способ нефрэктомии

Формула изобретения

Способ нефрэктомии при пио- и гидронефрозе, включающий обнажение забрюшинного пространства ретроперитонеальным доступом, выделение почки из жировой клетчатки, аспирационную пункцию почки, выделение и лигирование сосудистой почечной ножки (СПН) и мочеточника, их пересечение и удаление почки из раны, отличающийся тем, что ретроперитонеальный доступ выполняют путем разреза кожи длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра и тупого послойного межмышечного обнажения забрюшинного пространства, частичное тупое выделение почки осуществляют пальцем, после чего в забрюшинное пространство вводят ретроперитонеоскоп (РПС) и устанавливают его зеркало у задней поверхности почки, завершают выделение задней поверхности почки и выделяют заднюю поверхность СПН, перемещают зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, завершают выделение передней поверхности почки и выделяют переднюю поверхность СПН, проводят аспирационную пункцию почки, подтягивают спавшуюся почку в операционную рану, лигируют и пересекают СПН, вытягивают почку в рану, выделяют, лигируют и пересекают мочеточник, после чего удаляют почку.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано при лечении терминальной стадии гидронефроза, вызванного мочекаменной болезнью, стриктурой мочеточника, туберкулезом почки и др., а также при лечении пионефроза.

Известно, что обычно применяемые открытые урологические операции являются весьма травматичными и связаны с широким обнажением забрюшинного пространства, что часто приводит к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации в послеоперационном периоде. Для снижения травматичности операций был разработан ряд эндоскопических способов лечения, использующих лапароскопию, ретроперитонеоскопию.

Известен способ нефрэктомии, включающий ретроперитонеальный доступ к почке, выделение почки, выделение и лигирование сосудистой почечной ножки (СПН) и мочеточника, их пересечение и удаление почки из раны [1]. Способ осуществляют с помощью лапароскопической аппаратуры, используя 3-5 операционных доступов для введения лапароскопа и инструментов. Для создания операционного пространства в забрюшинной клетчатке создают пневморетроперитонеум путем инсуфляции газа, чаще всего - CO₂. Этот способ менее травматичен, чем открытый доступ, так как при лапароскопии достаточно сделать несколько щадящих разрезов длиной 1-2 см без пересечения мышц брюшно-поясничной области, что сокращает время реабилитации больного.

Однако способ сложен в исполнении. Хирург оперирует в закрытом пространстве, ориентируясь на телеэкран и используя нетрадиционные инструменты, затрудняющие координацию рук хирурга и уменьшающие объем хирургических манипуляций в забрюшинном пространстве. В связи с этим возникает вероятность интраоперационных повреждений сосудов, селезенки, печени, гидронефроза и др. Инсуфляция CO₂ для создания пневморетроперитонеума связана с потенциальным риском CO₂-эмболии и медиастинальной эмфиземы. Время проведения этого способа очень велико (до 6 часов), что создает большую вероятность послеоперационных осложнений, связанных с длительным наркозом.

Для проведения лапароскопии необходимы дорогостоящие оборудование (видеостойка, набор инструментов для лапароскопии, инсуфлятор, измельчитель тканей и др.) и расходные материалы.

Поэтому в качестве прототипа был выбран более простой и дешевый, наиболее близкий по совокупности существенных признаков способ нефрэктомии при пио- и гидронефрозе, включающий обнажение забрюшинного пространства ретроперитонеальным доступом, выделение почки из жировой клетчатки, аспирационную пункцию почки, выделение и лигирование СПН и мочеточника, их пересечение и удаление почки из раны [2].

В этом способе используют открытый доступ и традиционные инструменты, время операции невелико, но при этом осуществляют широкое раскрытие забрюшинного пространства (разрез длиной около 15 см), пересекая мышцы брюшно-поясничной области, нарушая иннервацию и крово- и лимфоснабжение. Большая травматичность способа обуславливает длительное нахождение больных в стационаре после операции (2-3 недели) и большое время реабилитации, а также ведет к большой вероятности развития послеоперационных осложнений (грыжи, атония брюшной стенки и пр.).

Задача заявляемого изобретения - сокращение сроков лечения и предотвращение осложнений путем уменьшения травматичности способа.

Для решения этой задачи в способе нефрэктомии при пио- и гидронефрозе, включающем обнажение забрюшинного пространства ретроперитонеальным доступом, выделение почки из жировой клетчатки, аспирационную пункцию почки, выделение и лигирование СПН и мочеточника, их пересечение и удаление почки из раны, авторы предлагают выполнить ретроперитонеальный доступ путем разреза кожи длиной 2-3 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра и тупого послойного межмышечного обнажения забрюшинного пространства, частичное тупое выделение почки осуществить пальцем, после чего в забрюшинное пространство ввести ретроперитонеоскоп (РПС) и установить его зеркало у задней поверхности почки, завершить выделение задней поверхности почки и выделить заднюю поверхность СПН, переместить зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, завершить выделение передней поверхности почки и выделить переднюю поверхность СПН, провести аспирационную пункцию почки, подтянуть спавшуюся почку в операционную рану, лигировать и пересечь СПН, вытянуть почку в рану, выделить, лигировать и пересечь мочеточник, после чего удалить почку.

Экономный разрез кожи и отсутствие пересечения мышц брюшно-поясничной области, сохранность вследствие этого магистральных нервных и сосудистых стволов, последовательное бережное выделение с помощью РПС почки, СПН и мочеточника из окружающих тканей обуславливают снижение травматичности способа, предотвращают грубое рубцевание и спаячный процесс в забрюшинном пространстве, что позволяет сократить сроки лечения и предупредить возникновение осложнений. Предложенный авторами оптимальный доступ к почке и СПН, обусловленный проекционной анатомией СПН на брюшную стенку, и разработанная ими последовательность выделения почки, СПН и мочеточника в условиях малого операционного пространства, ограниченного РПС, создают наилучшие условия для удаления почки с помощью РПС.

Известно использование РПС в некоторых урологических операциях, в частности, при пиелонефрите, нефростомии [3], где введение РПС производят между XI и XII ребрами по задней подмышечной линии параллельно ребрам для обеспечения оптимального обзора всей поверхности почки и снижения травматичности исследования. Но этот доступ не удобен для проведения нефрэктомии, так как не обеспечивает оптимального подхода к СПН и возможности ее выделения и лигирования, что необходимо при нефрэктомии. Кроме того, не известна последовательность полного выделения почки, СПН и мочеточника для нефрэктомии в условиях малого операционного пространства, ограниченного РПС.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного на операционном столе - на противоположном боку с подложенным валиком. Разрез кожи длиной 2-3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа) выполняют ниже и параллельно 12 ребру по средней подмышечной линии.

Послойно тупо зажимом разъединяют мышцы поясничной области, сохраняя целостность магистральных нервных и сосудистых стволов и обнажая забрюшинное пространство. Вскрывают ретроренальную фасцию. В рану вводят палец, которым частично, насколько это возможно, выделяют почку от околопочечной жировой клетчатки от нижнего до верхнего полюса почки по ее передней и задней поверхностям.

По пальцу как по проводнику в забрюшинное пространство вводят зеркало РПС, разводя мышцы, и устанавливают его у задней поверхности почки. Выделение задней поверхности почки завершают тупым и острым путем. Также тупым и острым путем выделяют заднюю поверхность СПН.

Перемещают зеркало РПС на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины, и тупым и острым путем завершают выделение передней поверхности почки. Тупым и острым путем выделяют СПН по передней поверхности. При терминальной стадии гидронефроза или при пионефрозе почка превращается в гидронефротический мешок или в мешок с гноем и детритом, при этом размеры почки значительно превышают величину операционной раны, поэтому после полного выделения почки и СПН проводят аспирационную пункцию содержимого "мешка" толстой пункционной иглой и подтягивают спавшуюся почку в операционную рану, используя зажим-держалку. Выделенную со всех сторон СПН лигируют кетгутовыми швами и пересекают на зажиме Федорова. Почку вытягивают в рану, выделяют мочеточник, лигируют его кетгутовыми швами и пересекают. Освобожденную почку удаляют. Забрюшинное пространство дренируют страховым ПХВ дренажем. Рану послойно ушивают.

Пример. Больная М., 38 лет, поступила в отделение с диагнозом: Cтриктура лоханочно-мочеточникового сегмента слева, гидронефротическая трансформация левой почки в терминальной стадии. По данным ультразвукового и рентгенологического исследования паренхима почки истончена до 4 мм, экскреторная функция левой почки резко снижена. Решено выполнить нефрэктомию слева.

После разреза кожи длиной 2 см по средней подмышечной линии параллельно и ниже 12 ребра тупо послойно межмышечно с помощью зажима обнажили забрюшинное пространство, рассекли ретроренальную фасцию. В забрюшинное пространство ввели указательный палец и тупым путем выделили левую почку из забрюшинного пространства насколько это возможно. Почка напряжена, больших размеров: 20х15х8 см. В забрюшинное пространство ввели РПС и установили его зеркало у задней поверхности почки, которую последовательно тупым и острым путем выделили до СПН. Затем выделили заднюю поверхность СПН. После этого зеркало РПС переместили на переднюю поверхность почки, отводя им в сторону париетальный листок брюшины. Тупым и острым путем завершили выделение почки. Выделили СПН по передней поверхности, выделив таким образом СПН со всех сторон. Толстой пункционной иглой провели аспирационную пункцию почки в области среднего сегмента и эвакуировали около 500 мл мочи. Почку в виде спавшегося тонкостенного мешка на окончатом зажиме подтянули к наружной апертуре операционной раны. На СПН наложили зажим Федорова, перевязали кетгутовыми швами и пересекли. Вытянули почку в рану. Выделили мочеточник, лигировали его кетгутовыми швами и пересекли. Освобожденную почку удалили. Операционную рану дренировали ПХВ страховым дренажем, послойно ушили. Время операции составило 60 мин. Страховой дренаж удален на 2-е сутки после операции, больная выписана на 6-е сутки. Послеоперационных осложнений не было.

Таким образом, разработанный авторами способ нефрэктомии, осуществляемый при терминальной стадии гидронефроза или при пионефрозе с помощью РПС, малотравматичен, в связи с этим имеет малую вероятность осложнений и обладает хорошим косметическим эффектом.

Использованная литература

1. З.А.Кадыров. Лапароскопическая урологическая хирургия. // Урология и нефрология. - 1997, N 1. - С.41.

2. Оперативная урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Швецова. - Л.: "Медицина", 1986. - С. 69-70, 95-96.

3. А.с. СССР N 1806637, МПК A 61 В 17/00, 1993 г.