способ энтероцистопластики

Формула изобретения

Способ энтероцистопластики, включающий в себя цистэктомию, пересечение тонкой кишки, восстановление кишечной непрерывности, катетеризацию мочеточников, отличающийся тем, что при формировании искусственного мочевого пузыря используют Т-образную петлю, выполненную из части подвздошной кишки путем сшивания ее брыжеечного края узловыми серо-серозными швами, затем между сшитыми участками части подвздошной кишки формируют отверстия в бессосудистой зоне брыжейки, проводят в эти отверстия мочеточники вместе с помещенными в них катетерами, фиксируя каждый из них к кишке, после чего рассекают подвздошную кишку на протяжении всей Т-образной петли, мочеточники помещают в просвет и формируют тонкокишечный резервуар, затем на промежность низводят дистальный конец кишки, причем последний при низведении помещают в канале между сфинктером прямой кишки и отсепарированной слизистой анального канала.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к технике формирования мочевого пузыря из тонкой кишки при хирургическом лечении рака.

Современные требования к хирургическому лечению рака мочевого пузыря во многих случаях предполагают его полное удаление. При этом сразу или через некоторый период времени встает вопрос о восстановлении функции мочевого пузыря. Решение подобной задачи предусматривает восстановление резервуарной функции мочевого пузыря с одновременным восстановлением механизма отведения и держания мочи. На практике в большинстве случаев для восстановления емкости мочевого пузыря используются различные отделы кишки - тонкой и толстой. Для восстановления держания мочи используют естественные сфинктеры желудочно-кишечного тракта - Баугиниевую заслонку, прямокишечный сфинктер. Многие хирурги восстанавливают естественный путь мочеотделения путем формирования соустья между отрезком кишки и уретрой. Добиться удовлетворительных результатов кишечной пластики возможно далеко не всегда. До настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с предупреждением рефлюкса кишечного содержимого в мочеточники, надежностью мочеточниково-кишечного и уретрально-кишечного соустий, созданием надежного механизма удержания мочи. В ряде случаев при локализации опухоли в области устья уретры во время операции приходится резецировать часть уретры. В этих случаях восстановить естественный путь мочеотделения технически невозможно вообще.

Известен способ тонкокишечной пластики мочевого пузыря по Бриккеру (Шепилов В. И. Рак мочевого пузыря. - М.: Медицина, 1983. - 192 с. на стр. 115), при котором "производят нижнесрединную лапаротомию. Отыскивают подвздошную кишку и, отступя 30-40 см от места ее впадения в слепую кишку, выкраивают сегмент длиной 25-30 см с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Мобилизуют дистальные отделы мочеточников, причем левый проводят через мезосигмоидеум, вводят в них полиэтиленовые трубки и имплантируют в просвет сегмента одним из описанных выше способов. Место анастомозов тщательно перитонизируют брюшиной. Укладывают сегмент поперечно на уровне промонториума к задней брюшине и фиксируют несколькими швами с таким расчетом, чтобы между ними не могла ущемиться кишка. Конец сегмента через разрез в правой или левой подвздошной области выводят на 2-3 см выше поверхности кожи и фиксируют его к апоневрозу и коже. Кишечно-кожное соустье должно располагаться таким образом, чтобы удобно было носить фиксирующий пояс для мочеприемника. Дефект в брыжейке ушивают и восстанавливают целость тонкой кишки анастомозом бок в бок".

Недостатками известного способа являются небольшая емкость вновь сформированного пузыря, рефлюкс кишечного содержимого в верхние мочевыводящие пути и обусловленная этим инфекция (хронический пиелонефрит, сепсис) приводящая в развитию почечной недостаточности, осложнения со стороны стомы (стеноз кишечно-кожной стомы, околостомические грыжи). Однако главным недостатком данного способа является наличие стомы на передней брюшной стенке, приносящей больному тяжелые физические и моральные страдания.

Известен способ тонкокишечной пластики мочевого пузыря по Шиллингу А. с соавт. (Шиллинг А. , Фризен А., Гринвальд В.А. Новая методика оперативного лечения рака мочевого пузыря и ее ближайшие результаты //Вестник хирургии. - 1994. - N 1-2. - c. 82-90.), при котором для создания искусственного мочевого пузыря используют отрезок подвздошной кишки длиной 45-50 см. В зависимости от особенностей анатомического строения мезентериальных сосудов из мобилизированного сегмента подвздошной кишки формируют М- или W-образной формы мочевой пузырь. Кишечную пластику осуществляют по описанной Kock методике с применением непрерывного шва. Для имплантации мочеточников используют методику Camey и Le Duc в виде так называемого раздвоенного рукава. После формирования кишечного купола нового мочевого пузыря накладывают анастомоз между ним и воронкообразной простатической частью уретры. При этом два полуциркулярных непрерывных шва из 1 CT1 Dexon нити накладывают на уровне 6 часов и проводят в разные стороны, формируя узел на уровне 12 часов. Непрерывным швом ушивают купол нового мочевого пузыря. Просвет анастомоза дренируют силиконовым катетером N 22. Мочеточники дренируют двумя мочеточниковыми катетерами, которые выводят на переднюю брюшную стенку через стому мочевого пузыря. Еще один уретральный катетер N 20 проводят во вновь сформированный мочевой пузырь для постоянного его орошения и выведения секрета слизистой оболочки его. Через 12 дней удаляют мочеточниковые катетеры и через 21 день - пузырный катетер.

Недостатками известного способа являются техническая сложность выполнения операции, рефлюкс кишечного содержимого в верхние мочевыводящие пути и обусловленная этим инфекция (хронический пиелонефрит, сепсис). Однако главным недостатком данного способа является невозможность его использования для первичной пластики мочевого пузыря у больных с локализацией опухоли в области устья уретры, которая делает необходимым удаление ее части по онкологическим соображениям. В этой ситуации наложить анастомоз между кишкой и резецированной частью уретры крайне трудно. Использование данного метода невозможно также и для вторичной пластики мочевого пузыря после ранее выполненной цистэктомии ввиду развивающихся рубцово-склеротических процессов в культе уретры.

Известен способ тонкокишечной пластики мочевого пузыря по Чухриенко Д.П. (Чухриенко Д.П., Люлько А. В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М.: Медицина, 1972.- 376 с.), при котором "после удаления мочевого пузыря вскрывают брюшную полость и, отступя на 20-30 см от илеоцекального угла, резецируют петлю тонкой кишки длиной до 25 см. Проходимость кишечника восстанавливают анастомозом бок в бок или конец в конец. Петлю резецированной кишки выводят в малый таз. Край брюшины обшивают вокруг брыжейки петли. Брюшную полость закрывают наглухо. Концы изолированной петли ушивают. Оба мочеточника на расстоянии 6-7 см друг от друга пересаживают во вновь образованный резервуар. Затем по наружному краю между мочеточниками петлю рассекают и в разрез вводят дренажную трубку, которую выводят через уретру. Края образованного пузыря узловыми швами фиксируют к уретре и окружающим тканям".

Недостатками известного способа являются недостаточная емкость вновь сформированного пузыря, высокий риск развития мочеточнико-кишечного анастомоза, невозможность его использования для первичной пластики мочевого пузыря у больных с локализацией опухоли в области устья уретры, которая делает необходимым удаление ее части по онкологическим соображениям. Использование данного метода невозможно также и для вторичной пластики мочевого пузыря после ранее выполненной цистэктомии ввиду развивающихся рубцово-склеротических процессов в культе уретры.

Известен способ тонкокишечной пластики мочевого пузыря по Camey-Le Due (Манагадзе Л. Г., Чигогидзе Т.Г., Родионов И.А., Гоцадзе Д.Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики //Урология и нефрология. - 1994. - N 3. - c. 45-49.), выбранный в качестве прототипа, при котором изолируют 30-40 см тонкой кишки на расстоянии 15 см от слепой кишки, стараясь выделить сегмент так, чтобы его середина свободно без натяжения достигала уретры. Левый мочеточник антирефлюксно анастомозируют с левым "рогом" кишечного сегмента. Следующим этапом осуществляют кишечно-уретральный анастомоз, и затем правый мочеточник трансплантируют по антирефлюксной методике в верхушку правого "рога" кишечного сегмента.

Недостатками известного способа являются часто развивающееся ночное недержание мочи, причины которого находят "в значительных перистальтических сокращениях тубулярного кишечного трансплантата и в ослаблении мышц тазового дна" (Манагадзе Л. Г. , Чигогидзе Т.Г., Родионов И.А., Гоцадзе Д.Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики //Урология и нефрология. - 1994. - N 3. - c. 45-49.), а также, как и в приведенных выше аналогах, невозможность его использования для первичной пластики мочевого пузыря у больных с локализацией опухоли в области устья уретры и невозможности использования для вторичной пластики мочевого пузыря после ранее выполненной цистэктомии ввиду развивающихся рубцово-склеротических процессов в культе уретры.

В основу изобретения поставлена задача надежного восстановления резервуарной функции сформированного мочевого пузыря и механизма держания мочи при удалении мочевого пузыря, например по поводу рака, и с локализацией преимущественно в области устья уретры.

Поставленная задача решается тем, что при формировании искусственного мочевого пузыря используют Т-образную петлю, выполненную из подвздошного отдела тонкой кишки путем сшивания ее брыжеечного края узловыми серо-серозными швами, затем между сшитыми участками подвздошного отдела тонкой кишки формируют отверстия в бессосудистой зоне брыжейки, проводят в эти отверстия мочеточники вместе с помещенными в них катетерами, фиксируя каждый из них, после чего рассекают тонкую кишку на протяжении всей Т-образной петли, мочеточники помещают в просвет кишки и формируют тонкокишечный резервуар с помещенными в нем мочеточниками, затем на промежность низводят дистальный конец тонкой кишки, причем последнюю при низведении помещают в канале между сфинктерами прямой кишки и отсепарованной слизистой анального канала.

Новым в заявленном решении является то, что при формировании искусственного мочевого пузыря используется Т-образная петля кишки, мочеточники проводят между сшитыми стенками тонкой кишки, на промежность низводится тонкая кишка, причем последняя при низведении помещается в канале между сфинктером и отсепарованной слизистой анального канала. Использование Т-образной петли позволяет получить достаточную емкость мочевого пузыря при минимальном количестве наложенных швов. Проведение мочеточников между сшитыми участками тонкой кишки позволяет получить достаточно большую площадь сростаемых поверхностей и избежать необходимости использовать сложные технические приемы для формирования мочеточниково-кишечного анастомоза. Низведение тонкой кишки на промежность в тоннеле между отсепарованной слизистой анального канала и сфинктером позволяет, с одной стороны, сохранить удерживающую функцию, а с другой - отграничить кишечное содержимое прямой кишки от мочи.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления мочевого пузыря и катетеризации мочеточников производят пересечение тонкой кишки с брыжейкой при помощи аппарата УО-40, сохраняя питающие тонкокишечные сосуды, в 30 см и 80 см от Баугиниевой заслонки. Кишечную непрерывность восстанавливают тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. Восстанавливают целостность брыжейки тонкой кишки. Участок тонкой кишки на брыжеечной ножке ротируют таким образом, что проксимальный конец опускается в малый таз. При этом, если длины брыжейки недостаточно для свободного помещения трансплантата в малом тазу, производят рассечение бессосудистых участков брыжейки. Дистальный конец кишки, ушитый аппаратным швом, погружают в кисетный шов. Формируют Т-образную петлю подвздошным отделом тонкой кишки путем сшивания ее брыжеечного края узловыми серо-серозными капроновыми швами. У основания Т-образной петли, между сшитыми участками тонкой кишки зажимом делают отверстия в бессосудистой зоне брыжейки. Проводят через эти отверстия мочеточники вместе с уретральными катетерами и фиксируют каждый из них 3-мя узловыми швами, наложенными между серозной оболочкой кишки и адвентициальной оболочкой мочеточника. Рассекают тонкую кишку на протяжении всей Т-образной петли. Мочеточники вместе с катетерами помещают в просвет кишки. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу межкишечного анастомоза и на переднюю, используя шов Коннеля. Накладывают узловые капроновые серо-серозные швы, завершая, таким образом, формирование тонкокишечного резервуара с помещенными в нем мочеточниками. Формируют тоннель спереди от прямой кишки до мышц тазового дна и помещают в него проксимальный конец тонкой кишки. Со стороны промежности производят рассечение слизистой анального канала на границе с перианальной кожей по передней полуокружности на 1/3 ее длины. Отслаивают слизистую оболочку анального канала до уровня внутреннего сфинктера. Выше уровня внутреннего сфинктера мышечную и адвентициальную оболочки кишки пересекают, проникая таким образом в полость малого таза. Захватывают и низводят на промежность проксимальный конец тонкой кишки в канале между сфинктером прямой кишки и отсепарованной слизистой анального канала. Накладывают швы между низведенной тонкой кишкой и перианальной кожей по передней ее полуокружности и отсепарованной слизистой анального канала по задней ее полуокружности. Со стороны брюшной полости производят ее дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг. 1-8 показано:

Фиг. 1.

1 - Баугиниевая заслонка;

2 - тонкая кишка;

3 - направления рассечения тонкой кишки и ее брыжейки;

4 - брыжейка тонкой кишки;

5 - сосуды брыжейки тонкой кишки;

6 - направление поворота участка тонкой кишки.

Фиг. 2.

7 - аппаратный шов;

8 - брыжеечный край тонкой кишки;

9 - серо-серозные швы;

10 - кисетный шов.

Фиг. 3.

11 - отверстия между сшитыми участками тонкой кишки.

Фиг 4.

12 - мочеточники;

13 - уретральные катетеры;

14 - швы, фиксирующие мочеточники к кишке.

Фиг. 5.

15 - направление рассечения стенки тонкой кишки.

Фиг. 6.

12 - мочеточники;

13 - уретральные катетеры;

16 - направление перемещения мочеточников в просвет тонкой кишки;

17 - просвет тонкой кишки.

Фиг. 7.

18 - непрерывный кетгутовый шов.

Фиг. 8.

12 - мочеточники;

19 - серо-серозные швы;

20 - сформированный тонкокишечный резервуар.

Способ осуществляют следующим образом. Производят верхне-срединную лапаротомию. После выполнения цистэктомии по обычной методике производят катетеризацию мочеточников. Затем производят пересечение (фиг. 1, п. 3) тонкой кишки (фиг. 1, п. 2) с брыжейкой (фиг. 1, п. 4) при помощи аппарата УО-40, сохраняя питающие тонкокишечные сосуды (фиг. 1, п. 5), в 30 см и 40 см от Баугиниевой заслонки (фиг. 1, п. 1). Кишечную непрерывность восстанавливают тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. Восстанавливают целостность брыжейки тонкой кишки. Участок тонкой кишки на брыжеечной ножке ротируют (фиг. 1, п. 6) таким образом, что проксимальный конец опускается в малый таз. При этом, если длины брыжейки недостаточно для свободного помещения трансплантата в малом тазу, производят рассечение бессосудистых участков брыжейки. Дистальный конец кишки, ушитый аппаратным швом (фиг. 2, п. 7), погружают в кисетный шов (фиг. 2, п. 10). Формируют Т-образную петлю из части подвздошной кишки путем сшивания ее брыжеечного края (фиг. 2, п. 8) узловыми серо-серозными капроновыми швами (фиг. 2, п. 9). У основания Т-образной петли, между сшитыми участками тонкой кишки зажимом делают отверстия (фиг. 3., п. 11) в бессосудистой зоне брыжейки. Проводят через эти отверстия мочеточники (фиг. 4, п. 12) вместе с уретральными катетерами (фиг. 4, п. 13) и фиксируют каждый из них 3-4 узловыми швами (фиг. 4, п. 14), наложенными между серозной оболочкой кишки и адвентициальной оболочкой мочеточника. Рассекают (фиг. 5, п. 15) тонкую кишку на протяжении всей Т-образной петли. Мочеточники (фиг. 6, п. 12) вместе с катетерами (фиг. 6, п. 13) помещают (фиг. 6, п. 16) в просвет кишки (фиг. 6, п. 17). Накладывают непрерывный кетгутовый шов (фиг. 7, п. 18) на заднюю губу межкишечного анастомоза и на переднюю, используя шов Коннеля. Накладывают непрерывные или узловые капроновые серо-серозные швы (фиг. 8, п. 19), завершая, таким образом, формирование тонкокишечного резервуара (фиг. 8, п. 20) с помещенными в нем мочеточниками (фиг. 8, п. 12). Формируют тоннель спереди от прямой кишки до мышц тазового дна и помещают в него дистальный конец тонкой кишки. Со стороны промежности производят рассечение слизистой анального канала на границе с перианальной кожей по передней полуокружности на 1/3 ее длины. Отслаивают слизистую оболочку анального канала до уровня выше внутреннего сфинктера. Выше уровня внутреннего сфинктера мышечную и адвентициальную оболочки кишки пересекают, проникая, таким образом, в полость малого таза. Захватывают и низводят на промежность дистальный конец тонкой кишки в канале между сфинктером прямой кишки и отсепарованной слизистой анального канала. Накладывают швы между низведенной тонкой кишкой и перианальной кожей по передней ее полуокружности и отсепарованной слизистой анального канала по задней ее полуокружности. Со стороны брюшной полости производят ее дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная С. , 65 лет, история болезни N 7584, поступила в урологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра 15.03.99 с диагнозом рак мочевого пузыря T₃N₀M₀. После дообследования и предоперационной подготовки решено выполнить цистэктомию с первичной пластикой тонкой кишкой по разработанной методике, что и было осуществлено. Произвели верхне-срединную лапаротомию. После интраоперационной оценки распространенности опухолевого процесса решено выполнить намеченную операцию. Произведена цистэктомия по обычной методике. Произвели катетеризацию мочеточников. Тонкую кишку прошили сшивающим аппаратом УО-40 и пересекли дважды на расстоянии 40 и 80 см от Баугиниевой заслонки. Пересекли брыжейку тонкой кишки с сохранением питающих сосудов. Кишечную непрерывность восстановили тонко-тонкокишечным анастомозом конец в конец. Восстановили целостность брыжейки тонкой кишки. Участок тонкой кишки на брыжеечной ножке ротировали таким образом, что проксимальный конец опустился в малый таз. Дистальный конец кишки, ушитый аппаратным швом, погрузили в кисетный шов. Сформировали Т-образную петлю из части подвздошной кишки путем сшивания ее брыжеечного края узловыми серо-серозными капроновыми швами. У основания Т-образной петли, между сшитыми участками кишки зажимом сделали отверстия в бессосудистой зоне брыжейки. Провели через эти отверстия мочеточники вместе с уретральными катетерами и зафиксировали каждый из них 3-4 узловыми швами, наложенными между серозной оболочкой кишки и адвентициальной оболочкой мочеточника. Рассекли кишку на протяжении всей Т-образной петли. Мочеточники вместе с катетерами поместили в просвет кишки. Наложили непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу межкишечного анастомоза и на переднюю, используя шов Коннеля. Наложили узловые капроновые серо-серозные швы, завершая, таким образом, формирование тонкокишечного резервуара с помещенными в нем мочеточниками. Сформировали тоннель спереди от прямой кишки до мышц тазового дна и поместили в него дистальный конец тонкой кишки. Со стороны промежности рассекли слизистую анального канала на границе с перианальной кожей по передней полуокружности на 1/3 ее длины. Отслоили слизистую оболочку анального канала до уровня выше внутреннего сфинктера. Выше уровня внутреннего сфинктера мышечную и адвентициальную оболочки кишки пересекли, проникнув, таким образом, в полость малого таза. Захватили и низвели на промежность дистальный конец тонкой кишки в канале между сфинктером прямой кишки и отсепарованной слизистой анального канала. Наложили швы между низведенной тонкой кишкой и перианальной кожей по передней ее полуокружности и отсепарованной слизистой анального канала по задней ее полуокружности. Со стороны брюшной полости произвели ее дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

Всего прооперированно 5 больных. У всех больных послеоперационный период протекал гладко. Продолжительность жизни составила 38,5 месяцев. Все пациенты обследованы через 3, 6, 9, 12, 24 месяца после операции. Емкость вновь сформированного мочевого пузыря составляла в среднем 180-200 мл, все больные держали мочу. Признаков восходящей инфекции мочевыводящих путей отмечено не было.

Таким образом, преимуществом способа является надежное восстановление резервуарной функции мочевого пузыря и механизма держания мочи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шепилов В.И. Рак мочевого пузыря. -М.: Медицина, 1983. - 192 с.

2. Шиллинг А., Фризен А., Гринвальд В.А. Новая методика оперативного лечения рака мочевого пузыря и ее ближайшие результаты //Вестник хирургии. - 1994. - N 1-2. - с. 82-90.

3. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М.: Медицина, 1972. - 376 с.

4. Манагадзе Л. Г., Чигогидзе Т.Г., Родионов И.А., Гоцадзе Д.Т. Методы надпузырного отведения мочи и цистопластики //Урология и нефрология. - 1994. - N 3. - с. 45-49.