комбинированные фармацевтические препараты, содержащие эритропоэтин и препараты железа

Формула изобретения

1. Комбинированный препарат, содержащий низкие дозы препаратов эритропоэтина в количестве менее 2000 ед. ЕРО и физиологически приемлемые низкие дозы препаратов железа, содержащих 1-30 мг эквивалентного количества ионов железа (III), предназначенный для лечения пациентов с показанием к гемодиализу или для лечения анемий до достижения нормального уровня ферритина менее 500 мкг/л, при этом комбинированный препарат используют как в фазе коррекции, так и в фазе поддерживающей железотерапии, без количественных вариаций, а недельная доза составляет 5-30 мг железа и 7000-15000 ед. ЕРО.

2. Комбинированный препарат по п.1, отличающийся тем, что используют препарат железа, содержащий эквивалентное количество ионов железа, равное 5-20 мг.

3. Комбинированный препарат по п. 1 или 2, отличающийся тем, что используют препарат эритропоэтина, содержащий 250-2000 ед.

4. Комбинированный препарат по любому из пп.1-3, отличающийся тем, что в качестве препарата железа применяют комплекс с молекулярной массой от 30000 до 100000 Да, предпочтительно сахарат железа (III).

5. Комбинированный препарат по любому из пп.1-3, отличающийся тем, что в качестве препарата железа применяют глюконат железа (III).

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к комбинированным фармацевтическим препаратам, содержащим препараты эритропоэтина и препараты железа. Эти препараты предназначены прежде всего для применения в целях оптимизации эритропоэза при лечении заболеваний, при которых требуется стимулировать образование эритроцитов.

Объектом настоящего изобретения является комбинированный фармацевтический препарат, включающий 250-20000 ед. препарата эритропоэтина и 1-40 мг эквивалентного количества ионов железа физиологически приемлемого препарата железа, при этом препарат эритропоэтина и препарат железа могут быть представлены в раздельных лекарственных формах либо в единой такой форме.

Известна методика лечения анемии, в частности анемии, связанной с переливанием крови у пациентов с показанием к гемодиализу, с помощью рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rhЕРО). Анемия при хронических заболеваниях является второй из наиболее распространенных ее форм.

Основная причина различных форм анемии, возникающих в результате снижения эритропоэза в костном мозге или нарушений в повторном поглощении железа, обусловлена недостаточным продуцированием эритроцитов в организме. При ежедневном снижении образования новых эритроцитов на 1% симптомы анемии могут быть обнаружены в клинических условиях лишь по истечении 1-3 недель. Суточная потребность в железе для обеспечения нормального эритропоэза составляет 25 мг. И только приблизительно 1 мг из этого количества поступает в организм из пищи, главная же потребность покрывается обычно за счет повторного поглощения содержащегося в гемоглобине железа после разложения устаревших эритроцитов. При хронических заболеваниях поступление железа из ретикулярных клеток существенно снижается. Причина этого обусловлена тем, что железо удерживается в ретикулоэндотелиальной системе и вследствие этого нарушается процесс эритропоэза. В таких случаях говорят о так называемом "внутреннем дефиците железа", при котором нормальные компенсационные механизмы задействуются не в полной мере. Типичными при этом являются ретикулоцитопения и отсутствие необходимой для компенсации анемии гиперплазии эритропоэза. Снижение секреции или активности эритропоэтина может быть дополнительным патогенным фактором. На заметные изменения в обмене веществ с участием железа оказывает влияние, например, отсутствие усиленного в компенсационном отношении образования трансферрина. Главная причина нарушений обусловлена, таким образом, отсутствием поступления железа из его накопителей (в ретикулоэндотелиальных клетках) в плазму (и тем самым в эритрон), вследствие чего не задействуются нормальные компенсационные механизмы. Цель введения в организм терапевтическим путем рекомбинантного эритропоэтина - способствовать существенному увеличению числа эритроцитов.

В клинической химии для диагностики анемии и нарушений обмена железа используют концентрированный сывороточный ферритин. Если анемия при хронических заболеваниях дополняется еще и устойчивым дефицитом железа, то количество ферритина не возрастает (большей частью оно остается на уровне менее 90-95 нг/мл). При одновременных клинических симптомах инфекции, воспаления или злокачественного заболевания этот показатель свидетельствует о наличии дефицита железа в сочетании с анемией, сопровождающих хроническое заболевание. Поскольку сывороточный ферритин при таких заболеваниях может реагировать и как своего рода протеин острой фазы, его можно с большим успехом использовать в целях диагностики.

Общее содержание железа у мужчин составляет в норме приблизительно 3,5 г, а у женщин 2,5 г. Железо активно участвует в метаболизме и находится в накопительных компартментах. В активном пуле у мужчин содержится в среднем 2100 мг в гемоглобине, 200 мг в миоглобине, 150 мг в ферментах тканей (тем и негем) и 3 мг в компартменте - переносчике железа. В ткани железо накапливается внутри клеток в виде ферритина (700 мг) и в виде гемосидерина (300 мг).

Биосовместимость железа может нарушаться патофизиологическими причинами, вследствие чего имеет место снижение абсорбции железа в организме. Из поступающих ежедневно с пищей примерно 10 мг в организме взрослого человека ресорбируется лишь приблизительно 1 мг. И хотя при недостатке железа этот показатель увеличивается, он тем не менее в редких случаях превышает 5-6 мг, если не предусмотреть дополнительного введения железа. Механизм ресорбции железа до настоящего времени точно не изучен. Соответствующая регуляция в решающей степени осуществляется за счет клеток мукозы (слизистой оболочки) тонкой кишки. Решающим сигналом для мукозы является, повидимому, общее количество содержащегося в организме железа. Было установлено, что имеет место инверсионная корреляция (взаимоотношение) между концентрацией сывороточного ферритина и количеством усвоенного железа.

От интестинальных клеток мукозы железо передается к трансферрину. Этот протеин в системе транспорта железа имеет два места по связыванию последнего. Он синтезируется в печени. Тем самым обеспечивается наличие механизма, благодаря которому клетки (например, мукоза тонкой кишки, макрофаги) могут принимать железо и отдавать его затем специфичным мембранным рецепторам эритробластов, клеток плаценты или клеток печени. Указанный комплекс трансферрин-железо-рецептор в результате эндоцитоза поступает в клетки-предшественники эритроцитов, где железо транспортируется далее к митохондриям. Здесь из железа и протопорфирина образуется гем.

Не требующееся (избыточное) для эритропоэза железо с помощью трансферрина перемещается в два вида накопительных пулов. Наиболее важным накопителем является ферритин. Речь при этом идет о гетерогенном семействе протеинов, включающих ядро железа. Ферритин растворим и представляет собой активную форму накопителя в печени (гепатоциты), в костном мозге, в селезенке (макрофаги), в эритроцитах и в сыворотке (приблизительно 100 нг/мл). Ферритиновый пул в тканях очень лабилен и легко доступен в тех случаях, когда требуется железо. Источником циркулирующего сывороточного ферритина является ретикулоэндотелиальная система, а его циркулирующая концентрация определяется общим содержанием железа в организме (каждый нг/мл соответствует 8 мг запаса железа).

Как было установлено, в случае гемодиализа у пациентов, при терапии которых использовали rhEPO, наблюдается острая потребность в железе. Как правило, таким пациентам назначают дополнительную терапию с применением железа, поскольку эритропоэтин (ЕРО) может проявить свою оптимальную эффективность лишь при условии максимальной аккумуляции железа в соответствующих накопителях. Для такого максимально полного наполнения накопителей железа до настоящего времени практиковалось введение высоких доз препаратов железа. Однако передозировка последних может привести к нежелательным побочным эффектам. Не безопасно с физиологической точки зрения прежде всего внутривенное введение препаратов железа по причине крайне высокой токсичности ионов железа. Что касается пациентов с известными проявлениями аллергии, например, у астматиков, то применять для них некоторые препараты железа и вовсе не рекомендуется. Определять уровень наполнения накопителей железа можно по наличию протеина, ферритина, и по степени насыщения трансферрином (см. M.Wick, W.Pingerra, P.Lehmann "Eisenstoffwechsel, Diagnose und Therapie der Anmien, стр. 5-14, 38-55, 65-80, 94-98; 3-е дополненное издание, сентябрь 1996, изд-во Springer Verlag, Вена, Нью-Йорк), при этом степень насыщения трансферрином является показателем количества железа, поступающего из депо в костный мозг, тогда как показатель концентрации сывороточного ферритина является мерой накопленного железа. Накопители железа считаются "наполненными", когда концентрация сывороточного ферритина составляет более 150 мкг/л, а степень насыщения трансферрином достигает более 20%. P.Grtzmacher и др. считают (см. Clinical Nephrology, том 38, 1, 1992, стр. 92-97), что при таких условиях можно рассчитывать на максимальный эффект ЕРО-терапии.

Сегодня при ЕРО-терапии пациентов с показанием к диализу с применением железа говорят о двух фазах: "фазе коррекции" и "фазе поддержания". В фазе коррекции с целью максимально быстрого наполнения накопителей железа препараты железа вводят в предельно допустимых высоких дозировках. При этом соответствующие препараты железа целесообразно вводить путем быстрых внутривенных инъекций больших объемов жидкости. В фазе поддержания накопители железа поддерживают затем в "наполненном состоянии" за счет введения более низких доз железа. Препараты железа в этой фазе вводят уже не путем вышеуказанных быстрых инъекций, а в виде обычных инфузионных препаратов или оральным путем.

При rhЕРО-терапии у пациентов с показанием к гемодиализу острая потребность в железе может наблюдаться как в фазе коррекции, так и в фазе поддержания. Для синтеза 1 г/дл гемоглобина в фазе коррекции требуется 150 мг железа, потребность в которых может покрываться либо за счет эндогенных накопителей железа, либо за счет экзогенных (внешних) источников. В фазе поддержания также отмечается повышенная потребность в железе, обусловленная тем, что у пациентов с показанием к гемодиализу при любом виде лечения имеют место незначительные кровопотери. Потери железа по истечении периода времени в один год оцениваются в примерно 1000 мг (3 мг/сутки). Такие потери можно компенсировать в течение продолжительного времени только за счет внешних источников. Для этих целей существуют в принципе препаративные формы, предназначенные для орального и внутривенного введения.

Поскольку ресорбция железа, вводимого орального путем, составляет лишь приблизительно 1 мг/сут, а при экстремальной нагрузке (при оральном введении приблизительно 300 мг Fе(III)/сут) менее 3 мг/сут, предпочтение следует отдать внутривенному введению больших количеств железа. На сегодняшний день на рынке лекарственных средств в Германии предлагаются два вводимых внутривенно препарата железа, а именно "феррлецит" и "феррум витис". "Феррлецит" представляет собой комплекс глюконата железа (3), а "феррум витис" представляет собой комплекс гидроксида железа (3) в форме сахарата.

Многих проблем длительной оральной терапии с применением железа в высокой дозировке при лечении пациентов с гемодиализом можно относительно просто избежать за счет внутривенного, подкожного введения физиологически приемлемых солей железа(III), поскольку в таких случаях обеспечивается надежный доступ внутривенным, подкожным путем и инъекции можно проводить без дополнительной нагрузки на пациента. В последние годы описанный метод нашел широкое применение, поскольку считалось, что указанные препараты "феррлецит" и "феррум витис" представляют собой формы с относительно небольшим набором побочных действий. Однако в то же время указывалось на побочные действия, которые проявляются, в частности, при терапии феррлецитом, при аутологичном переливании крови, что заметно ограничивает показания к применению этого препарата для парентеральной терапии. Кроме того, обращается внимание на возможные реакции в системе кровообращения вплоть до наступления коллапса, равно как и на возможность появления анафилактических реакций. И последнее: максимально допустимая суточная доза определена в количестве двух ампул по 5 мл каждая, что соответствует 125 мг железа. Таким образом, внутривенное введение обоих указанных препаратов железа связано с определенными проблемами, поскольку при применении обоих медикаментов приходится считаться с некоторыми побочными эффектами, прежде всего в тех случаях, когда необходимы относительно быстрые инъекции больших объемов жидкости. Кроме того, при внутривенном введении указанных препаратов железа могут возникнуть и другие трудности вплоть до реакций в острой фазе, обусловленные тем, что доза железа слишком высока или не подобрано оптимальное соотношение между этой дозой и ЕРО-дозой.

Вполне очевидно, что высокие дозировки железа, вводимые при ЕРО-терапии пациентам с показанием к диализу, малоприемлемы, поскольку увеличивается риск наступления инфаркта миокарда, а также заметно возрастает опасность развития "цирроза" железа. При лечении пациентов с показанием к диализу введение адекватных количеств железа, равно как и метод определения концентрации железа в содержащихся в организме жидкостях для идентификации возможного недостатка железа имеют важное в терапевтическом отношении значение, так как отсутствие достаточного количества железа является одной из главных причин неудовлетворительной эффективности ЕРО, соответственно резистентности ЕРО.

Передозировка железосодержащими препаратами может привести к отравлению железом. Дело в том, что элементарное железо оказывает токсическое воздействие на желудочно-кишечный тракт, на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы. Оральная летальная доза элементарного железа колеблется в пределах от 200 до 250 мг/кг. В качестве железосодержащих таблеток наиболее часто используют сульфат железа (содержит около 20% элементарного железа), фумарат железа (содержит примерно 30% элементарного железа) или глюконат железа (содержит приблизительно 10% элементарного железа).

Существуют четыре типичных стадии отравления железом. Стадия 1 (в течение первых 6 часов после отравления): могут наблюдаться рвота, диарея, повышенная раздражимость, боли в животе, припадки, апатия и кома. Раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта могут привести к геморрагическому гастриту. При высоком уровне сывороточного железа могут наступить одышка, тахикардия, гипотензия, шок, кома и метаболический ацидоз. Стадия 2 (в течение первых 10-14 часов после отравления): в течение латентного (скрытого) периода, который может продолжаться до 24 часов, наступает кажущееся улучшение. Стадия 3 (12-48 часов после отравления): наступают шок, гипоперфузия и гипогликемия. Уровень сывороточного железа может оставаться в норме. Могут наблюдаться поражение печени с повышенной ГПТ (глутамат-пируват-трансаминаза), температура, лейкоцитоз, нарушения свертывания (крови), Т-инверсия в ЭКГ, дезориентировка, беспокойство, апатия, склонность к припадкам, кома, шок, ацидоз и смерть. Стадия 4 (по истечении 2-5 недель): в первую очередь могут проявиться возможные осложнения, обусловленные обтурацией (закупоркой) привратника, антрума или какого-либо другого органа кишечника, циррозом печени или поражением центральной нервной системы.

С учетом вышеизложенного в основу настоящего изобретения была положена задача разработать комбинированный препарат из эритропоэтинового препарата и препарата железа, который содержал бы в своем составе соответствующие количества ЕРО и ионов железа в оптимально эффективном соотношении, необходимом для лечения нарушений обмена веществ с участием железа. Цель применения таких комбинированных препаратов должна была заключаться, в частности, в том, чтобы с их помощью можно было предотвратить описанную выше опасность осложнений, побочных эффектов и т.п. и прежде всего реакций в острой фазе. Кроме того, у пациентов, которым назначена rhEPO-терапия, необходимо было обеспечить оптимальную эффективность ЕРО и предотвратить резистентность последнего.

Состав предлагаемого согласно изобретению комбинированного препарата включает от 250 до 20000 ед. препарата эритропоэтина и 1-40 мг эквивалентного количества ионов железа физиологически приемлемого препарата железа, прежде всего комплекса железа (II) либо железа (III), причем ЕРО-препарат и препарат железа представлены в виде комбинированных препаратов. Согласно настоящему изобретению указанные ЕРО-препараты могут применяться, например, с содержанием ЕРО в количестве менее 2000 ед. или в количестве более 7000 ед.

В контексте настоящего описания под понятием "комбинированные препараты" имеются в виду не только такие лекарственные средства в расфасовке, в которой ЕРО-препарат и препарат железа представлены совместно в единой готовой для реализации упаковке (в так называемой комбинированной упаковке), но и лекарственные средства в таких упаковках, которые содержат либо соответствующее количество ЕРО-препарата либо соответствующее количество препарата железа, каждый по отдельности, причем касательно содержащихся в них компонентов эти препараты конфекционированы таким образом, что каждый из них, как и указано в изобретении, можно вводить соответственно совместно с другим препаратом. В этих случаях, как правило, фармацевтическая фирма-изготовитель или импортер лекарственных средств прилагают предусматриваемый законодательными положениями многих стран листок-вкладыш, в котором содержатся информация о препаратах и указания по их совместному введению. Комбинированные препараты могут быть представлены предпочтительно в единой готовой для применения форме, при этом в поставляемом контейнере указывается соответствующее количество того и другого препарата.

Согласно изобретению в качестве препаратов железа могут рассматриваться лекарственные формы, предназначенные для орального либо парентерального введения. При этом речь в принципе может идти о таких отдельных препаратах, в состав которых в качестве активного вещества входит какая-либо физиологически приемлемая соль железа или какое-либо комплексное соединение железа, или же о таких комбинированных препаратах, которые наряду с физиологически приемлемым препаратом железа содержат в своем составе другие активные вещества, как, например, витамины, фолиевая кислота, тиаминхлорид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота, никотинамид, пантотенат кальция и т.д.

В качестве примеров физиологически приемлемых солей железа или комплексных соединений железа можно назвать сульфат железа (II), фумарат железа (II), цитрат железа (III), глюконат железа (II), сукцинат железа (II), хлорид железа(II), комплекс железо (II)-глицин-сульфат, аспартат железа(II), комплекс натрий-глюконат железа(III), комплекс гидроксид железа(III)-полимальтоза или феррисорбитоцитратный комплекс. К предпочтительным препаратам железа относятся в первую очередь комплексы железа (III) и прежде всего таковые с молекулярной массой от 30000 до 100000 Да. Наиболее предпочтителен сахарат железа (III). В этой связи можно сослаться на коммерчески доступный препарат "феррум витис" (фирмы Neopharma, Германия). Благодаря предлагаемой в изобретении низкой дозировке железа в комбинированном препарате можно также применять лабильные комплексы железа, как, например, глюконат железа (мол. масса приблизительно 1000 Да; феррлецит), хотя эти лабильные комплексы высвобождают относительно большие количества ионизированного железа, что при внутривенном введении больших объемов жидкости могло бы привести к токсикозу.

Под указанными ниже количествами препарата железа в принципе подразумевается соответственно вводимое эквивалентное количество ионов железа, ионов железа(II) или железа(III). Благодаря такому нормированию можно рассчитать количество любого препарата железа, исходя из известной молекулярной массы последнего. Так, например, в случае глюконата железа(III)2Н₂О при введении препарата железа в количестве 695 мг этот показатель в пересчете на железо составляет 80,5 мг. При введении, например, 280 мг безводного сукцината железа (II) количество железа составляет соответственно 95,2 мг.

Согласно изобретению в качестве препаратов эритропоэтина могут использоваться такие активные вещества, которые по своему физиологическому действию сравнимы с человеческим ЕРО. К числу таких ЕРО-препаратов относятся, в частности, рекомбинантный человеческий эритропоэтин (rhEPO; ср. европейские заявки ЕР 0205564 или ЕР 0411678) или соответствующие модификации таких протеинов. В качестве модификаций приемлемы, например, протеины вышеуказанного типа с молекулярной массой большей либо меньшей 34000 Да (молекулярная масса мочевого ЕРО), равно как и изоформы фермента или протеины с разной степенью гликосилирования. В частности, могут использоваться также протеины, модифицированные химическим путем с помощью полиэтиленгликоля (ПЭГ). Кроме вышеназванных, можно использовать в принципе и такие протеины, которые являются производными, получаемыми с помощью делеций, замен либо удлинения отдельных или нескольких аминокислот из аминокислотной последовательности природного ЕРО с длиной аминокислот, равной 166. Протеины подобного типа обладают в основном такими же физиологическими свойствами, что и rhEPO. Прежде всего они проявляют биологические свойства, которые стимулируют клетки костного мозга повышать продуцирование ретикулоцитов и красных кровяных телец и/или интенсифицировать синтез гемоглобина или процесс поглощения железа. Вместо таких протеинов могут использоваться также низкомолекулярные субстанции, обозначаемые как псевдосимметричные ЕРО и связывающиеся с тем же самым биологическим рецептором. Указанные псевдосимметричные ЕРО можно предпочтительно вводить также оральным путем. Требуемое для введения количество таких протеинов или псевдосимметричных ЕРО определяют сравнением биологической активности ЕРО и этих активных веществ.

Для лечения пациентов с показанием к гемодиализу предусматривается, что комбинированный препарат по изобретению должен содержать в своем составе, например, от 250 до 15000 ед. (вместо сокращенного обозначения "ед." можно использовать сокращение "ME", принятое для обозначения Международных единиц) ЕРО-препарата, прежде всего от 500 до 10000 ед. Предпочтительны дозировки в 250 ед., 500 ед., 1000 ед., 2000 ед., 5000 ед., 7500 ед. и 10000 ед. на одну разовую дозу. Количество ионов железа составляет предпочтительно до 30 мг, прежде всего 3-20 мг, предпочтительно 5-20 мг и особенно предпочтительно приблизительно 10 мг. При лечении пациентов с анемией оптимальная доза составляет 500-10000 ед., предпочтительно приблизительно 1000-3000 ед. Количество ионов железа в этом случае составляет предпочтительно до 30 мг, например 3-15 мг и прежде всего примерно 5 мг.

Предлагаемые согласно изобретению концентрации ЕРО-препарата и железного комплекса в их сочетании обеспечивают оптимальный выбор режима и параметров лечения пациентов с показанием к гемодиализу и пациентов с анемией и при внутривенном введении железа позволяют избежать реакций в острой фазе.

Лечение с помощью комбинированного препарата по изобретению проводят от одного до пяти раз, предпочтительно до четырех раз в неделю, причем общее количество ионов железа на одного пациента не должно превышать 100 мг в неделю. При лечении пациентов с показанием к гемодиализу предпочтительно, чтобы общее количество ионов железа, вводимых за неделю, не превышало 80 мг, прежде всего 60 мг. При лечении анемии предпочтительно, чтобы общее количество вводимых за неделю ионов железа не превышало 40 мг, прежде всего 20 мг. Особое преимущество предлагаемого в изобретении комбинированного препарата, подтвержденное клинической практикой, заключается в том, что при терапии с использованием железа, назначенной пациентам с показанием к гемодиализу, его можно применять как в фазе коррекции, так и в фазе поддержания, не вызывая при этом токсикоза. До настоящего времени практиковалось введение различных количеств железа, при этом сначала в фазе коррекции назначали меньшие дозы ионов железа в сравнении с фазой поддержания. Неожиданным образом было установлено, что при применении комбинированного препарата по изобретению предусматривать такую различную дозировку в обеих фазах больше нет необходимости. Соотношение количеств препарата эритропоэтина и препарата железа в комбинированном препарате по изобретению подобрано настолько оптимально, что более не требуется соблюдать различия в дозах, вводимых в фазе поддержания и в фазе коррекции. Благодаря этому удается повысить надежность и безопасность лечения пациентов, поскольку устраняется возможность ошибочного введения оптимальных доз препарата железа в одной из указанных фаз.

При применении комбинированного препарата ЕРО-препарат и препарат железа могут быть представлены в полностью готовом для назначения сочетании, т.е. в виде единой фармацевтической композиции, содержащей оба соединения. Такая композиция может быть представлена, в частности, в форме растворов для инъекций, инфузионных растворов или лиофилизатов, расфасованных, например, в ампулы. Преимущество такой лекарственной формы заключается в том, что при ее приготовлении и хранении благодаря наличию комплекса железа обеспечивается и стабилизация ЕРО-препарата. Готовая для применения комбинация обоих активных веществ в виде лиофилизата обладает еще и тем преимуществом, что она проста и надежна в использовании. Лиофилизат растворяют в ампуле с помощью обычных, принятых в фармацевтике для приготовления инъекционных растворов средств и вводят внутривенно.

Другая возможность состоит в том, чтобы ЕРО-препарат и комплекс железа выпускать в виде раздельных фармацевтических композиций. Как правило, они могут поставляться в общей упаковке, но каждая в отдельном контейнере, причем в первом из них находится препарат эритропоэтина в готовой к использованию форме (лиофилизат, инъекционный либо инфузионный раствор), а в другом - препарат железа также в готовой для использования форме. В общие упаковки препарат эритропоэтина или препарат железа можно расфасовывать также в виде нескольких разовых доз и таким образом, например, в одной такой общей упаковке может находиться некоторое количество разовых доз, предназначенных для введения в течение определенного промежутка времени (например, в течение одной недели). Преимущество такого свободного выбора вариантов формирования общих упаковок заключается в том, что каждого пациента можно обеспечить определенным, назначенным ему индивидуально количеством ЕРО-препарата и препарата железа. Указанные комбинированные препараты дают, кроме того, еще и то преимущество, что повышается надежность успешного проведения терапии, поскольку предусмотрено оптимальное соотношение количеств отдельных составляющих этих препаратов и поскольку тем самым практически исключается возможность нарушения такого соотношения, если использовать коммерчески доступные отдельные препараты, предлагаемые в различных дозировках. Следует учитывать еще один важный фактор: в разных странах в силу национальных потребностей на рынке часто предлагаются лекарственные препараты в различных дозировках, что при таких варьирующихся соотношениях количеств отдельных активных веществ (ЕРО-препарата и железного комплекса) также повышает опасность не соблюдения требуемых соотношений. Далее, благодаря комбинированным препаратам по изобретению снижается до минимума риск случайной передозировки железа, каковая может иметь место при совместном введении традиционных препаратов железа, выпускаемых в отдельных упаковках, и препарата эритропоэтина. Комбинированные препараты по изобретению обеспечивают надежную терапию и не создают трудностей в их использовании медицинскому персоналу, равно как и пациенту, проводящему курс самолечения. В данном случае можно, например, поставлять одно активное вещество в виде раствора для инъекций, а другое активное вещество (комплекс железа) в готовой для орального приема форме.

В том случае, если ЕРО-препарат выпускать в виде лиофилизата, то следует предусмотреть, что в комбинированной упаковке должно находиться соответствующее количество этого ЕРО-препарата, расфасованное в стеклянные ампулы либо сменные баллончики. Препарат железа может быть представлен в твердой форме (таблетка, порошок, гранулы, лиофилизат) либо в жидкой форме в отдельном контейнере. Далее, в комбинированной упаковке содержится предпочтительно восстановительный раствор, предназначенный для растворения либо одного лишь лиофилизата активного вещества, либо совместно с твердым препаратом железа. Если препарат железа представлен в виде уже готового к использованию раствора, то в случае совместного введения ЕРО и препарата железа этот раствор можно смешивать с ЕРО-раствором. В принципе препарат железа может выпускаться также в виде концентрата для последующего его добавления к традиционным инфузионным растворам, что позволяет проводить более медленное введение в течение нескольких часов. В этом случае содержащий комплекс железа раствор добавляют в малом объеме (примерно 0,5-10 мл) к готовому для использования инъекционному раствору порядка 500-1000 мл.

Согласно изобретению комбинированные препараты могут выпускаться также в таких общих упаковках, где содержится оптимально подобранное для еженедельного введения количество ЕРО-препарата и препарата железа. Предпочтительно вводить ЕРО-препарат в количестве 5000-50000 ед. в неделю. Эту общую дозу можно разбить на несколько разовых суточных доз (т.е. для введения 7 раз в неделю) или же на 1-6 разовых доз, предусмотрев их для введения в течение одной недели. Предназначенное для недельного введения количество препарата железа при необходимости можно использовать полностью как общую недельную дозу или же разбить на несколько разовых доз с целью их назначения для приема несколько раз в неделю совместно с препаратом эритропоэтина.

Другая возможность согласно изобретению состоит в том, что в каждом случае отдельные готовые лекарственные формы препарата эритропоэтина или препарата железа могут быть представлены в виде независимых друг от друга лекарственных средств, при этом отдельные препараты конфекционированы таким образом, что они содержат в своем составе то количество субстанций, которое требуется для реализации предлагаемой в изобретении комбинации ЕРО-препарата и комплекса железа.

Как правило, к каждой упаковке с лекарственными средствами прилагается предусмотренный в таких случаях листок-вкладыш, в котором содержится соответствующее указание по совместному применению ЕРО-препарата и препарата железа в требуемом количестве. Такое указание может быть нанесено также в виде надпечатки либо на основной (вторичной) упаковке, либо на первичной упаковке (ампуле, блистер-упаковке и т.п.). Так, например, в случае ЕРО-содержащего лекарственного средства с 250-20000 ед. ЕРО указывается, что этот препарат следует вводить прежде всего совместно с препаратом железа, содержащим 1-40 мг, предпочтительно 5-30 мг железа, а в случае препаратов железа, наоборот, указывается на необходимость комбинированного введения с препаратом эритропоэтина в количестве 250-20000 ед. последнего.

ЕРО-препарат можно выпускать в форме соответствующих мультидозовых препаратов, в которых этот ЕРО-препарат содержится в количествах, в несколько раз превышающих отдельные дозы. Препараты в подобной форме предназначены в первую очередь для больниц, где терапии подвергается ежедневно большое число пациентов. Такие мультидозовые препараты содержат ЕРО-препараты в дозах до 500000 ед., прежде всего до 100000 ед. или 50000 ед. Преимущество указанных мультидозовых препаратов состоит в том, что медицинский персонал имеет возможность отбирать из них ЕРО-препарат в любых нужных дозах, например, отбирая из готового для инъекции раствора соответствующую определенной дозе часть его объема. Это особенно важно при лечении пациентов, которым активное вещество требуется в различной дозировке, или при лечении детей, для которых требуется более низкая дозировка ЕРО-препарата. Свежеприготовленным предпочтительно в начале дня раствором для инъекций, содержащим, например, 100000 ед. ЕРО-препарата, можно "обслужить" соответственно всех пациентов, которым на этот день назначена ЕРО-терапия, что исключает необходимость всякий раз специально готовить инъекционный раствор для каждого из пациентов. Такой подход может способствовать заметной экономии времени и, соответственно, снять часть нагрузки на медперсонал. Предпочтительно из мультидозовых препаратов отбирать ЕРО-препарат отдельными дозами по 250 ед., 500 ед., 1000 ед. и 10000 ед.

Мультидозовые препараты могут выпускаться в форме растворов, расфасованных в сменные баллончики. Эти баллончики можно использовать в так называемых шприц-ручках, что позволяет пациенту самому отбирать требуемую ему дозу и вводить ее себе. Так, например, указанные баллончики могут содержать ЕРО-препарат в количестве 10000 или 20000 ед., при этом, отрегулировав соответствующим образом отбираемый из баллончика объем, можно обеспечить точную дозировку в 250 ед., 500 ед., 1000 ед. или 2000 ед.

Готовые для применения фармацевтические формы изготавливают по известным в гальванике способам с помощью обычных, используемых в фармацевтике вспомогательных веществ.

При проведении комбинированной терапии предлагаемым в изобретении комбинированным препаратом можно очень простым путем рассчитать максимальную недельную дозировку, определив диагностические параметры статуса железа и прежде всего показатели по железу, трансферрину, насыщению трансферрином и ферритину. Было установлено, что оптимальными для пациента в фазе коррекции и в фазе поддержания являются следующие показатели: концентрация ферритина: 100-300 мкг/л (соответствует накоплению железа(III) в количестве 800-1200 мг); степень насыщения трансферрином: 20-40%. Предпочтительно, чтобы концентрация ферритина составляла по меньшей мере 125 мкг/л, прежде всего по меньшей мере 150 мкг/л и максимально до 270 мкг/л, прежде всего максимально до 250 мкг/л. Концентрация железа при этом должна составлять предпочтительно от 10 до 20 мкм/л (соответствует приблизительно 56-112 мкг/дл), а концентрация трансферрина - от 30 до 60 мкм/л (соответствует приблизительно 240-480 мг/дл). Степень насыщения трансферрином определяется отношением концентрации железа в сыворотке/плазме к концентрации трансферрина в сыворотке/плазме (умноженным на поправочный коэффициент 1,41). При этом имеется в виду безразмерная величина, не зависящая от статуса гидратации пациента. Степень насыщения трансферрином рассчитывают по следующей формуле:

насыщение трансферрином (%) = (железо [мкг/дл] 100)/ (трансферрин [мг/дл]1,41).

Оптимум для пациента считается достигнутым, если соотношение между степенью насыщения трансферрином (в%) и концентрацией ферритина (в мкг/л) составляет 5-40%. Этот параметр называют насыщением трансферрином/ферритином (ТфФ-насыщение). Его рассчитывают по следующей формуле:

ТфФ-насыщение = (насыщение трансферрином в%)100/ферритин 1мкг/л]).

Предпочтительным значением этого параметра являются 10-40, прежде всего 15-20 [%л/мкг].

С помощью указанных параметров, например, после введения 1-6 ампул в неделю, предпочтительно 3, 4 либо 5 ампул (одна ампула содержит от 500 до 7500 ед. rhEPO и 1-20 мг комплекса железа) осуществляют диагностический контроль состояния пациента, определяя таким путем оптимум достигнутых результатов.

Во избежание нежелательных побочных действий рекомендуется измерять такой параметр острой фазы, как CRP (5 мг/л 100%) [CRP= С-активный белок], который на сегодняшний день считается наилучшим белковым маркером (индикатором) воспалений. Дополнительно к этому можно определять также показатели касательно печени, а именно: ГПТ (глутамат-пируват-трансаминазу), ГОТ (глутамат-оксалацетат-трансаминазу) и -ГТ (гамма-глутамил-трансферазу), которые должны находиться в следующих пределах (определение при 37^oС): ГПТ: <50 ед. /л; ГОТ: <50 ед./л; -ГТ: <40 ед./л. Первое место среди них в диагностике печени принадлежит в настоящее время ГПТ. Наряду с указанными при необходимости можно использовать и контрольные гематологические параметры, такие как гематокрит (доля красных кровяных телец в общем объеме) или увеличение количества гипохромных эритроцитов. Если на основании контрольных параметров будут установлены более высокие показатели, то еженедельную дозу железа следует снизить и вводить в этом случае дополнительно rhEPO. Если же контрольные параметры, прежде всего степень насыщения трансферрином, окажутся более низкими, еженедельную дозу железа следует увеличить.

Согласно изобретению неожиданным образом было далее установлено, что при назначении тому или иному пациенту индивидуальной, оптимальной терапевтической дозы ЕРО и ионов железа для лечения анемии можно исходить, определив концентрацию растворимого ТфР (трансферринового рецептора). Эту терапевтическую дозу ЕРО и железа(III) можно считать оптимальной в том случае, если концентрация растворимого ТфР более не повышается. С целью обеспечить наличие достаточного количества железа целесообразно повышать попеременно вводимую внутривенно дозу железа и дозу ЕРО до достижения требуемого уровня. Это соответствует концентрации ТфР 1500-2000 мкг/л.

При проведении комбинированной терапии с помощью комбинированного препарата по изобретению для лечения анемии можно весьма простым путем рассчитать максимальную недельную дозировку, определив следующие диагностические параметры: трансферриновый рецептор (ТфР), ферритин и отношение ТфР к ферритину. Было установлено, что оптимальными для пациента в фазе коррекции и в фазе поддержания являются следующие показатели: ферритин: 100-300 мкг/л (соответствует накоплению железа (III) в количестве 400-1200 мг); ТфР: >15. Предпочтительно, чтобы концентрация ТфР составляла 1500-2500 мкг/л, а соотношение между концентрацией ТфР (в мкг/л) и ферритином (в мкг/л) составляло бы прежде всего от 15 до 35, предпочтительно более 20.

С помощью указанных параметров, например, после введения 1-6 ампул в неделю, предпочтительно 3, 4 либо 5 ампул (одна ампула содержит, например, 3000 ед. rhEPO и 5 мг комплекса железа), осуществляют диагностический контроль состояния пациента с целью определить таким путем достигнутый оптимум. При этом в первую очередь имеются в виду не пациенты с показанием к гемодиализу, а пациенты с обусловленной другими причинами анемией, которым назначена ЕРО-терапия и/или препараты железа.

Во избежание нежелательных побочных действий рекомендуется измерять такой параметр острой фазы, как CRP (2-10 мг/л) [CRP означает С-реактивный белок]. Дополнительно к этому можно определять также показатель касательно печени, а именно ГПТ (глутамат-пируват-трансаминазу), который должен быть меньше 50 ед./л при 37^oС (<30 ед./л при 25^oС). Наряду с указанными при необходимости можно использовать и контрольные гематологические параметры, такие как гематокрит (доля красных кровяных телец в общем объеме) или увеличение количества гипохромных эритроцитов. Содержание ретикулоцитов при этом может возрасти до 15/1000-30/1000.

Концентрация гемоглобина в норме составляет 12-18 г/дл. Если наблюдается повышение растворимого ТфР, вводимую еженедельно дозу железа следует увеличить до 35 мг. Если же показатели по растворимому ТфР снижаются, то еженедельную дозу ЕРО следует повысить.

Статус железа определяют с помощью анализа проб жидкостей (крови, сыворотки, мочи и т.д.), содержащихся в организме соответствующего пациента. Для определения статуса железа выявляют при этом в первую очередь концентрацию железа, трансферрина, ферритина, трансферринового рецептора и насыщение трансферрином/ферритином. В случае пациентов с показанием к гемодиализу определяют предпочтительно показатели по железу, трансферрину, ферритину и степени насыщения трансферрином, используя в этих целях обычные аналитические методы. Важно в первую очередь выявить насыщение трансферрином/ферритином. У пациентов с анемией, обусловленной не гемодиализом, определяют прежде всего концентрацию ферритина и концентрацию трансферринового рецептора. Важно в первую очередь выявить соотношение между трансферриновым рецептором и ферритином (трансферриновый рецептор: показатель насыщения ферритином).

Оптимальный комбинированный препарат по изобретению, предназначенный для лечения пациентов с анемией, содержит 500-10000 ед., прежде всего 2000-4000 ед. ЕРО-препарата и 3-10 мг, предпочтительно 5 мг ионов железа, предпочтительно комплекса железа(III), при этом ЕРО-препарат и комплекс железа(III) могут быть представлены в раздельных лекарственных формах или в единой такой форме.

Предлагаемые в изобретении лекарственные формы позволяют также назначать препараты железа за 1-3 дня до введения ЕРО-препаратов с тем, чтобы таким путем обеспечить наполнение накопителей железа еще до начала ЕРО-терапии.

Объектом изобретения является также применение ЕРО-препарата в количестве 1000-10000 ед. и 5-20 мг ионов железа физиологически приемлемого препарата железа для изготовления комбинированного препарата, предназначенного для лечения пациентов с показанием к гемодиализу.

В клинической химии для исследования обмена веществ с участием железа определяют концентрацию железа в крови и способность к связыванию железа. Во всех случаях необходимо проводить оба теста, поскольку соотношение полученных результатов между собой является важным фактором. Обычно уровень сывороточного железа у мужчин составляет в норме от 75 до 150 мг/дл, а у женщин - от 60 до 140 мг/дл. Способность к связыванию железа в целом характеризуется показателем, равным 250-450 мг/дл. Уровень сывороточного железа не остается постоянным в течение дня. При недостатке железа и при анемиях, сопутсвующих хроническим заболеваниям, он снижается, тогда как при гемолизе и при синдромах, связанных с избытком железа (например, при гемохроматозе или гемосидерозе), он повышается. У пациентов, которым назначены железосодержащие лекарства для орального приема, могут иметь уровень сывороточного железа в норме, хотя по существу у них наблюдается дефицит железа. Общий показатель связывания железа (= трансферрин х 2) повышается при недостатке железа, а при анемиях во время хронических заболеваний он снижается.

Кроме того, определяют уровень сывороточного ферритина. Ферритин представляет собой накапливающий железо гликопротеид, который является источником характерных для тканей изоферритинов и наличие которого в сыворотке можно выявить иммунологическим путем, например, с помощью радиоиммуноанализа (РИА) или с помощью методов турбидиметрии. Показатель по ферритину является мерой накопления железа в ткани. Согласно данным, полученным в большинстве лабораторий, этот показатель находится обычно в диапазоне от 30 до 300 нг/мл, и среднее геометрическое значение у мужчин равно 88, а у женщин - 49. Показатели сывороточного ферритина тесно взаимосвязаны с общим запасом железа в организме. Поэтому снижение уровня сывороточного ферритина наблюдается только при дефиците железа, тогда как повышенный уровень имеет место при избытке железа. Повышение уровня сывороточного ферритина наблюдается также при поражениях печени или в связи с некоторыми формами неоплазии, при которых ферритин может связываться также с белками в острой фазе. С равным успехом можно выявлять показатели по сывороточно-трансферриновому рецептору, используя в этих целях ферментный иммуносорбентный тест (ELISA). При этом используют моноклональные антитела к растворимому рецептору. Эталоном может служить диапазон от 0,5 до 3,0 мг/л. Повышение этого уровня имеет место при некоторой недостаточности железа в накопителях. Для характеристики накопителей железа концентрацию специфичных ферритинов в эритроцитах можно определить особенно в тех случаях, когда сывороточный ферритин вследствие повреждений ткани или реакций в острой фазе не пригоден для использования.

Далее, для исследований обмена веществ с участием железа определяют также уровень ферритина в эритроцитах. В гепаринизированной крови эритроциты центрифугированием отделяют от лейкоцитов и тромбоцитов (также содержащих ферритин). Затем осуществляют лизис эритроцитов и определяют иммунологическим путем количество накопленного ферритина. Содержащийся в эритроцитах ферритин характеризует статус накопителей железа за последние 3 месяца (т.е. продолжительность жизни эритроцита). Нормальными, как правило, считаются значения в пределах от 5 до 48 аттограмм (аг) на один эритроцит. Значения <5 наблюдаются при анемиях, связанных с недостатком железа, а повышенные значения (часто >100) - при избытке железа (в частности, при гемохроматозе). Подобная картина наблюдается и при определении протопорфирина цинка.

Клинические исследования

Пациентам назначают недельную дозу комплекса железа(III) в количестве 5-30 мг и недельную дозу ЕРО-препарата в общей сложности в количестве 7000-15000 ед. Оба препарата вводят соответственно в один и тот же день. Определяя диагностические показатели по трансферрину, насыщению трансферрином, CRP (С-активному белку), ГОТ/ГПТ и -ГТ, выявляют статус железа у пациентов. Если показатель по ферритину варьирует в нормальном диапазоне <500 мкг/л, можно считать, что оптимальные результаты достигнуты.