способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний

Формула изобретения

Способ лечения тяжелых гнойно-септических заболеваний путем проведения плазмафереза с введением 3 - 5-кратной суточной дозы антибиотика после достижения эффекта "раскрытия" микроциркуляторного русла с последующей эксфузией плазмы и ее замещением, отличающийся тем, что, начиная со второй процедуры, каждый раз введение антибиотика осуществляют непосредственно в начале плазмафереза, при котором удаляют плазму в объеме 800 - 1000 мл с возмещением объема циркулирующей плазмы аутоплазмой, полученной во время предыдущей процедуры после введения антибиотика и подвергнутой плазмосорбции в объеме 800 - 1000 мл; плазму, полученную при последней процедуре в объеме 800 - 1000 мл, после плазмосорбции реинфузируют больному дробно по 100 - 200 мл ежедневно.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении тяжелых гнойно- септических заболеваний.

Известно, что токсемия развивается в результате поступления в циркулирующую кровь бактериальных токсинов, которые помимо прямого гистотоксического эффекта, вызывают выделение целого комплекса биологически активных веществ, обуславливающих развитие инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.

Известен способ лечения эндотоксикоза при септикопиемической форме сепсиса, вызванного тяжелым течением хирургической инфекции у детей (см., П.И. Миронов, В.В. Викторов, Р.Р. Фарахутдинов, А.А. Гумеров. Особенности имунномодулирующего эффекта плазмафереза у детей с гнойно- септическими заболеваниями. Эфферентная терапия, 1995, том 1, N 2). Авторы используют комбинацию традиционного лечения сепсиса с методом дискретного плазмафереза. Плазмозамещение производится свежезамороженной плазмой и альбумином. Объем удаляемой плазмы зависит от массы тела больного и составляет от 30 до 50% от расчетного объема циркулирующей плазмы.

Недостатками способа является необходимость замещения удаленной плазмы большими объемами донорской, что включает в алгоритм лечения фактор случайности, повышая риск развития изосерологических осложнений и вирусных заболеваний. При этом, возможно снижение эффективности антибактериальной терапии и отсутствие ожидаемого клинического эффекта, связанное с уменьшением концентрации антибиотика в плазме после проведения плазмафереза.

Известен способ лечения процесса генерализованной гнойно-септической инфекции, когда при проведении дискретного плазмафереза в клеточную массу крови вводится разовая или суточная терапевтическая доза антибиотика с последующей ее реинфузией больному. Плазмозамещение при этой методике проводится глюкозо- солевыми растворами и донорской плазмой (см., например, С.В. Лохвицкий, А.Е. Гуляев, Н.В. Зубцов, Ю.Д. Климахин, Д.А. Швецов. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза. - Здравоохранение Казахстана, 1992.- N 8, С. 22- 24).

Недостатками способа являются: ограничение дозы антибиотика и недостаточная детоксикация, связанная с удалением малых объемов плазмы.

Наиболее близким к заявляемому техническому решению является "Способ лечения сепсиса и гнойно- септических осложнений", предложенный С.В. Мамаевым, А. В. Чижовым, Е. Б. Брусиной (Патент РФ N 2127130. Приоритет от 17.05.95, Мкл. А 61 В 17/00, БИ N 7 от 10.03.99). При этом, в ходе проведения непрерывного (аппаратного) плазмафереза, после достижения эффекта "раскрытия" микроциркуляторного русла, в состав плазмозамещающего раствора вводится 3 - 5-кратная суточная доза антибиотиков пенициллинового или цефалоспоринового ряда. Затем в ходе продолжающегося плазмафереза эксфузируется еще 1 - 1,5 л плазмы, с которой из организма выводится циркулирующая в плазме часть введенной дозы антибиотиков, а также продукты лизиса микроорганизмов и медиаторы развивающегося системного воспаления. Плазмозамещение при этом способе проводится синтетическими коллоидами, 5% раствором глюкозы, 60% альбумином и свежезамороженной донорской плазмой.

Основной недостаток данного способа состоит в том, что в качестве плазмозамещающего раствора при первом и последующих сеансах плазмафереза используются большие (до 1,5 л на сеанс) объемы донорской плазмы и на проведение процедур тратится значительное количество времени (до 2 ч). Это в значительной степени удорожает и ограничивает его использование, а также повышает риск передачи от доноров к пациенту вирусной инфекции.

Задача предлагаемого способа лечения гнойно-септических заболеваний путем проведения плазмафереза заключается в повышении эффективности лечения, упрощении процедуры лечения и исключении вирусного инфицирования и изосерологических реакций.

Поставленная задача достигается тем, что начиная со второй процедуры, каждый раз введение 3-5-кратных суточных доз антибиотика осуществляют непосредственно перед проведением плазмофереза, при котором удаляют плазму в объеме 800-1000 мл с полным возмещением объема циркулирующей плазмы аутоплазмой, полученной во время первой процедуры после введения антибиотика и подвергнутой плазмосорбции в объеме 800-1000 мл. Плазму, полученную при последней процедуре в объеме 800-1000 мл, после плазмосорбции реинфузируют больному дробно по 100-200 мл ежедневно.

Новизна способа:

1. Введение 3-5-кратной суточной дозы антибиотика, начиная со второй процедуры, осуществляется без предварительной эксфузии плазмы, что является более простым и экономит время (процедура выполняется от 40 до 60 мин).

2. В качестве плазмозамещающего раствора используется вся аутоплазма, полученная при предыдущей процедуре после введения антибиотика и подвергнутая сорбционной обработке, что повышает жизнеспособность ее компонентов.

3. Плазму, полученную при последней процедуре, реинфузируют больному дробно по 100 - 200 мл ежедневно, что позволяет поддерживать инфузионную терапию аутокомпонентами крови после окончания курса лечения.

4. Исключается использование донорской плазмы и белковых препаратов, что является более безопасным, поскольку исключает возможность передачи от донора вирусной инфекции и возможность развития изосерологических реакций.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводится катетеризация двух центральных вен. Плазмаферез проводится по замкнутому вено-венозному контуру на сепараторе крови (например, ПФ-05), который подключается магистралями забора крови и возврата эритроцитарной массы и плазмозамещающих сред к катетерам, стоящим в центральных венах больного. Вводится гепарин в общепринятых дозировках. Объем удаляемой плазмы до введения антибиотика составляет 800-1000 мл. В качестве плазмозамещающих растворов при этом используют кристаллоидные растворы (5% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) и растворы низкомолекулярных декстранов. Эксфузируемую плазму до введения расчетной дозы антибиотика собирают в стерильные емкости (стеклянные флаконы или пластиковые контейнеры). После эксфузии 800 - 1000 мл плазмы (период максимального раскрытия микроциркуляторного русла) в состав плазмозамещающего раствора вводится высокая доза антибиотика. Используются, например, антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда в 3-5-кратных суточных дозах. Антибиотик вводится в течение 20-30 мин на фоне продолжающегося непрерывного плазмафереза. После введения антибиотика, скорость выведения плазмы увеличивается и до конца сеанса плазмафереза производят вторичный забор, еще около 800-1000 мл плазмы, с которой выводятся токсические продукты лизиса микроорганизмов. Полученную аутоплазму замораживают и хранят до следующей процедуры. Полученная при первичном заборе, до введения антибиотика, плазма в объеме 800-1000 мл при этом используется в качестве плазмозамещающего раствора. С целью удаления из нее токсических метаболитов, продуктов лизиса и противовоспалительных биологически активных веществ перед смешиванием плазмы с эритроцитарной массой и введением в организм плазму пропускают через гемосорбент (например, СКН, СУМС), колонка с которым включается в контур сепаратора крови. Через 24-48 ч (в зависимости от общего состояния больного и выраженности токсикоза) начинают вторую процедуру, при которой по одному из установленных ранее катетеру в центральной вене вводится антибиотик в 3-5-кратной суточной дозе без предварительного проведения эксфузии плазмы. После введения антибиотика выполняется плазмаферез с удалением плазмы в объеме 800-1000 мл на сепараторе крови (ПФ-05), который подключается к магистралям забора крови и возврата эритроцитарной массы. В общепринятой дозировке вводится гепарин. Плазмозамещение производится аутоплазмой, полученной при первой процедуре плазмафереза после введения антибиотика и подвергнутой сорбционной обработке в объеме 800-1000 мл. Эксфузированную во время второй процедуры плазму в объеме 800-1000 мл подвергают плазмосорбции через гемосорбент (СКН, СУМС) с целью удаления продуктов лизиса микроорганизмов и эндотоксинов, собирают в стерильные флаконы, замораживают и хранят до следующей процедуры. В зависимости от тяжести состояния и выраженности токсикоза процедуру по предлагаемой схеме повторяют 2-4 раза. Эксфузированная при последней процедуре плазма в объеме 800-1000 мл после плазмосорбции замораживается при температуре -15^oC и используется после размораживания при температуре +25^oC, после окончания курса лечения для реинфузии больному дробно ежедневно по 100-200 мл внутривенно капельно.

Клинический пример. Больной К., 17 л., доставлен в клинику по экстренным показаниям с диагнозом: Последствия тяжелой огнестрельной ЧМТ, отдаленный период. Инородное тело в основной кости, в клетках решетчатого лабиринта (пуля), и тканях лобных долей головного мозга (больше слева, практически в зоне межполушарной борозды). Гнойный менинго-энцефалит. Сепсис.

При поступлении состояние тяжелое. Сознание угнетено до стадии оглушения (IХ-Х баллов по шкале Глазго). Периодически возникает двигательное возбуждение. Температура - 39,1^oC, АД = 130/80 мм Нg, ЧСС 90-100 в мин. Отмечается ригидность затылочных мышц на 4 пальца.

Лабораторно: лейкоцитоз 3410⁹ со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 23 мм/час, гиперфибриногенемия (9,09 г/л), гипергликемия (13,47 г/л). Ликвор мутный, цитоз (56800/3).

Консервативная терапия в течение первых 2-х суток не эффективна.

На 3-и сутки антибактериальная и детоксикационная терапия стала проводиться следующим образом: после общей гепаринизации больного (15 000 ЕД) вено-венозным доступом (правая подключичная и левая кубитальная вены) на аппарате ПФ-0,5 в непрерывном режиме начато проведение плазмафереза. Скорость эксфузии крови - 50 мл/мин, скорость эксфузии плазмы - 30 мл/мин. Восполнение объема циркулирующей плазмы проводилось 0,9% раствором хлорида натрия по принципу "капля за каплю". В течение 40 мин проведена эксфузия 1000 мл плазмы, которая после пропускания через колонку с гемосорбентом СУМС собрана в стерильные флаконы. В оставшиеся 200 мл физиологического раствора введено 12 г клафорана (4 г средняя суточная доза), который введен внутривенно в течение 20 мин, на фоне продолжающегося непрерывного плазмофереза. При продолжении плазмафереза удалено еще 1000 мл плазмы с восполнением объема циркуляции 1000 мл плазмы, полученной до введения антибиотика и пропущенной через колонку с гемосорбентом. Полученная после введения антибиотика плазма в объеме 1000 мл подверглась плазмосорбции через гемосорбент (СУМС) с целью удаления продуктов лизиса микроорганизмов и эндотоксинов. Эта плазма была заморожена и сохранена до следующей процедуры, где она будет использована в качестве аутоплазмы для возмещения дефицита объема циркулирующй плазмы. На протяжении всего периода экстракорпоральной циркуляции показатели системной гемодинамики не изменялись. При последующих процедурах на вторые, третьи, четвертые сутки с момента начала лечения данным способом введение клафорана в дозе 12 г производилось до выполнения плазмафереза. Забор плазмы осуществлялся в объеме 1000 мл во время каждой процедуры. Забранная плазма подвергалась сорбции, собиралась в стерильные флаконы и сохранялась до следующей процедуры, где она переливалась с целью коррекции дефицита объема циркулирующей плазмы. Плазма, удаленная при последней, четвертой процедуре, помещена в пластиковые мешки и заморожена при температуре -15^oC. Через 24 и 48 ч после размораживания при температуре +25^oC аутоплазма введена больному дробно по 200 мл через имеющиеся венозные доступы.

Улучшение состояния отмечали уже через несколько часов после проведения первого сеанса: снижение температуры до 37,3^oC, уменьшение степени нарушений сознания (больной стал более адекватным, реагировал на звуковые раздражители и команды). Динамика некоторых клинических симптомов заболевания представлена в таблице 1, показатели ликвора - в таблице 2, показатели общего анализа крови - в таблице 3.

На 9 сутки состояние значительно улучшилось и пациент экстубирован и переведен на спонтанное дыхание. На 16 сутки состояние пациента расценено как удовлетворительное. Температура нормализовалась, по витальным функциям полностью компенсирован и переведен в отделение нейрохирургии. После проведения реабилитационных мероприятий на 24-е сутки выписан на амбулаторное лечение.

Таким образом, предлагаемый способ лечения тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний является более доступным, безопасным методом лечения, не требующим сложной аппаратуры. Он обеспечивает устранение или регрессирование эндотоксикоза в короткие сроки. Не требует введения больному донорской плазмы. Отсутствие вероятности вирусного инфицирования и изосерологических осложнений при этом делают его более безопасным даже у крайне тяжелых больных. Нами предлагаемый способ использован в лечении 16 больных с хирургическим сепсисом, перитонитом, гнойным менингитом и острым гематогенным остеомиелитом. Кратность экстракорпоральной процедуры составляла 2-4 раза. При этом, другим способом антибиотики не вводили. Во всех случаях достигнут эффект лечения, описанный в примере.