способ хирургической реконструкции тазобедренного сустава при лечении врожденного вывиха бедра у детей

Формула изобретения

Способ хирургической реконструкции тазобедренного сустава при лечении врожденного вывиха бедра у детей, включающий дистракционное низведение нижней конечности и вправление головки бедренной кости, отличающийся тем, что после низведения головки производят артроскопическую санацию тазобедренного сустава и закрытое вправление головки с последующей деторсионно-варизирующей остеотомией проксимального отдела бедра, при этом отсекают сухожилия подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела, производят остеоклазию подвздошной кости в надацетабулярной зоне со смещением ее дистального фрагмента книзу, кнаружи, кпереди и замещают диастаз костным трансплантатом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии детей и подростков.

Целью изобретения является уменьшение травматичности хирургического вмешательства и вероятности развития асептического некроза головки бедра, обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава, улучшение результатов лечения врожденного вывиха бедра у детей и подростков.

Известен способ реконструкции тазобедренного сустава путем создания крыши вертлужной впадины (Крюк А.С., Соколовский A.M. "Остеотомия таза при врожденных вывихах бедра", Минск. "Беларусь", 1977. с. 7), когда в расщеп над тазобедренным суставом горизонтально внедряется костный трансплантат.

Однако эта методика не обеспечивает хрящевого покрытия вертлужной впадины и хорошего взаимоотношения суставных поверхностей. Поэтому вероятность неудовлетворительных исходов лечения в данном случае весьма высока.

Известен также способ ацетабулопластики при врожденном вывихе бедра у детей младшего возраста (АС N 1734710, Бюл. N 19 от 23.05.92 г.), когда после открытого вправления врожденного вывиха бедра или внесуставного вмешательства, имеющего целью улучшение центрации головки бедра, осуществляют полукружную остеотомию тела подвздошной кости, смещают кортикальную пластинку дистально, фиксируя ее к апофизу большого вертела 2-3 капроновыми швами и заполняя образовавшийся дефект аутоспонгиозной тканью. Этот способ реконструкции наиболее близок к предлагаемому изобретению и взят нами за прототип.

Однако, как известно, при открытом вправлении головки бедра очень высок процент возникновения асептического некроза последней и тяжелого коксартроза. Кроме того, предложенная методика формирования навеса вертлужной впадины у детей младшего возраста не может обеспечить его покрытия суставным хрящом, а также конгруэнтности суставных поверхностей. Все это зачастую приводит к раннему развитию тугоподвижности сустава, контрактурам и инвалидизации пациента.

Изобретение осуществляют следующим образом:

Хирургическая коррекция производится в 2 этапа. 1 этапом выполняют наложение системы дистракции на бедро для низведения головки последнего до уровня нижнего края вертлужной впадины. Производится наложение кокситной гипсовой повязки на здоровую ногу. Далее в нижней трети бедра на стороне поражения проводятся 2 взаимно перекрещивающиеся спицы, на которых монтируется кольцо аппарата Илизарова. Это кольцо соединяется с гипсовой повязкой 3 телескопическими штангами по оси диафиза бедра в положении внутренней ротации последнего. Дистракция телескопическими штангами начинается после высыхания гипсовой повязки по 5-10 мм в сутки в течение 10-14 дней. Основываясь на рентгенологическом контроле (головка бедренной кости на уровне нижнего края вертлужной впадины), принимают решение о стабилизации системы на 5-7 дней.

Тем самым достигается растяжение мышц, связочного аппарата, капсулы тазобедренного сустава и создается база для проведения основного этапа реконструкции сустава.

Второй (основной) этап хирургической коррекции заключается в следующем.

Для того чтобы избежать артротомии и открытого вмешательства на суставе, обеспечить возможность закрытого вправления, вначале выполняется артроскопическая ревизия тазобедренного сустава: осматривается внутрисуставная полость, связочный аппарат, выраженность вертлужной впадины. При наличии показаний, иссекаются все спайки, рубцово- измененные ткани, устраняется интерпозиция лимба, избыток мягких тканей вертлужной впадины. В случае необходимости ликвидируется перетяжка капсулы. Далее производится обильное промывание и санация сустава. По завершении артроскопии для улучшения центрации головки бедренной кости во впадине, производят неоднократно описанную, укорачивающую деторсионно-варризирующую остеотомию бедра, дополняя последнюю обязательным отсечением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и фиксируя костные фрагменты Г-образной металлической пластиной.

Операцию заканчивают формированием навеса вертлужной впадины. Подвздошную кость обнажают из разреза Смит-Петерсона и не полностью рассекают осцилляторной пилой на уровне передне-нижней ости по направлению от последней к большой седалищной вырезке. В костный расщеп заводят леватор и, надламывая оставшуюся часть подвздошной кости, смещают дистальный фрагмент книзу кнаружи кпереди. Образовавшийся диастаз заполняют резецированным сегментом бедра или аллотрансплантатом и фиксируют 2 спицами. Послойное ушивание ран, кокситная гипсовая повязка на 2 мес. Затем используют активное реабилитационное лечение, направленное на восстановление полного объема движений в тазобедренном суставе. Осевая нагрузка и опора на ногу разрешается уже через 4-6 мес. после операции.

Таким образом, предложенный нами способ хирургической реконструкции тазобедренного сустава позволяет:

- избежать открытого вправления, связанных с ним негативных последствий и осложнений.

- исключить возможность повреждения сосудисто-нервного пучка, проходящего в большой седалищной вырезке.

- нормализовать положение вертлужной впадины, что присуще только данному виду вмешательств. Устранить патологическую ориентацию проксимального конца бедренной кости.

- осуществить покрытие головки бедра собственным гиалиновым хрящом впадины, который предотвращает развитие коксартроза.

- уменьшить внутрисуставное давление. Равномерно распределить давление на суставной хрящ и улучшить биомеханические условия функции сустава.

- позволить раннюю разработку движений на основе стабильности положения головки бедра во впадине.

В качестве примера приведем историю болезни больной О. 2,5 лет. Диагноз: "Врожденный вывих левого бедра". Проводимое ранее консервативное лечение эффекта не имело. В клинике детской ортопедии ЦНИИТО осуществлено двухэтапное хирургическое лечение. 1 этапом наложена дистракционная система на левое бедро. В течение 2,5 недель головка бедренной кости была низведена до уровня нижнего края вертлужной впадины. Далее, после стабилизации системы в течение 7 дней, произведен основной этап лечения. При артроскопии тазобедренного сустава устранены многочисленные спайки между капсулой сустава и головкой бедра, осуществлена санация. Затем достигнуто закрытое вправление вывиха. Однако сохранялась децентрация проксимального отдела бедра, дефицит покрытия головки бедренной кости. Поэтому из бокового разреза по наружной поверхности верхней трети левого бедра осуществлена его укорачивающая межвертельная деторсионно-варризирующая остеотомия с фиксацией Г-образной металлической пластиной и отсечением подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела. Далее слева осуществлен разрез Смит-Петерсена, из которого обнажена подвздошная кость до надацетабулярной зоны. Осцилляторной пилой спереди назад отступя чуть выше от передне-нижней ости, по направлению к большой седалищной вырезке выполнена неполная остеотомия таза. Между костными фрагментами таза заведен леватор, с помощью которого произведен надлом кости и дистальная часть кости смещена кнаружи и кпереди. В образовавшийся костный расщеп введен аутотрансплантат, образовавшийся при укорачивающей остеотомии бедра, и фиксирован в положении коррекции 2 спицами. Послойное ушивание ран, швы на кожу. Послеоперационный период гладкий. Признаков асептического некроза головки бедра нет. Покрытие и центрация головки полная. Через год ребенок ходит с полной опорой на ногу, сустав стабилен, хромоты нет.