способ хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза

Формула изобретения

Способ хирургического лечения местнораспространенных опухолей органов малого таза, путем эвисцерапии органов малого таза, отличающийся тем, что, с целью восстановления пассажа мочи и кишечного содержимого мобилизуют подвздошную кишку на расстоянии 30 - 35 см от илеоцекального угла и правую половину ободочной кишки с сохранением питающих сосудов, пересекают и ротируют мобилизованный сегмент относительно подвздошноободочной артерии на 180 град. против часовой стрелки с возможностью низведения трансплантата в малый таз, затем восстанавливают проходимость кишечника илеотрансверзоанастомозом, а деривацию мочи восстанавливают наложением уретероилеоанастомозов на изолированный сегмент, после чего культю прямой кишки анастомозируют с дистальным отделом трансплантата, а свободный конец сигмовидной кишки анастормозируют со слепой кишкой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии - оперативному лечению местнораспространенных опухолей органов малого таза (колоректальных раков, рака мочевого пузыря с вовлечением простаты или матки с придатками).

Известен способ хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза: эвисцерация таза, которая впервые выполнена в 1943 году Appleby. В нашей стране впервые осуществлена в 1975 году И.П.Дедковым (Рак прямой кишки. В.Д.Федоров. Монография, Москва, 1987. - С. 216). На современном этапе операция считается онкологически обоснованной, с невысокой послеоперационной летальностью (9,8%) и пятилетней выживаемостью (34-36%), что служит поводом для поиска путей улучшения качества жизни этих больных. Наиболее простой и часто применяемый способ отведения мочи и кишечного содержимого - это формирование наружных уретерокутанеостом и толстокишечного свища. Естественные недостатки: неуправляемость ситуации, гигиенические, эстетические, психологические проблемы, трудная социальная и бытовая реабилитация, высокая степень инвалидизации, болезни наружных свищей: стриктурирование, инфицирование, пролабирование, грыжевые выпячивания, восходящий пиелонефрит, необходимость смены дренажей.

Задача изобретения - обеспечение приемлемого уровня качества жизни для пациентов, перенесших органоуносящие операции, решение вопросов их бытовой и социальной реабилитации, снижение степени инвалидизации при опухолях органов малого таза путем достижения следующих целей:

- восстановить пассаж содержимого по кишечнику,

- восстановить пассаж мочи путем внутрикишечного ее отведения,

- предотвратить возникновение рефлюкс-калового пиелонефрита.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза путем эвисцерации органов, мобилизуют подвздошную кишку на расстоянии 30-35 см от илеоцекального угла и правую половину ободочной кишки с сохранением питающих сосудов, пересекают и ротируют мобилизованный сегмент относительно подвздошноободочной артерии на 180 градусов против часовой стрелки с возможностью низведения трансплантата в малый таз, затем восстанавливают проходимость кишечника илеотрансверзоанастомозом, а деривацию мочи восстанавливают наложением уретероилеоанастомозов на изолированный сегмент, после чего культю прямой кишки анастомозируют с дистальным отделом трансплантата, а свободный конец сигмовидной кишки анастомозируют со слепой кишкой.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен начальный этап операции и удаляемые органы, на фиг. 2 - этап после мобилизации необходимого для пластики сегмента и ротация его вокруг питающих сосудов, на фиг. 3 - конечный этап операции после наложения всех анастомозов.

Способ осуществляется следующим образом. При местнораспространенных опухолях малого таза с поражением сигмовидной, прямой кишок, мочевого пузыря, внутренних половых органов первым этапом производится удаление комплекса органов, пораженных новообразованием. Операция включает в себя резекцию толстой кишки, экстирпацию мочевого пузыря, удаление клетчатки и лимфоузлов малого таза от уровня бифуркации подвздошных сосудов, удаление внутренних половых органов (простатвезикулэктомия у мужчин или экстирпация матки с придатками у женщин). Восстановительный этап начинают с мобилизации илеоцекального угла, восходящей ободочной и поперечно-ободочной кишок. Большое внимание уделяется сохранению питающих трансплантат сосудов брыжейки. Латеральнее правой половины толстой кишки рассекается задний листок брюшины. Мобилизуется зона пересечения поперечно-ободочной кишки и подвздошной кишки в 30-35 см от илеоцекального угла (длины этого сегмента хватает для наиболее оптимального наложения мочеточниковокишечных анастомозов). Поперечно-ободочная кишка пересекается в области печеночного угла ближе к середине. Подвздошная кишка пересекается по аппарату УО-40 на дистальный отдел и мягкому кишечному жому на проксимальный отдел. Проходимость кишечника восстанавливается антирефлюксным илеотрансверзоанастомозом "конец в конец", выполненным модифицированным самовворачивающимся, самоперитонизирующимся швом Блохина атравматичной рассасывающейся нитью.

Выполняется типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в купол слепой кишки. Производится поворот мобилизованного изолированного илеоцекального угла, восходящей ободочной кишки и печеночного угла вокруг питающих сосудов (a. Ileocolica) в малый таз, где накладывается антирефлюксный трансверзоректоанастомоз "конец в конец" модифицированным самовворачивающимся, самоперитонизирующимся швом Блохина атравматичной рассасывающейся нитью. При низком пересечении прямой кишки и невозможности наложить внутрибрюшной анастомоз возможно низведение поперечно-ободочной кишки через анальный канал.

Этап восстановления пассажа мочи заключается в наложении уретероилеоанастомозов "конец в бок" на соответствующей мочеточнику стороне. Анастомоз и приводящий отдел мочеточника прикрываются серозномышечными швами стенки подвздошной кишки и фиксируются к задней брюшине. Подобный анастомоз предотвращает довольно частое осложнение отдаленного послеоперационного периода в виде его стеноза. Подвздошная кишка фиксируется поперечно к задней брюшине, что, по-нашему мнению, сводит к минимуму возникновение таких осложнений, как кишечная непроходимость из-за поперечного расположения сегмента кишки в брюшной полости. Имеющаяся культя сигмовидной кишки (после удаления опухоли малого таза) пересаживается в купол слепой кишки наложением сигмоцекоанастомоза "конец в бок" двухрядным швом.

При типичной экстирпации мочевого пузыря (без резекции толстой кишки), деривация мочи также может осуществляться по предлагаемой нами методике, но со следующими особенностями:

- пересечение толстой кишки в изолированном сегменте подвздошной и ободочной кишок можно производить на более низком уровне (в верхней трети восходящей ободочной кишки, а не в печеночном углу поперечно-ободочной). Тогда проходимость кишечника восстанавливается илеоасцендоанастомозом "конец в конец",

- поворот выключенного сегмента осуществляется также вокруг сосудистой ножки, после наложения уретероилеоанастомозов производится асцендосигмоанастомоз по типу "конец в бок" двухрядным швом; необходимость в наложении сигмоцекоанастомоза отпадает, так как толстая кишка при удалении опухолевого конгломерата не пересекается (кишка не поражена опухолью).

При типичной экстирпации или низкой резекции прямой кишки метод имеет следующие особенности:

- пересечение толстой кишки в изолированном илеоцекальном сегменте производится в средней трети поперечно-ободочной кишки, а не в печеночном углу),

- сегмент подвздошной кишки не нужен, так как нет необходимости в деривации мочи в кишку, поэтому подвздошная кишка пересекается как можно ближе к слепой и культя погружается в последнюю,

- при экстирпации прямой кишки поперечно-ободочная кишка низводится в рану промежности и выполняется сфинктеропластика musculus gracilis либо другой вид сфинктеропластики; при брюшно-анальной резекции поперечно-ободочная кишка низводится в анус и непрерывность пассажа кишечного содержимого восстанавливается путем наложения илеотрансверзоанастомоза и последующего асцендо(трансверзо) ректоанастомоза; при передней резекции прямой кишки накладывается трансверзо(асцендо)ректоанастомоз и соответственно илеотрансверзоанастомоз,

- положительным моментом предлагаемого способа является наличие богатого кровоснабжения сформированного трансплантата, что при использовании данной методики позволит избежать некрозов и несостоятельностей низких ректоколо- и анальнотолстокишечных анастомозов в сравнении с методами низведения левых отделов ободочной, при которых некрозы низводимых сегментов и связанные с этим осложнения, особенно у пожилых пациентов, по причине недостаточного кровообращения достигают 30%, имеет значение и то, что радикальность вмешательства не будет ограничиваться соображениями жизнеспособности формируемого анастомоза по причине "натяжения сторон", достаточного внутристеночного их кровоснабжения,

- значимым моментом способа является возникшая возможность избежать наложения концевой колостомы и выполнение низведения (имеется в виду трансплантата из правых отделов ободочной кишки) у тучных пациентов с короткой брыжейкой, а также в ситуациях со "скомпроментированной" нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой,

- сообразуясь с анатомическими особенностями слепой кишки, способностью к значительному растяжению и увеличению объема, ожидается улучшенная функция накопления содержимого, т. е. моделирование ампулы прямой кишки при ее отсутствии после выполнения радикальных вмешательств,

- вероятно ожидать уменьшение гнойных осложнений по причине менее вирулентной микрофлоры заселяющей правые отделы толстой кишки,

- способ универсален и сочетаем со всеми известными методиками формирования анастомозов на анальном отрезке и нижнеампулярном участке прямой кишки: воз можно формирование промежностной колостомы и использование существующих методов сфинктеропластики; способ дает возможность избежать наложения колостом там, где реализация ее традиционно проблематична (конституциональные особенности, невозможность низведения левых отделов по различным причинам: травмы, операции, патологические изменения кишки.).

Преимущества предлагаемой методики:

- сохраняется изоперистальтический пассаж содержимого по кишечнику,

- сохраняется изоперистальтический пассаж мочи по кишечнику,

- производится профилактика стенозирования мочеточниково-кишечных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде с развитием гидронефроза, пиелонефрита и гибели почек,

- Баугиниевая заслонка служит надежным клапаном, предотвращающим рефлюкс содержимого кишечника в зону мочеточниково-кишечных анастомозов, а значит, предотвращает развитие рефлюкс-калового пиелонефрита (что наблюдается при всех видах отведения мочи в кишку на протяжении),

- расположение культи подвздошной кишки по задней стенке брюшины уменьшает вероятность возникновения кишечной непроходимости,

- практически полная социальная реабилитация больного: отсутствие мочевых и кишечных стом на передней брюшной стенке, опорожнение кишечника через 3-4 часа днем и 5-6 часов ночью, возможность восстановления трудоспособности, сохранение накопительной функции прямой кишки,

- все межкишечные анастомозы являются антирефлюксными, что предотвращает обратный ток кишечного содержимого и рефлюкс,

- принцип подобной кишечной пластики можно использовать после удаления местнораспространенных опухолей органов малого таза, цистпростатвезикулэктомии, передней резекции или экстирпации прямой кишки.