способ лечения минно-взрывных ранений конечностей

Формула изобретения

Способ лечения минно-взрывных ранений нижний конечностей, включающий оперативное вмешательство на патологическом очаге и воздействие на нервную систему лекарственными средствами, отличающийся тем, что в реактивно-токсическом периоде в перидуральное пространство пояснично-грудного отдела позвоночника на уровне Th_XII - L_I вводят 40,0 - 45,0 мл 0,25% раствор новокаина, затем повторно через 2 - 3 недели в инфекционно-токсическом периоде, и при показаниях к оперативному вмешательству в периоде последствий.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения минно-взрывной травмы (МВТ).

МВТ является качественно иным видом боевой хирургической патологии, что обусловлено особенностями ее этиопатогенетических механизмов, одним из которых является парабиоз поврежденных тканей и афферентная патологическая импульсация, вызывающие развитие нейродистрофического процесса в организме пострадавших.

В реактивно-токсическом периоде, на фоне начавшегося острого нейродистрофического процесса и развившегося шока, воздушной и жировой эмболии, возникает эндогенная интоксикация организма за счет миоглобинемии и выброса в кровеносное русло токсических продуктов метаболизма тканей.

В инфекционно-токсическом периоде минно-взрывных ранений (МВР) развиваются гнойно-некротические и другие септические осложнения с выраженным интоксикационным синдромом на фоне полиорганной недостаточности и вторичной девитализации тканей, которые углубляют нейродистофический процесс и формируют очаг застойного возбуждения в сегментах спинного мозга.

Нарушение адаптационно-трофической функции центральных отделов симпатической нервной системы с формированием патологической доминанты в спинном мозге, наряду с другими причинами, обусловливает характер и тяжесть периода последствий МВР (хронический огнестрельный остеомиелит или гнойный остеоартрит, дефект тканей, трофические язвы, ложный сустав и т.д.).

В связи с особенностями этиопатогенеза МВР, длительности и фазности течения раневого процесса, обширности поля рецептивной болевой чувствительности, чрезмерной патологической афферентной импульсации в центральных отделах симпатической нервной системы формируется хроническая доминанта. Эфферентная импульсация из патологического доминантного очага сегментов спинного мозга приводит к нарушению трофических процессов, независимо от периода МВТ, характера и локализации поврежденных тканей.

В известных способах лечения минно-взрывных и огнестрельных ранений конечностей осуществляют противошоковую терапию, хирургическую обработку ран, адекватную иммобилизацию конечности, местную и общую противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, применяют иммунопрепараты, лекарственные средства для улучшения реологии крови и микроциркуляции, гипербарическую оксигенацию, витаминотерапию, общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию и т.д. (Труды VI съезда травматологов и ортопедов России. Раздел IV. Лечение огнестрельных ранений конечностей. - Нижний Новгород. - 1997. - С. 273 - 349). Однако при использовании известных способов и методов не осуществляют целенаправленное лечебное воздействие на нейродистрофический компонент патогенеза МВТ конечностей.

В качестве прототипа нами выбран способ лечения, предложенный проф. Грицановым А. И. и соавт. в соответствии с его научно-обоснованной концепцией патогенеза нейродистрофических изменений при минно-взрывной травме (Нейродистрофические расстройства при минно-взрывной травме и возможности их коррекции // Военно-медицинский журнал. - 1993. - N 1. - С. 31 - 39; Нечаев Э. А. , Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин А.И. Минно-взрывная травма как острый нейродистрофический процесс. / В кн.: Минно-взрывная травма. - Санкт-Петербург. - 1994. - 487 с.). Сущность способа заключается в хирургической обработке и воздействии на нервную систему лекарственными препаратами в комплексной терапии. В известном способе лечения МВТ нижних конечностей применением комбинированной перидуральной анестезии тетракаином с морфином, паранефральной и проводниковой блокады, фракционным введением диазепама во время операции, холиноактивизирующим и адреноблокирующим методами, обеспечивается нейровегетативная защита организма от операционного стресса, адекватная аналгезия и выключение психоэмоциональных реакций в раннем послеоперационном периоде, что в конечном итоге является средством профилактики нейродистрофических процессов и инфекционных осложнений.

Однако в известном способе лечения минно-взрывных ранений конечностей в механизме развития МВТ не указывается формирование патологической доминанты в центральных отделах симпатической нервной системы, которые располагаются в боковых рогах серого вещества спинного мозга. Поэтому для нормализации адаптационно-трофической функции не приводится возможность прямого или опосредованного воздействия на патологическую доминанту, которая играет принципиальную роль в возникновении нейродистрофического процесса. Использование перидурального пространства для анестезиологического пособия при МВТ нецелесособразно, т. к. тримекаин в сочетании с морфином или другими препаратами сами по себе являются сильными раздражителями и поэтому могут нарушать обменные процессы в нервных клетках спинного мозга. При массовом поступлении раненых без соответствующих специалистов применение известной схемы не только не представляется возможным, а является даже опасным, т.к. использование ганглиолитиков приводит к стойкому снижению артериального давления (что противопоказано при лечении больных с тяжелым травматическим и геморрагическим шоком, особенно при острых периодах МВТ). Кроме того, на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи, при массовом поступлении пострадавших, не всегда представляется возможным включить в комплексную терапию известную схему лечения из-за отсутствия целого набора нейрофармакологических препаратов для осуществления нейровегетативного блока. Вышесказанное не позволило даже самим авторам известного способа широко внедрить его в практику (см. стр. 231 Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин А.И. Минно-взрывная травма как острый нейродистрофический процесс. / В кн.: Минно-взрывная травма. - Санкт-Петербург. - 1994. - 487 с.).

Задачей предлагаемого изобретения является оптимизация течения раневого процесса, профилактика вторичной девитализации пораженных тканей, предупреждение инфекционных осложнений путем ликвидации парабиоза нервных волокон в очаге поражения и патологической доминанты в центрах симпатической нервной системы для нормализации адаптационно-трофической функции доступным для военно-полевой хирургии способом.

Эта задача решается за счет того, что в способе лечения минно-взрывных ранений конечности, включающем оперативное вмешательство на патологическом очаге и воздействие на нервную систему лекарственными средствами, в перидуральное пространство пояснично-грудного отдела позвоночника на уровне Th_XII - L_I вводят 40,0-45,0 мл 0,25% раствора новокаина в реактивно-токсическом, с интервалом 2 - 3 недели в инфекционно-токсическом периодах и при показаниях к оперативному вмешательству - в периоде последствий.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

В реактивно-токсическом периоде МВТ после противошоковых мероприятий и предоперационной подготовки катетеризируется перидуральное пространство на уровне Th_XII - L_I. Первичная хирургическая обработка ран осуществляется под наркозом. Во время оперативного вмешательства с целью непосредственного воздействия на центры симпатической нервной системы, располагающиеся в боковых рогах серого вещества сегментов спинного мозга, в перидуральное пространство вводится 40,0 - 45,0 мл 0,25% раствора новокаина через перидуральный катетер, который удаляется после операции. Через 2 - 3 недели, т.е. уже в инфекционно-токсическом периоде МВТ, повторно вводят в перидуральное пространство 40,0 - 45,0 мл 0,25% раствора новокаина на уровне Th_XII - L_I.

В периоде последствий новокаинизация перидурального пространства по вышеуказанной методике осуществляется при показаниях к оперативному лечению (огнестрельный остеомиелит или гнойный остеоартрит с дефектом тканей, несросшийся перелом или ложный сустав, трофическая язва и т.д.).

Теоретическое обоснование и клиническая апробация способа лечения осуществлены в Нижегородском НИИТО России и ЦВГ МО Азербайджанской Республики.

Клинический пример. Пострадавший И. N ист. б-ни 2347 поступил 08.05.92 г. через 36 ч с момента ранения (на расстоянии 30-50 см взорвалась мина). Диагноз при поступлении: реактивно-токсический период МВТ, множественные слепые и сквозные обширные осколочные ранения мягких тканей правой стопы, голени, коленного сустава, бедра; сквозное проникающее ранение и гемартроз коленного сустава; открытый оскольчатый внутрисуставной перелом мыщелков бедренной кости, открытый оскольчатый перелом большеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети; травматический шок II - III степени; анемия и начальные явления острой почечной недостаточности; контузия.

После противошоковой терапии, предоперационной подготовки, катетеризации перидурального пространства на уровне Th_XII - L_I и наложения артериального жгута на проксимальную часть бедра под эндотрахеальным наркозом произведена первичная хирургическая обработка раны с фасциотомией. Нежизнеспособные ткани иссечены, инородные тела удалены, раневая поверхность тщательно обработана антисептическими растворами, произведено дренирование раны коленного сустава перфорированными трубками через контрапертуры, гемостаз. Рана коленного сустава ушита редкими швами, остальные раны не ушиты. Через перидуральный катетер введено 40,0 мл 0,25% раствора новокаина. Отломки мыщелка бедренной кости и костей голени после репозиции фиксированы внеочаговым аппаратом с шарнирным устройством на уровне коленного сустава. Асептическая повязка. Катетер из перидурального пространства удален.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия в соответствии с требованиями военно-полевой хирургии. На 2 - 3 сут общее состояние пострадавшего стабилизировалось, признаки острой почечной недостаточности не отмечены. Течение раневого процесса протекало без осложнений. На 9-е сут швы с области коленного сустава сняты, а на раны бедра наложены ранние вторичные швы. В эти же сроки отмечено активное очищение ран голени и стопы от мозаичных участков некротических тканей и выполнение раневого дефекта грануляциями. Швы с раны бедра сняты через 2 недели. Коленный сустав отечен, баллотирования надколенника нет. При диагностической пункции эвакуировано 10,0 - 15,0 мл серозно-геморрагической жидкости. К концу 3 недели после первичной хирургической обработки ран грануляции на голени и стопе тусклые, с фибриновым налетом.

Для нормализации адаптационно-трофической функции симпатического отдела нервной системы и оптимизации раневого процесса через 3 недели (инфекционно-токсический период МВР) после первого оперативного вмешательства применили повторное однократное введение 40 мл 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство на уровне Th_XII-L_I. В течение 3 - 4 сут после этого раны на голени очистились от фибринозного налета, грануляции стали розовыми, сочными, что позволило 03.06.92 произвести свободную кожную пластику расщепленными аутотрасплантатами. Отмечено полное приживление кожных трансплантатов.

Проведен курс восстановительной терапии. Разработка движений в коленном суставе осуществлена аппаратом внешней фиксации, который был снят 05.07.92 после консолидации отломков. Через 59 сут стационарного лечения был выписан с предоставлением отпуска по болезни сроком на 60 сут. При выписке общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Объем движений в правом коленном суставе: разгибание 180^o, сгибание 100^o. Ран и признаков воспалительного процесса на правой нижней конечности нет.

Таким образом, на примере клинического наблюдения отмечается высокая эффективность разработанного способа лечения МВТ. В комплексной терапии двухкратное применение новокаина с интервалом 3 недели оптимизировало течение раневого процесса, и, практически, в инфекционно-токсическом периоде МВТ септических осложнений не наблюдалось. В этом клиническом примере осуществлено лишь двухкратное введение новокаина, т.к. в периоде последствий показаний к оперативному лечению не было в связи с хорошим анатомическим и функциональным исходом. При использовании разработанного способа в 14 наблюдениях в инфекционно-токсическом периоде МВТ были предупреждены гнойно-септические осложнения, получены хорошие и удовлетворительные исходы.

Реовазографическими и осциллографическими исследованиями (30 пациентов) нами было установлено, что до введения в перидуральное пространство слабых растворов новокаина, независимо от характера, локализации и активности гнойно-некротического процесса, наблюдается изменение характера центральной вегетативной иннервации сосудов нижних конечностей: симметричное повышение тонуса сосудов, изменения кровообращения по типу снижения пульсового кровенаполнения, асимметрии амплитуд пульсационных колебаний стенок сосудов, нарушение эластических свойств сосудистых стенок. Тепловизионной характеристикой наблюдаемых явлений было повышение интенсивности свечения в патологическом очаге.

Клинические наблюдения показали, что независимо от характера, локализации и активности гнойно-некротического процесса после введения 40,0 - 45,0 мл 0,25% раствора новокаина по разработанному способу отмечается: уменьшение местного отека, гиперемии, закономерное уменьшение количества гнойного отделяемого и нарастание серозного, очищение раны от некрозов, оживление процессов гранулирования. При использовании более высоких концентраций новокаина (0,5% - 1% - 2%) выявили лишь кратковременную анальгезию, а в ближайшие дни отметили лишь обострение гнойного процесса с последующим ухудшением течения некротического воспаления.

Анализ тепловизионного динамического исследования показал, что однократное введение 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство на уровне остистых отростков позвонков от Th_VIII до L_V вызывает повышение интенсивности свечения в области пункции. Зона свечения возникала в первые-третьи сутки и сохранялась в течение 3-32 суток (14,88 2,21). Поэтому повторное введение слабого раствора новокаина целесообразно осуществлять через 2-3 недели, т. к. после указанного срока действие новокаина прекращается. Средние значения перепада температуры зоны свечения по сравнению с окружающими тканями на протяжении всего периода обследования составили 0,850,06^oC. Этот тепловизионный феномен имеет в своей основе центральное происхождение, объясняется реакцией сегментов спинного мозга и наблюдается лишь при введении 0,25% раствора новокаина.

Анализ данных тепловизионного контроля области гнойно-некротического очага в динамике показал, что независимо от локализации, активности процесса при однократной инъекции 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство отмечается продолжительная по времени ответная тепловая реакция патологического очага: уменьшение температуры в зоне очага по сравнению с симметричной областью в течение 5-28 суток (19,851,71), и этот срок определил интервалы повторного введения новокаина, т.к. после указанного времени действие новокаина прекращается. Перепад температуры за весь период наблюдения составил 1,940,12^oC.

Сопоставительный анализ тепловизионной картины области введения новокаина и патологического очага показал наличие корреляционной связи между тепловыми процессами. Изменения в очаге гнойного воспаления обусловлены воздействием 0,25% раствора новокаина на сегменты спинного мозга, где располагаются центры вегетативной иннервации, что говорит о системном характере изучаемых явлений, ведущая роль в которых принадлежит центральной нервной системе.

При однократном введении именно 0,25% раствора новокаина в перидуральное пространство спинного мозга осциллографические исследования выявили достоверное симметричное повышение амплитуды осцилляций (P < 0,01) независимо от характера и активности течения раневого процесса в течение 2 - 3 недель, что свидетельствует о закономерном изменении характера симпатической иннервации сосудов конечностей. Сопоставление данных динамических тепловизионных и осциллографических исследований подтверждает, что 0,25% раствор новокаина воздействует на центральные механизмы регуляции в гнойно-некротическом очаге в течение 2 - 3 недель.

Анализ реовазографических исследований реакции сосудов на однократное воздействие именно 0,25% раствора новокаина на сегменты спинного мозга выявил уменьшение величины реографического коэффициента до 14,981,23 и увеличение реографического индекса до 0,720,1, что свидетельствовало о тенденции к снижению сосудистого тонуса и улучшению кровотока в сосудах пораженной конечности. После инъекций новокаина в перидуральное пространство на протяжении 2 - 3 недель коэффициент асимметрии кровенаполнения между поврежденной и здоровой конечностью значительно уменьшался и составил в среднем 0,840,06, что статистически достоверно (P < 0,002) отличается от данных, полученных до введения новокаина (1,540,19).

Сопоставление результатов клинических наблюдений и инструментальных методов оценки действия новокаина показало, что оптимальное количество, обеспечивающее положительный эффект, оказалось равным 40,0 - 45,0 мл именно в 0,25%-ой концентрации раствора. Введение новокаина в указанном количестве и концентрации в перидуральное пространство спинного мозга у 30 пациентов объективно показало ведущую роль центральных механизмов регуляции трофических процессов в патологическом очаге. Об этом свидетельствовало изменение характера симпатической иннервации сосудов. Была выявлена возможность воздействия таким раствором на механизмы оптимизации раневого процесса за счет улучшения трофики тканей. Согласно литературным данным новокаин избирательно поглощается нервной тканью. Слабые растворы его (0,25%) стабилизируют молекулярную структуру нервной ткани в состоянии покоя и препятствует развитию процессов возбуждения. Введение новокаина в перидуральное пространство способствует устранению очага застойного возбуждения (доминанты) в сегментах спинного мозга и выведению угнетенных нервных волокон из парабиотического состояния, что приводит к изменению эфферентной импульсации и оптимизации течения раневого процесса.

Таким образом, уровень введения новокаина в перидуральное пространство, оптимальная концентрация, количество, кратность его применения были установлены на основе проведенных клинико-инструментальных исследований. Это позволило включить в комплексное лечение МВР для воздействия на центральный отдел симпатической нервной системы введение 0,25% раствора новокаина в количестве 40,0 - 45,0 мл в перидуральное пространство на уровне Th_XII - L_I. Предлагаемый способ патогенетически обоснован, значительно повышает эффективность лечения, оптимизируя раневой процесс и предупреждая инфекционные осложнения, доступен и прост для применения в военно-полевой хирургии.