способ временного закрытия просвета кишки при перфорации опухоли во время мобилизации прямой кишки по поводу рака

Формула изобретения

Способ временного закрытия просвета кишки при перфорации опухоли во время мобилизации прямой кишки по поводу рака, включающий в себя закрытие перфоративного отверстия марлевой салфеткой, фиксацию салфетки лигатурой, отличающийся тем, что марлевую салфетку складывают пополам и формируют валик, сворачивая ее в направлении от средней линии к свободным краям, оставляя несвернутыми равные участки с обеих свободных концов, после чего накладывают салфетку валиком на перфоративное отверстие, а свободные края салфетки выводят за пределы опухоли на здоровую стенку прямой кишки и оборачивают вокруг кишки до их соприкосновения на противоположной от валика стороне, затем накладывают два лигатурных шва за здоровую стенку кишки выше и ниже опухоли и завязывают лигатуры вокруг кишки крест-накрест, для чего между собой поочередно связываются верхние и нижние лигатуры, причем лигатуры проводятся вокруг кишки через противоположные стороны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к онкопроктологии, и может быть использовано при осложнениях, возникших во время операции по поводу рака, а именно для временного закрытия просвета кишки, возникшего в результате перфорации опухоли в процессе мобилизации прямой кишки.

У больных раком прямой кишки нарушается механическая прочность стенки кишки в результате поражения ее опухолевой тканью и сопутствующим опухоли воспалительным процессом. В результате этого при мобилизации прямой кишки в полости малого таза может произойти перфорация опухоли и из просвета кишки в полость малого таза попасть содержимое просвета кишки. Проникновение в полость малого таза содержимого просвета кишки приводит к его инфицированию в результате воздействия патогенной микрофлоры, находящейся в кишке, и увеличивает риск развития рецидива опухоли в результате попадания в полость малого таза слущенных в просвет кишки опухолевых клеток. Как правило, при возникновении перфорации опухоли мобилизация просвета кишки еще не завершена, и хирург вынужден какое-то время завершать мобилизацию прямой кишки. В этой связи у этой категории пациентов встает вопрос о временном закрытии перфоративного отверстия опухоли. Для уменьшения микробной и опухолевой контаминации полости малого таза чрезвычайно важно временное закрытие осуществить быстро, надежно и таким способом, чтобы не было препятствия для завершения мобилизации прямой кишки. При этом главными проблемами являются невозможность закрытия просвета перфоративного отверстия путем наложения швов на опухолевую ткань в результате ее прорезывания, работа глубоко в полости малого таза, существенно замедляющая выполнение операции, недопустимость существенного увеличения диаметра прямой кишки, что может затруднить завершение мобилизации кишки.

Известен способ временного закрытия просвета кишки (Федоров В. Д. Симпозиум по хирургической технике брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при раке. //Хирургия. - 1975. - 8. - С. 145), при котором "поврежденный участок изолируют несколькими слоями марли или при возможности ушивают, создавая для этого над перфорационным отверстием временную дупликатуру из отсеченной при выделении кишки тазовой брюшины".

Недостатком известного способа является невозможность надежного закрытия просвета путем изоляции марлей без ее фиксации, поскольку при продолжении мобилизации кишки неизбежно произойдет ее смещение и проникновение кишечного содержимого в полость малого таза. Кроме того, отсутствие фиксации марли заставит хирурга осуществлять ее постоянную фиксацию рукой, что существенно замедлит скорость мобилизации. Ушивание же перфоративного отверстия путем завязывания швов, наложенных на опухолевую ткань, надежно осуществить невозможно в связи с их прорезыванием.

Известен способ временного закрытия просвета кишки (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей/Под редакцией Федорова В. Д. , Воробьева Г. И. , Ривкина В. Л. - М. : ГНЦ проктологии, 1994. - С. 210), выбранный в качестве прототипа и которому свойственны все недостатки известных методик этого осложнения, возникшего в процессе операции, а именно во время мобилизации прямой кишки пораженной опухолью, при котором если "ушить дефект невозможно, надо изолировать этот участок, обертывая кишки большой марлевой салфеткой, смоченной раствором хлоргексидина".

Недостатком известного способа является невозможность надежного закрытия просвета путем изоляции марлевой салфеткой без ее фиксации, поскольку при продолжении мобилизации кишки неизбежно произойдет ее смещение и проникновение кишечного содержимого в полость малого таза. Кроме того, отсутствие фиксации марли заставит хирурга осуществлять ее постоянную фиксацию рукой, что существенно замедлит скорость мобилизации.

В основу изобретения поставлена задача быстрого и надежного временного закрытия просвета кишки при перфорации опухоли во время мобилизации прямой кишки в процессе оперативного вмешательства по поводу рака кишечника.

Поставленная задача решается тем, что марлевую салфетку складывают пополам и формируют валик, сворачивая ее от средней линии к свободным краям, оставляя равные участки с обеих свободных концов, после чего накладывают салфетку валиком на перфоративное отверстие, а свободные края салфетки выводят за пределы опухоли на здоровую стенку прямой кишки и оборачивают вокруг кишки до их соприкосновения на противоположной от валика стороне, затем накладывают два лигатурных шва за здоровую стенку кишки выше и ниже опухоли и завязывания лигатуры вокруг кишки, при этом между собой поочередно связываются верхние и нижние лигатуры крест-накрест, для чего лигатуры проводят вокруг кишки через противоположные стороны.

Новым в заявленном решении является то, что марлевую салфетку складывают попалам, скатывают в виде валика начиная от средней линии в направлении к свободным краям, на перфоративное отверстие салфетку накладывают марлевым валиком, фиксацию салфетки к кишке осуществляют лигатурой путем прошивания за здоровую стенку кишки выше и ниже опухоли и завязывания лигатуры вокруг кишки крест-накрест, для чего между собой поочередно связывают верхние и нижние лигатуры.

Сформированный из салфетки валик тампонирует перфоративное отверстие, повышая надежность его закрытия. Свободные края салфетки, обернутые вокруг кишки, дополнительно изолируют опухоль от полости малого таза. Фиксация салфетки к здоровой стенке кишки исключает прорезывание лигатуры, которое обычно имеет место при прошивании через опухолевую ткань, а дополнительное поочередное связывание вокруг кишки противоположных лигатур крест-накрест обеспечивает плотное прилегание салфетки к кишке, что не только повышает надежность фиксации, но и несущественно увеличивает толщину стенки кишки, что важно при работе в узком тазу. Способ не требует использования специальных инструментов и материалов, позволяет быстро и надежно закрыть просвет кишки, без существенного увеличения ее диаметра.

Сущность способа поясняется чертежами, где показано:

фиг. 1:

1 - марлевая салфетка;

2 - валик;

3 - свободные края салфетки;

фиг. 2:

1 - марлевая салфетка;

4 - прямая кишка;

5 - опухоль;

6 - перфоративное отверстие;

7 - крестец;

8 - направление движения салфетки;

фиг. 3:

1 - марлевая салфетка;

4 - прямая кишка;

9 - место соприкосновения салфеток на противоположной от валика стороне;

фиг. 4:

1 - марлевая салфетка;

4 - прямая кишка;

10 - верхняя лигатура, фиксирующая салфетку;

11 - нижняя лигатура, фиксирующая салфетку;

фиг. 5:

1 - марлевая салфетка;

4 - прямая кишка;

10 - верхняя лигатура, фиксирующая салфетку;

11 - нижняя лигатура, фиксирующая салфетку;

12 - место связывания верхней и нижней лигатур (первой пары нитей);

фиг. 6:

1 - марлевая салфетка;

4 - прямая кишка;

10 - верхняя лигатура, фиксирующая салфетку;

11 - нижняя лигатура, фиксирующая салфетку;

13 - место связывания верхней и нижней лигатур (оставшейся пары нитей);

фиг. 7 (окончательный вид кишки с опухолью, укрытой салфеткой):

1 - марлевая салфетка;

4 - прямая кишка;

10 - верхняя лигатура, фиксирующая салфетку;

11 - нижняя лигатура, фиксирующая салфетку.

Способ осуществляют следующим образом.

Лапаротомию, ревизию брюшной полости, перевязку сосудов, формирование трансплантата осуществляют по общепринятой методике. Производят мобилизацию прямой кишки. При внезапном возникновении перфорации опухоли в процессе мобилизации марлевую салфетку 1 (фиг. 1) складывают пополам и формируют валик 2 (фиг. 1), для чего сворачивают ее от средней линии к свободным концам 3 (фиг. 1), оставляя несвернутыми равные участки с обеих свободных концов. Накладывают 8 (фиг. 2) салфетку 1 (фиг. 2) валиком на перфоративное отверстие 6 (фиг. 2), а свободные края салфетки выводят за пределы опухоли 5 (фиг. 2) на здоровую стенку прямой кишки 4 (фиг. 2) и оборачивают вокруг прямой кишки 4 (фиг. 3) до их соприкосновения на противоположной от валика стороне 9 (фиг. 3), затем накладывают два лигатурных шва за здоровую стенку кишки выше 10 (фиг. 4) и ниже 11 (фиг. 4) опухоли и завязывают лигатуры вокруг кишки, при этом между собой поочередно связываются верхние 12 (фиг. 5) и нижние 13 (фиг. 6) лигатуры крест-накрест, для чего лигатуры проводят вокруг кишки через противоположные стороны.

Пример конкретного выполнения способа

Больная С. , история болезни 106718, поступила 18.11.96 г. в проктологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки Т₃N₀М₀. Решено выполнить брюшно-анальную резекцию. После предоперационного курса лучевой терапии 27.11.96 г. больной произведена нижнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, перевязка сосудов, формирование трансплантата по общепринятой методике. Произвели мобилизацию прямой кишки. При выполнении мобилизации прямой кишки возникла перфорация опухоли. При возникновении перфорации опухоли хирург сложил марлевую салфетку пополам и сформировал валик, сворачивая ее от средней линии к свободным краям, оставляя равные участки с обоих свободных концов. Наложил салфетку валиком на перфоративное отверстие, а свободные края салфетки вывел за пределы опухоли на здоровую стенку прямой кишки и обернул вокруг кишки до их соприкосновения на противоположной от валика стороне, затем наложил два лигатурных шва за здоровую стенку кишки выше и ниже опухоли и завязал лигатуры вокруг кишки, при этом между собой поочередно связал верхние и нижние лигатуры, причем лигатуры провел вокруг кишки через противоположные стороны. Оставшиеся этапы операции выполнены по общепринятой методике. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана на 14-е сутки.

В общей сложности процедура устранения осложнения, внезапно возникшего во время мобилизации кишки в процессе операции по поводу рака, а именно временного закрытия просвета кишки в результате ее перфорации, выполнена у 11 больных. Послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных после временного закрытия перфоративного отверстия кишки по заявляемому способу не наблюдали.

Таким образом, преимуществом способа является возможность не только быстрого, но и надежного закрытия просвета кишки при перфорации опухоли в процессе мобилизации прямой кишки.

К числу преимуществ также стоит отнести и техническую простоту выполнения временного закрытия перфорации кишки во время операции и отсутствие необходимости использования дополнительных инструментов и материалов.