способ профилактики сердечной недостаточности у кардиохирургических больных с низким функциональным резервом гипофизарно-надпочечниковой системы

Формула изобретения

1. Способ профилактики сердечной недостаточности у кардиохирургических больных с низким функциональным резервом гипофизарно-надпочечниковой системы, включающей метаболическую, кардиотоническую и гормональную терапию, отличающийся тем, что больным с явлениями гипокортицизма по схеме соответственно этапам анестезиологического обеспечения операции и в раннем послеоперационном периоде проводят заместительную терапию преднизолоном.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в начале анестезии вводят преднизолон в дозе от 1 мг/кг.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при операциях в условиях УГЗ в начале охлаждения вводят преднизолон повторно в дозе от 1-2 мг/кг.

4. Способ по п. 3, отличающийся тем, что при восстановлении сердечной деятельности вводят преднизолон дополнительно от 2-5 мг/кг.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при проведении операции в условиях гипотермического искусственного кровообращения в начале ИК преднизолон вводят до 3 мг/кг, при длительных перфузиях вводят преднизолон повторно в дозе от 1-2 мг/кг.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при осложненном течении послеоперационного периода преднизолон вводят в дозе до 5 мг/кг в сутки до купирования явлений острой сердечной недостаточности в течение 1-5 суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, может быть использовано у кардиохирургических больных для лечения и профилактики сердечной недостаточности.

При проведении кардиохирургических операций в условиях открытого сердца у больных с истощением гипофизарно-надпочечниковой системы наблюдаются нарушения гормонального баланса, способствующие развитию сердечной недостаточности.

Известны способы оценки функционального состояния систем гормональной регуляции при кардиохирургических вмешательствах [1, 2, 3].

Известны способы лечения сердечной недостаточности, включающие метаболическую, кардиотоническую и гормональную терапию [4].

Однако известные способы лечения и профилактики осложнений мало эффективны для кардиохирургических больных с функциональным снижением резервных возможностей коры надпочечников, возникающих вследствие тяжести и длительности существования пороков. Проблема предупреждения и лечения сердечной недостаточности остается весьма актуальной.

Цель изобретения - предупреждение осложнений у кардиохирургических больных с низким резервом гипофизарно-надпочечниковой системы, проявляющимся развитием сердечной недостаточности как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Поставленная цель осуществляется тем, что на основании исходно сниженного функционального состояния коры надпочечников осуществляет гормональную терапию преднизолоном как при операциях, проводимых в условиях углубленной гипотермической защиты (УГЗ), так и при операциях в условиях гипотермического искусственного кровообращения (ИК). Гормональная поддержка осуществляется во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом. До операции определяют содержание основного адаптивного гормона - кортизола. Наличие функционального истощения гипофизарно-надпочечниковой системы является объективным фактором риска для развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде на фоне пониженного гормонального ответа. Далее исследования повторяют на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде. У больных с функциональным истощением коры надпочечников, как правило, в начале анестезии отсутствует адекватный глюкокортикоидный ответ, а в ряде случаев наблюдается снижение уровня кортизола. Это является неблагоприятным прогностическим симптомом в плане развития сердечной недостаточности, которая может приводить к возникновению полиорганных и неврологических осложнений. Тактика ведения данного контингента больных, оперируемых в условиях УГЗ, строится на заместительной терапии преднизолоном в терапевтических дозах по вышеуказанным клиническим показаниям следующим образом:

1. В начале анестезии (вводный наркоз) вводят преднизолон в дозе от 1 мг/кг веса.

2. В начале охлаждения преднизолон вводят повторно от 1-2 мг/кг веса.

3. Далее при восстановлении сердечной деятельности преднизолон вводят в дозе от 2-5 мг/кг веса.

4. Затем в послеоперационном периоде (1-5 суток) гормональная поддержка осуществляется в зависимости от степени выраженности явлений острой сердечной недостаточности.

Следует учесть, что у этого контингента больных в послеоперационном периоде нужно осторожно осуществлять перевод больных на самостоятельное дыхание, чаще использовать вспомогательные режимы искусственной вентиляции легких. Известно, что на фоне гипокортицизма зачастую возникает сердечная недостаточность даже при малом объеме оперативного вмешательства. Наши исследования показали, что при операциях, проводимых как в условиях ИК, так и в условиях УГЗ у пациентов со сниженными адаптивным возможностями, на фоне наркоза не регистрировалось прироста уровня кортизола, что имело неблагоприятное прогностическое значение в плане развития сердечной недостаточности. Послеоперационный период у таких больных протекал крайне тяжело, что требовало искусственной вентиляции легких до 4-10 суток и инотропной поддержки до 4-14 суток.

При ИК тактика гормональной терапии у такого контингента больных осуществляется следующим образом:

1. Введение однократной дозы преднизолона в начале анестезии от 1 мг/кг.

2. Введение преднизолона в начале ИК в дозе до 3 мг/кг. В случаях длительных перфузий повторно вводят преднизолон в дозе от 1-2 мг/кг в начале согревания.

При осложненном течении послеоперационного периода и развитии сердечной недостаточности у больных на фоне гипокортицизма как после УГЗ, так и после ПК преднизолон вводят в дозе до 5 мг/кг веса в сутки до купирования явлений острой сердечной недостаточности в течение 1-5 суток.

Тактика гормональной поддержки у кардиохирургических больных разработана на основании ретроспективного клинико-лабораторного исследования.

Уровень глюкокортикоидных гормонов оценивался флюориметрическим методом, отражающим только эндогенное содержание кортизола в плазме крови (Таблица 1).

Анализ течения осложненного послеоперационного периода у кардиохирургических больных показал, что в группе больных (21 пациент) с повышенной адрено-кортикальной реакцией в период наркоза, операции и в послеоперационном периоде регистрировалось увеличение адаптивных гормонов в 2-2,5 раза.

Клинически у этих больных наблюдалось умеренно выраженная сердечная недостаточность в 86% случаев. Летальность в этой группе составила 5%.

В то же время у 16 больных с пониженным гормональным ответом как на этапах операции, так и в послеоперационном периоде уровень глюкокортикоидных гормонов был без динамики, т.е. достоверно не отличался от исходных значений. Клинически это состояние характеризовалось развитием у всех больных сердечной недостаточности (в 62% - тяжелой, в 38% случаев - средней тяжести). Летальность в этой группе составила 25%.

Нашими исследованиями установлена аналогичная клинико-лабораторная динамика и у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Эти исследования определили тактику заместительной терапии у больных с функциональной недостаточностью гипофизарно-надпочечниковой системы.

Представлены примеры ведения больных с функциональным истощением коры надпочечников с применением гормональной поддержки и без нее. Оценка уровня глюкокортикоидных гормонов в плазме крови проводилась радиоиммунным методом, который позволяет регистрировать суммарное содержание кортизола на фоне гормональной терапии. Нормальное содержание кортизола указанным методом составляет 230-750 нмоль/л.

Пример 1. Больная И.А.С., 14 лет, и.б. 2444.

Диагноз: тетрада Фалло.

Операция: радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях УГЗ.

Содержание глюкокортикоидных гормонов в период операции и в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 2. Глюкокортикоидная поддержка у больной не проводилась.

У данной больной на фоне гипокортицизма отмечалось крайне тяжелое течение послеоперационного периода, отмечались явления сердечной недостаточности, что требовало кардиотонической терапии высокими дозами 3-х инотропных препаратов. ИВЛ до 10 суток, трахеостомия.

Пример 2. Больной Т.С., 12 лет, и.б. 2966.

Диагноз: тетрада Фалло, хронический септический эндокардит.

Операция: радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях УГЗ.

Содержание кортизола в период операции и в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 3. На этапах операции проводилась глюкокортикоидная поддержка.

На фоне введения глюкокортикоидных гормонов течение послеоперационного периода благоприятное. Кардиотоническая терапия до 3-х суток. Экстубация на 2-е сутки.

Пример 3. Больной С.В., 13 лет, и.б. 3750.

Диагноз: двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка.

Операция: радикальная коррекция в условиях ИК.

Содержание кортизола в период операции и в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 4. Гормональная поддержка не проводилась.

Течение послеоперационного периода тяжелое, инотропная поддержка двумя кардиотониками до 4 суток, экстубация на 9 сутки.

Пример 4. Больной Н.А., 4 года, и.б. 754.

Диагноз: тетрада Фалло.

Операция: радикальная коррекция тетрады Фалло в условиях ИК.

Содержание кортизола в период операции и в раннем послеоперационном периоде с применением гормональной поддержки представлено в таблице 5.

Течение послеоперационного периода средней тяжести, кардиотоническая поддержка до 4-х суток, экстубация на 4-е сутки.

Способ может быть использован у кардиохирургических больных всех возрастных групп, а также у других категорий кардиохирургических больных (приобретенные пороки, ишемическая болезнь), у которых наблюдается функциональная недостаточность коры надпочечников вследствие тяжести, длительности существования порока.

Предлагаемый способ профилактики сердечной недостаточности у кардиохирургических больных с низким функциональным резервом коры надпочечников путем заместительной терапии позволяет предотвратить развитие острой сердечной недостаточности, уменьшить дозы кардиотонических препаратов.

Гормональная терапия по разработанной нами схеме обеспечивает адекватный адаптивный уровень глюкокортикоидных гормонов, что и определяет благоприятный прогноз.

Источники информации

1. Бойцова И.В. Состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при операциях на открытом сердце в условиях углубленной гипотермии (26-24^oC). Дисс. к.м.н., Новосибирск, 1992.

2. Дементьев И. И. , Абакумов В.В., Михайлов Ю.Е. Роль лактатацидоза и гиперферментации в оценке гипоксических органных повреждений у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. //Анестезиология и реаниматология, 1992, 2, С.28-31.

3. Кузнецова Б.А., Сапрыгин Д.Б., Кулиев Э.Н. и соавт. Течение послеоперационного периода у кардиохирургических больных в зависимости от состояния гуморальных механизмов регуляции.//Анестезиология и реаниматология, 1989, 5, С.42-45.

4. Николаенко Э. М. Инотропные и вазоактивные средства в реанимации и интенсивной терапии (методические рекомендации). М., Lilly, 1997.