способ профилактики рецидивов септического эндокардита при репротезировании клапанов сердца

Формула изобретения

Способ профилактики рецидивов септического эндокардита при репротезировании клапанов сердца, включающий хирургическое удаление очагов инфекции, санацию полости сердца антисептиками и обработку ультразвуком, отличающийся тем, что полости сердца заполняют 5%-ным раствором повиаргола, добавляют 3 - 5 мл 1%-ного раствора перекиси водорода и проводят ультрафонофорез в течение 1 - 2 мин, затем жидкость удаляют, повторно полости сердца заполняют повиарголом с 200 - 300 мг гидрокортизонсукцината и проводят ультрафонофорез в течение 3 - 4 мин, после чего полости освобождают от жидкости и выполняют гемодинамическую коррекцию порока.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии при выполнении операций на открытом сердце у больных с высокой степенью активности септического эндокардита.

Известно, что одной из причин неудовлетворительного результата при хирургическом лечении больных с приобретенными пороками сердца являются вторичные дистрофические изменения жизненно важных органов в связи с прогрессирующим течением бактериального эндокардита и развитие септикопиемии.

Особенно сложным является лечение септического эндокардита у больных после ранее выполненных операций на "открытом" сердце с использованием синтетических материалов, в частности, искусственных клапанов сердца.

Известно, что при парапротезном эндокардите инфекция останавливает процесс инкапсуляции трансплантата. Хирургическое вмешательство ликвидирует очаг инфекции, нормализует центральную гемодинамику. Однако в случая септического эндокардита, вызванного грамотрицательной микрофлорой, хирургическая санация не дает должного эффекта.

Известен способ профилактики обострений септического эндокардита, при котором химическую санацию (диоксидин, хлоргексидин, йодонат, первомур) проводят в два этапа. Первый выполняют после механической санации, второй - после коррекции внутрисердечной гемодинамики.

Недостатки: поверхностно-активные вещества, к которым относятся вышеуказанные антисептики, оказываются активными только в 50% случаев по отношению к грамотрицательным культурам из раневого содержимого больных. Обширность инфекционного поражения эндокарда, миокарда, наличие параклапанных фистул, септических тромботических масс, миокардиальных абсцессов требуют радикальной санации. При репротезировании клапанов стремление к радикальной механической санации делает более вероятным распространение септического процесса за пределы эндокарда и миокарда.

Более эффективным является способ, по которому после химической обработки (диоксидин, хлордексин) операционное поле подвергают воздействию ультразвуком в режиме 0,1 Вт/см², частотой колебаний 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм (1).

Однако в условиях сложного анатомического строения сердца добиться равномерного озвучивания фактически невозможно, а воздействие ультразвуком в очагах инфекции не гарантирует бактерицидную эффективность.

Предлагаем способ профилактики рецидивов септического эндокардита у больных при повторных операциях на открытом сердце в условиях высокой степени активности воспалительного процесса.

Способ осуществляют следующим образом.

Вначале проводят подготовительный этап операции. Выключают сердце из кровообращения. Обеспечивают внутрисердечный доступ, уточняют характер, распространенность морфологической деструкции. Берут пробу на бактериологический анализ. Выполняют необходимый объем хирургического вмешательства (удаляют инфицированный искусственный клапан сердца, тромботические массы, нежизнеспособные ткани, разрушенные естественные клапаны и др.), т.е. выполняют механическую санацию. Затем заполняют полость сердца (желудочек, предсердие) 5% раствором повиаргола в количестве 50-150 мл, смешанный с 3-5 мл 1% раствора перекиси водорода и погружают в жидкость волновод генератора ультразвука (УРСК-7H-180). По лабильной схеме выполняют озвучивание в режиме 0,5-0,6 Вт/см² с частотой 500-800 кГц в течение 1,5-2 мин. Озвученную жидкость вместе с некротическими остатками, фибрином, тканевыми детритами удаляют утильным электроотсосом. Затем полость сердца повторно заполняют раствором повиаргола 5% - 50-150 мл с добавлением 200-300 мг гидрокортизонгемисукцината. Ультрафонофорез выполняют повторно в прежнем режиме в течение 3-4 мин. После чего жидкость удаляют с помощью насоса и выполняют внутрисердечную коррекцию пороков (протезирование клапанов или иной объем хирургического вмешательства).

Существенным отличиями заявленного способа лечения от известных являются:

- применение для санации тканей на открытом сердце 5% р-ра повиаргола, при одновременном "озвучивании", в 2 этапа с добавлением перекиси водорода в 1-ом и гидрокортизонсукцината - во 2-ом.

Повиаргол - это препарат, выпускаемый в виде порошка зеленовато-серого цвета и представляет собой коллоидную дисперсию металлического серебра 7-8% в виде высокодисперсных частиц сферической формы в гемодезе (поливинил-пирролидон в гиперосмотическом растворе солей) хорошо растворим в воде.

Клинический пример. Б-й Д., 39 лет, ист.бол. 2529/1996 г.

Д-з: вторичный септический протезный эндомикардит, акт. III степени. Состояние после протезирования аортального клапана в 1984 г. Парапротезная фистула. Септический тромбоз протеза H₂Б. Относительная митральная недостаточность. Гепатит.

Состояние при поступлении тяжелое. Сепсис 2-3 степени активности. Проводимая комплексная консервативная терапия с использованием всех методов детоксикации (плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови) на фоне антибиотиков 4-го поколения оказались неэффективны. Больному предложена операция в условиях искусственного кровообращения - удаление инфицированного клапана и репротезирование.

После выполнения подготовительного этапа операции и подключения искусственного кровообращения, сердце выключено из кровообращения. Поперечной аортотомией вскрыт просвет аорты над протезом. Путь оттока крови из левого желудочка блокирован фактически "оторванным" протезом, который удерживался только тромботическими септическими массами и оставшимися двумя швами. Протез удален. При осмотре корня аорты и выходного отдела левого желудочка выявлено полное септическое разрушение фиброзного кольца аортального клапана, три вскрывшихся абсцесса (в основании правой, левой и задней створок) в просвете аорты. Септический тромб распространен на переднюю створку митрального клапана площадью 4х3х5 см. Тромботические массы удалены, с использованием ложки Фолькмана санированы абсцессы, по возможности произведено иссечение инфицированных тканей. Левые отделы сердца (левый желудочек и левое предсердие) заполнили 5% раствором повиаргола в количестве 150 мл, добавляли 1% раствор перекиси водорода 3 мл и одновременно в режиме по лабильной схеме 0,5 Вт/см² с частотой 800 кГц в течение 2 минут (аппарат УРСК-7H-180) выполнили озвучивание левого сердца. Раствор из сердца после озвучивания удален утильным электроотсосом. Выполнен визуальный контроль инфицированных и разрушенных анатомических структур. Затем в полость сердца повторно залили 150 мл 5% раствора повиаргола с 300 мг гидрокортизонсукцината и выполнили ультрафонофаретическое озвучивание в лабильном режиме (0,5 Вт/см²), частотой 800 кГц) в течение 4 минут. Промывные антисептические среды удалены утильным электроотсосом.

В субкоронарную позицию вшит механический клапан (модель Св. Иуды), размер 27. Аорта ушита двухрядным швом. Воздух из сердца удален. Постепенно отключен АИК. Гемодинамика стабильна. Контроль гемостаза. Грудная клетка послойно ушита наглухо. Асептическая наклейка. Больной переведен в послеоперационную палату.

Течение послеоперационного периода протекало относительно благополучно: ритм правильный (синусовый), АД=125/70 мм рт. ст., гипертермии не наблюдалось. Диурез достаточный с небольшой стимуляцией.

Результаты бактериологических исследований внутрисердечных инфицированных очагов и тромботических масс, взятых до обработки, указывают на полиморфизм: обильный рост гемолитического стафилококка, чувствительного только к 5% раствору повиаргола и 50%-му бруломицину (аминогликозиды), в большом количестве грамотрицательная палочка с очень малой чувствительностью к линкомицину при высокой чувствительности к 5% повиарголу. С эпикарда высеян мицелий грибка (с левого предсердия и желудочка). Посевы проб крови на стерильность в послеоперационном периоде - роста бактериальной флоры не обнаружено.

Больной выписан из клиники на 28 сутки после операции без признаков активности воспалительного процесса и при стабильной гемодинамике.

Предлагаемый способ эффективен при тяжелых состояниях инфицированных больных.

Источники информации

1. Ю. Л. Шевченко. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. С-Петербург: Наука, 1995, с. 191.