способ удаления инкапсулированного осколка из оболочек глазного яблока

Формула изобретения

Способ удаления инкапсулированного осколка из оболочек глазного яблока, включающий его предварительное освобождение от капсулы с помощью разрушения с предварительной барьерной лазероагуляцией сетчатки вокруг ложа залегания осколка, отличающийся тем, что освобождение производят путем поочередного коагулирующего и механического воздействия на капсулу наконечником аргонэндолазера.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления внутриглазных инкапсулированных инородных тел, расположенных в оболочках глазного яблока.

Известно, что удаление инородных тел из заднего отдела глаза представляет большие трудности и часто приводит к отслойке сетчатки и гемофтальму. В связи с этим сделан вывод (Гундорова Р.А. и др. - Травмы глаза.// М., - Медицина, - 1986, - 310 с.), что лучше оставить его, чем производить удаление его из глаза, если позволяет положение инородного тела относительно сетчатки. Другой автор (Нероев В.В. - Рациональная тактика ведения и лечения больных с внутриглазными инородными телами заднего отдела глаза.// Дисс. канд. мед. наук, - М., - 1987, - 167 с.) также считает целесообразным оставлять инородные тела в глазу, если отсутствуют признаки металлоза и сам осколок покрыт плотной фибринозной капсулой.

Однако осколок, длительно находящийся внутри глаза, вызывает грозное осложнение - металлоз тканей глазного яблока: среди этого заболевания до 80% случаев встречается сидероз - процесс от воздействия продуктов окисления железа и в 20% случаев - халькоз при медьсодержащих инородных телах (Гундорова Р. А. - Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел.// Дисс. докт. мед. наук, - М., - 1968, - с. 103-134. ).

Известен способ обнажения осколка? включающий рассечение капсулы, используя при этом ножи Грефе, Сато, удаление его цанговым пинцетом или магнитом-зондом (Гундорова Р.А. и др. - Травмы глаза.// М., - Медицина, - 1986, - с. 112-145.).

Известен способ удаления инкапсулированных осколков, локализующихся в оболочках заднего отдела глаза, при котором "оголяют" инородное тело с помощью витреофага, после чего его захватывают цанговым пинцетом и удаляют. Однако во время выполнения указанных манипуляций возникают осложнения в виде тракционных отслоек сетчатки и кровоизлияний (Lagua Н. - Extraction of an encapsulated of foreign bodies by means of pars plana vitrectomy.// Klin. Mbl. Augenheilk, -1979, - Bd. 174, - H. 4, - S. - 542-547).

Для удаления инкапсулированного осколка из заднего полюса глаза используют пинцет для обнажения осколка, а для профилактики отслойки сетчатки применяют циркляж с транссклеральной криопексией (Slusher М.М. et а1. - Management of intraretinal foreign body. // Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. and Otolaryng. , - 1982, - V. 89, - N. 4, - P. 369-373). (Joondeph B.C. et al. - Management of subretinal foreign bodies with a cannulated extrusion needle. // Amer. J. Ophthalmol., - 1990, - V. 110, - N 3, - P. 250 - 253.) разработали свою тактику удаления внутриглазного инородного тела с локализацией осколка за сетчаткой глаза. После выполнения витреотомии: за сетчатку к инородному телу подводят эластичный наконечник, надетый на канюлю. Инородное тело сдвигают канюлей к разрыву в сетчатке и фиксируют пинцетом, которым потом удаляют инородное тело. После этого вокруг разрыва сетчатки проводят эндолазеркоагуляцию.

Известен способ трансвитреального удаления инородных тел, локализующихся в заднем отделе глаза, включающий ИАГ-лазерное воздействие на капсулу инородного тела в виде радиального рассечения самой капсулы для обнажения осколка и профилактической барьерной аргонлазеркоагуляции для предупреждения тракционной отслойки сетчатки в ходе оперативного удаления инородного тела (А.С. S.U. N 1451912, 1988.). Этот способ взят за ближайший аналог.

Известные способы хорошо себя зарекомендовали при удалении инородных тел из-за сетчатки. Однако почти все они являются травматичными по отношению к сетчатке и могут вызывать осложнения в виде кровотечений или отслойки сетчатой оболочки. В ряде случаев нарушить целостность плотной капсулы с неоваскуляризированными сосудами над инородным телом не представляется технически возможным даже с помощью ударного ИАГ-лазерного воздействия.

Предлагаемый способ основан на том, что воздействие на капсулу инородного тела происходит с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко, строго дозировано и без тракционного воздействия на сетчатку, фактически без риска повреждения неоваскулярных сосудов с аргонлазеркоагуляцией капсулы в момент ее деструкции и увеличением зоны обнажения осколка самим наконечником эндолазера, тем самым уменьшается риск возникновения отслойки сетчатки и кровотечений в момент операции и в постоперационный период. Это также позволяет сократить время операции.

Техническим результатом способа является уменьшение риска отслойки сетчатки и кровотечения в момент операции и сокращения времени операции.

Технический результат достигается за счет предварительной фиксации сетчатки вокруг инородного тела с помощью аргонэндолазеркоагуляции по границе ложа инородного тела и обнажением его наконечником эндолазера после разрушения капсулы инородного тела эндолазеркоагуляцией.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического исследования с подтверждением наличия инородного тела под сетчаткой с помощью рентгенлокализации, ультразвукового сканирования и офтальмоскопии больного готовят к операции для удаления инородного тела.

На фоне максимального мидриаза и под местной анестезией в операционной вскрывают ткани склеры в зоне плоской части цилиарного тела и вводят наконечник эндолазерного аргонкоагулятора в стекловидное тело. Под контролем фундуслинзы наконечник подводят к инкапсулированному осколку и производят эндолазерную аргонкоагуляцию вокруг ложа инородного тела в шахматном порядке в 2-3 ряда и поверхности капсульной сумки и неоваскулярных сосудов. В процессе коагуляции нарушают целостность капсулы. Образовавшиеся разрывы разводят наконечником эндолазера с полным обнажением осколка от капсулы. Потом меняют наконечник эндолазера на хирургический инструмент, которым удаляют обнаженное инородное тело. В зависимости от природы инородное тело удаляют либо пинцетом, либо магнитом. После удаления инородного тела рану ушивают и под коньюнктиву вводят антибиотики. Повязка.

Пример. Больной Гр-в 36 лет поступил в стационарное офтальмологическое отделение с диагнозом: ОД - проникающий корнеосклеральный рубец, посттравматическая афакия, вколоченное внутриглазное инородное тело заднего полюса глазного яблока, покрытое плотной капсулой с неоваскулярными сосудами на поверхности капсулы. Острота зрения ОД/ОС: 0,02/0,6; ВГД ОД/ОС: 22/22 мм рт. ст. По данным ЭФИ - угнетение активности сетчатки ОД в 1,5 раза; по данным рентгенологических исследований - инородное тело в заднем отделе глаза (по условной схеме частично в оболочках глаза), по данным УЗ-сканирования - инородное тело находится в заднем отделе глаза в оболочках и вколочено.

Из анамнеза - пять лет назад получил проникающее ранение глазного яблока с внедрением металлического магнитного осколка во время обработки детали кувалдой. В день повреждения по месту жительства произведена первично-хирургическая обработка ранения роговицы с экстракцией травматической катаракты и отрицательной попыткой удаления инородного тела. После консервативного лечения острота зрения правого глаза с афакичной коррекцией достигала 0,3-0,4; ВГД ОД в пределах 22-24 мм рт.ст.

В связи с ухудшением остроты зрения и изменением цвета радужной оболочки больной обратился в офтальмологическое учреждение. Диагностируют наличие инкапсулированного осколка с явлениями металлоза тканей глазного яблока. Больному предлагают удаление внутриглазного инородного тела. Однако при осмотре отмечают наличие плотной капсулы над осколком с выраженными сосудами на поверхности капсулы. Учитывая вероятность кровотечения при рассечении капсулы и тракционное движения сетчатки из-за плотной капсулы, предлагают использовать ИАГ-лазерное рассечение капсулы над инородным телом с предварительной барьерной аргонкоагуляцией сетчатки ложа инородного тела.

На фоне максимального мидриаза ОД производят аргонлазерную барьерную коагуляцию в 4 мм от инородного тела в шахматном порядке в три ряда вокруг инородного тела в количестве 131 коагулята. Через 5 дней после аргонового воздействия производят ИАГ-лазерное рассечение сетчатки над инородным телом. Инородное тело не обнажено. Обошлось почти без кровотечения из неоваскулярных сосудов капсулы. В тот же день в операционной под местной анестезией производят вскрытие склеры в зоне плоской части цилиарного тела верхнего квадранта и в разрез вводят наконечник эндолазерного коагулятора для усиления барьерной коагуляции сетчатки вокруг инородного тела (ввиду отсутствия эффекта ИАГ-лазерного рассечения инородное тело решено не удалять). Под контролем фундус-линзы начата эндолазерная коагуляция неоваскулярных сосудов капсулы. В результате воздействия отмечено нарушение целостности капсульной сумки. Наконечником механически увеличивают разрывы между участками эндолазерной аргонкоагуляции. В результате инородное тело обнажают полностью и без осложнений удаляют. Выпадения стекловидного тела в операционную рану не наблюдалось. Наложено 2 узловых шва на склеру и непрерывный шов 8-00 на коньюктиву. Под коньюктиву веден раствор антибиотика. Повязка.

Через 2 дня после операции состояние ОД удовлетворительное: незначительно раздражен, швы чистые, роговица спокойная, в стекловидном теле единичная взвесь. На глазном дне: ложе инородного тела чистое, окружено выраженными лазеркоагулятами. Явлений кровоизлияний и отслойки сетчатки нет. Острота зрения ОД - 0,08, ВГД ОД-24 мм рт.ст. По данным УЗИ - изменений нет.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Передний отрезок без изменений, кроме частичного восстановления цвета радужной оболочки. В стекловидном теле умеренная взвесь. Глазное дно - ДЗН бледно-розовый, сосуды спокойные, в области оперативного вмешательства участок сетчатки окружен пигментированными лазеркоагулятами. Сетчатка везде прилежит. Острота зрения ОД со сф. + 11,0 = 0,4: ВГД ОД - 22 мм рт.ст.

Показаниями способа являются операции, связанные с удалением инкапсулированного инородного тела и с риском возникновения отслойки сетчатки и кровотечения.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения данного способа можно избежать тракционного воздействия на сетчатку при рассечении капсулы над инородным телом и при удалении инородного тела, находящегося в оболочках глаза, кровотечений из сосудов.