальной астме), измерение пиковой скорости выдоха проводится до и через 30 мин после приема бронхолитика. Регистрируются "парные" кривые: нижняя кривая - путем последовательного соединения показаний пиковой скорости выдоха до приема бронхолитика, верхняя - аналогичными действиями по отношению к последовательным показателям пик-флоуметрии после принятого бронхолитика. Стойкое "сближение" обеих кривых во времени с разницей показаний не более 5% по отношению к исходным значениям пиковой скорости выдоха в течение не менее 1 месяца служит показанием для отмены бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию. Отсутствие "сближения" "парных" кривых требует продолжения приема бронхолитиков.

Таким образом, предлагаемый способ прост и общедоступен. Он не противоречит Международному Консенсусу по бронхиальной астме и может использоваться при ступенчатом подходе к терапии этого заболевания.

Пример. Больной Г.А., 9 лет. Диагноз: бронхиальная астма, атопическая, средней степени тяжести, период обострения.

У пациента в это время отмечено падение пик-флоуметрической кривой (см. чертеж) на фоне респираторной вирусной инфекции. В этом период пациент получал интал в ингаляциях по 1 дозе 4 раза в сутки. Ухудшение состояния (приступообразный кашель, "свистящее" дыхание в ночное время), объективные признаки ухудшения бронхиальной проходимости по данным пик-флоуметрии явились показанием для перевода больного на более высокую ступень в лечении с дополнительным назначением беротека по 1 дозе 3 раза в сутки. Это привело к быстрой клинической стабилизации состояния. С началом терапии беротеком пик-флоуметрия проводилась предлагаемым способом (до и через 30 мин после ингаляции беротека). При этом разрыв "парных" кривых в начале лечения составил 30-15% по отношению к исходным показателям пиковой скорости выдоха. Через 8 дней отмечалось "стабильное слияние" кривых. Через 1 месяц после "слияния" "парных" кривых пациент переведен на монотерапию инталом. На этом фоне отмечалось сохранение показателя пиковой скорости выдоха в пределах должных величин при отсутствии клинических симптомов болезни.

Источники информации

1. Бронхиальная астма. Глобальная инициатива. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения в приложении к журналу "Пульмонология", 1996, 165 с.