способ лечения опийной зависимости, отягощенной нейроциркуляторной дистонией, у подростков в остром периоде

Формула изобретения

1. Способ лечения опийной зависимости, отягощенной нейроциркуляторной дистонией, у подростков в остром периоде, включающий психологическое тестирование и проведение тренировочных сеансов биологической обратной связи по физиологическому параметру на фоне психотерапевтического воздействия, отличающийся тем, что после психологического тестирования подростку при непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений предъявляют нагрузку в виде задержки дыхания на вдохе и измеряют период времени от начала задержки дыхания до начала увеличения частоты сердечных сокращений на фоне задержанного дыхания, и дополнительно проводят ежедневно 4-5 тренировок на задержку дыхания, а физиологическим параметром при проведении тренировочных сеансов биологической обратной связи выбирают мгновенную частоту сердечных сокращений, и во время сеанса вырабатывают у пациента диафрагмальное дыхание, причем пациент делает вдох при возрастании частоты сердечных сокращений, а выдох при ее уменьшении, и перед каждым вдохом задерживает дыхание на 1-4 с, на курс лечения проводят 25-30 ежедневных тренировочных сеансов длительностью 15-30 мин каждый.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что тренировки на задержку дыхания проводят 4-6 раз в день длительностью 2-3 мин.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при периоде времени от начала задержки дыхания до начала увеличения частоты сердечных сокращений на фоне задержанного дыхания меньше 6 с во время тренировочных сеансов биологической обратной связи пациент задерживает дыхание перед вдохом на 1-2 с, а при периоде времени от начала задержки дыхания до начала увеличения частоты сердечных сокращений на фоне задержанного дыхания, равном 6-12 с, пациент задерживает дыхание перед вдохом на 3-4 с.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть применено для лечения опийной и алкогольной зависимости у подростков.

В последнее время большую тревогу среди специалистов вызывает омоложение контингента, страдающего наркоманией. Свыше 40% школьников к подростковому возрасту потребляют наркотики [1]. Это объясняется тем, что мотивация наркопристрастия чаще возникает в пубертатном периоде из-за эндокринных сдвигов, морфо-функциональной незрелости эмоциональной и волевой сферы и ассоциативных структур мозга. В этом возрасте центральная нервная система (ЦНС) наиболее уязвима к действию наркотика. Быстрее, чем у взрослых, происходит деформация личности [2]. К факторам риска в развитии наркотической зависимости у подростков относится как генетическая предрасположенность, так и ряд кризисных состояний (неврозы, депрессии и другие). Одним из таких факторов риска является нейроциркуляторная дистония (НЦД). Однако нам не известны литературные источники, в которых приводились бы способы лечения опийной зависимости, отягощенной нейроциркуляторной дистонией.

В настоящее время лечение опийной зависимости принято подразделять на три периода:

1. Острый (1-1,5 месяца).

2. Субкомпенсированный (до 1,5 лет).

3. Относительно компенсированный (начиная с 1,5 лет) [3].

Предлагаемый способ относится к острому периоду, то есть к лечению в стационаре, хотя может найти применение и в дальнейшем при амбулаторном лечении.

Известно, что при лечении опийной зависимости в остром периоде независимо от возраста пациента после купирования в течение 5-7 дней абстинентного синдрома с помощью стандартной дезинтоксикации плазмозамещающими и гипертоническими растворами, адреноблокаторами, антидепрессантами, нейролептиками, анальгетиками, ноотропами и нейропептидами, используются в сочетании с традиционным психотерапевтическим воздействием как медикаментозные, так и немедикаментозные способы лечения.

К медикаментозным способам относится постоянное подавление у пациента патологического влечения к наркотику. Оно осуществляется назначением ему, начиная с острого периода и в дальнейшем до года -полутора лет таких медикаментозных средств нейрофармакологического воздействия, как амантадин, налтрексон [4]. Этот способ обладает существенными недостатками, так как приводит к привыканию, следовательно, к необходимости увеличивать дозу препарата. Кроме того, назначаемые препараты могут оказывать непредсказуемое воздействие на другие структуры мозга, что вызывает различные неврологические и психические расстройства.

Известен также способ наркопсихотерапии аддиктивных расстройств [5], при котором во время первого сеанса назначают одновременно кетамин и этимизол, и на их фоне врач проводит внушение на неприятие наркотика. Во время последующих сеансов проводится традиционная психотерапия. Недостатки этого способа связаны с воздействием кетамина, при передозировке которого может наступить смертельный исход, кроме того, у некоторых пациентов наступает кетаминовая зависимость.

Этих недостатков лишен способ лечения наркомании с помощью биологической обратной связи по частотным составляющим электроэнцефалограммы (ЭЭГ) - альфа волнам (8-13 Гц), взятый нами в качестве прототипа [6]. При осуществлении этого способа у пациента регистрируют ЭЭГ в затылочном отведении с референтным ушным электродом, с помощью активных фильтров выделяют альфа волны и подают пациенту звуковой сигнал обратной связи при превышении амплитудой альфа волн заранее установленного порога. Задача пациента - добиваться постоянного звучания сигнала. Этот способ основан на том общеизвестном факте, что активность альфа волн возрастает в состоянии покоя (активного бодрствования человека с закрытыми глазами). Это значит, что при повышении амплитуды альфа волн за счет активного расслабления увеличивается содержание эндорфинов в крови, что вызывает комфортное состояние и повышает адаптивные возможности организма, а, значит, позволяет постепенно купировать вегетативные дисфункции и психоневрологические нарушения, возникающие у пациентов на стадии абстиненции. Поэтому курс альфа стимулирующего БОС тренинга считается удачным, если во время последнего сеанса регистрируется среднее значение интенсивности альфа-активности на 20% большее, чем средняя альфа-активность, зарегистрированная во время первого сеанса. С помощью этого способа удается достичь достаточно длительной ремиссии у большинства пациентов.

Однако, как отмечают сами авторы, в ряде случаев способ-прототип не позволяет добиться отказа от наркотиков у некоторых пациентов. Кроме того, почти все пациенты после прекращения приема наркотиков вели замкнутый образ жизни, оставаясь на иждивении у родителей.

Мы в своей практике также заметили, что альфа стимулирующий БОС тренинг приблизительно у половины пациентов не приводит к положительным результатам, они либо отказываются продолжать лечение после нескольких сеансов, либо не могут применять выработанный навык повышения амплитуды альфа волн для купирования кризисного состояния. Мы заинтересовались этой проблемой и провели ряд исследований. Во время одного из таких исследований БОС тренинг по альфа волнам был проведен для группы из 8 наркоманов (в возрасте от 17 до 20 лет), имеющих в качестве сопутствующего диагноза нейроциркуляторную дистонию (НЦД). Тренинг состоял из 20 сеансов длительностью 35-50 мин каждый. У всех пациентов на первых сеансах БОС тренинга отмечалось резкое ухудшение самочувствия, выражающееся в появлении головных болей, раздражительности, повышении уровня тревожности. 3 пациента из-за этого прекратили курс тренинга после 4-го сеанса. У остальных 5 пациентов на 12-15 сеансе достоверно увеличилась мощность альфа волн, исчезло состояние функционального дискомфорта, улучшилось соматическое состояние. Однако при возникновении в условиях стационара даже незначительных конфликтных ситуаций пациенты не могли применить навык удержания альфа состояния, что часто приводило к развитию патологического влечения к наркотику. Особенно ярко это проявляется у подростков, что объясняется несовершенством регуляции у них вегетативных, эмоциональных и психических функций. Кроме того, известно, что независимо от конфликтных ситуаций в определенные дни после начала воздержания у наркоманов возникает патологическое влечение к наркотику [7], купировать которое с помощью приобретенного навыка повышения альфа волн пациенты с НЦД не могли, и приходилось прибегать к медикаментам. Такие обострения состояния возможны на 7, 9, 14, 21, 30, 60, 90, 180 день после начала воздержания от наркотика.

Таким образом, существенным недостатком способа-прототипа является невозможность достичь лечебного эффекта в остром периоде у подростков при лечении опийной зависимости, отягощенной нейроциркуляторной дистонией.

Технический результат предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения опийной зависимости, отягощенной НЦД, в остром периоде у подростков за счет купирования патологического влечения к наркотику.

Технический результат достигается тем, что в известном способе лечения опийной зависимости у подростков в остром периоде, включающем психологическое тестирование и проведение тренировочных сеансов биологической обратной связи (БОС) по физиологическому параметру на фоне психотерапевтического воздействия, перед психологическим тестированием проводят тесты на определение состояния регуляции вегетативной нервной системы, для чего сначала измеряют частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), предъявляют физиологическую нагрузку и снова измеряют ЧСС и АД, после чего определяют направление изменения ЧСС и АД после нагрузки, затем регистрируют ЧСС, предъявляют нагрузку в виде задержки дыхания на вдохе и измеряют период времени от начала задержки дыхания до начала увеличения ЧСС на фоне задержанного дыхания, затем проводят пробный сеанс обучения пациента диафрагмальному дыханию с помощью БОС по мгновенной ЧСС, после чего делают вывод о наличии у больного НЦД, если направления изменения ЧСС и АД после физиологической нагрузки не совпадают, период времени до начала увеличения ЧСС при задержке дыхания меньше 12 с и во время пробного сеанса у пациента возникает тревожное состояние, и при лечении такого пациента ежедневно дополнительно к тренировочным сеансам БОС проводят 4-5 тренировок на задержку дыхания, а во время тренировочного сеанса БОС в качестве физиологического параметра выбирают мгновенную ЧСС и вырабатывают у пациента диафрагмальное дыхание, причем пациент делает вдох при повышении ЧСС и выдох при ее снижении и задерживает дыхание перед каждым вдохом на 1-4 с. Всего проводят 25-30 тренировочных сеансов БОС длительностью 15-30 мин каждый.

При этом во время тренировки на задержку дыхания пациент 4-6 раз в течение 2-3 мин задерживает дыхание на 3-9 с на каждом вдохе.

При этом, если период времени от начала задержки дыхания до начала увеличения ЧСС на фоне задержанного дыхания меньше 6 с, пациент во время тренировочного сеанса БОС задерживает дыхание перед вдохом на 1-2 с, а если период времени от начала задержки дыхания до начала увеличения ЧСС на фоне задержанного дыхания равен 6-12 с, пациент задерживает дыхание перед вдохом на 3-4 с.

Как показала наша практика, подростки, страдающие наркоманией, воспринимают такие симптомы НЦД, как повышение уровня психоэмоциональной напряженности, в качестве побудительного стимула к приему наркотика. Поэтому, как правило, никто из них не попадает в стационар с диагнозом НЦД. В связи с этим на первом этапе лечения опийной зависимости необходимо было выявить наличие нейроциркуляторной дистонии, причем на самых ранних стадиях ее проявления. Известны достаточно быстрые способы ранней диагностики НЦД путем оценки основных показателей кардио-респираторной системы при проведении интеллектуально-эмоциональной нагрузки на вербальном уровне [8]. Но наша практика показала, что эти способы при наличии у подростка опийной зависимости не вызывают у него никакого негативного эмоционального проявления, а следовательно, и выхода на кризисное состояние. И поэтому с их помощью не удается диагностировать НЦД. В то же время, определение реакции сердечно-сосудистой системы (ССС) (ЧСС и АД) на функциональную нагрузку ранее применялось для выявления состояния вегетативной нервной системы [9], но никто не связывал несовпадение направлений изменений ЧСС и АД после нагрузки с наличием НЦД. И только сочетание определенной реакции ССС на функциональную нагрузку с достаточно быстрым повышением средней ЧСС при задержке дыхания на вдохе, как показали наши исследования, позволяет судить о наличии у пациента вегетативных нарушений. Известен способ выработки диафрагмального дыхания с помощью БОС по мгновенной ЧСС [10], но применение такого сеанса в качестве пробного на выявление ранней стадии НЦД нам не известно. В то же время, как показали наши исследования, развитие во время такого сеанса у пациента тревожного состояния, беспокойства является окончательным подтверждением наличия у него НЦД. При этом данные тесты не являются травмирующими и не ухудшают состояние наркомана. Известно также применение тренировочных сеансов с использованием БОС по мгновенной ЧСС для снижения уровня психо-эмоциональной напряженности. Во время этих сеансов пациент вырабатывает диафрагмальное дыхание, причем вдох делает при повышении ЧСС, а выдох - при ее снижении. Основное внимание уделяется при этом выдоху и достижению наименьшего значения ЧСС на выдохе. Однако у подростков, страдающих опийной зависимостью, такой подход оказывается неэффективным, так как у них очень небольшие резервы кардио-респираторной системы и величина респираторной синусовой аритмии не превышает 2-3 удара в минуту. Чтобы помочь им справиться с этой задачей, мы дополнительно вводим ежедневные тренировки на задержку дыхания, а во время тренировочного сеанса БОС так изменяем паттерн дыхания пациента, что и он перед вдохом делает паузу - задерживает дыхание, причем эта задержка тем больше, чем больше период времени до повышения ЧСС при тестировании на задержку дыхания. Такая задержка дыхания позволяет ему сделать более глубокий вдох и удлинить выдох за счет большего объема воздуха. Конкретные временные параметры при задержке дыхания подобраны нами экспериментально. И совершенно неожиданным для нас оказался лечебный эффект такого дыхания при опийной зависимости. Уже через 20-25 сеансов подростки могли с помощью выработанного навыка диафрагмального дыхания купировать не только приступы тревожности при конфликтных ситуациях, но и справляться с патологическим влечением к наркотику, проявляющимся на 30-й (а иногда и на 21-й) день после начала воздержания от наркотика, то есть уже в остром периоде.

Сущность предлагаемого изобретения состоит в следующем:

После снятия абстинентного синдрома пациенту назначается традиционное психотерапевтическое лечение, направленное на формирование у него установки на отказ от наркотиков. Это лечение проводит врач-психотерапевт. Одновременно пациенту проводится курс тренировочных сеансов с использованием БОС по физиологическому параметру. Сначала проводится физиологическое исследование ССС (измеряется ЧСС и АД) до и после функциональной нагрузки. Нагрузкой являются 10 приседаний. Если направления изменений ЧСС и АД после нагрузки не совпадают, делают вывод о рассогласовании в ССС.

Затем на фоне измерения частоты сердечных сокращений пациент задерживает дыхание на вдохе. Врач измеряет период времени от начала задержки дыхания до момента, когда ЧСС пациента начинает возрастать. При этом периоде меньше 12 с делается вывод о рассогласовании в центральной регуляции кардио-респираторной системы и преобладании активирующих симпатических влияний.

После этого проводят пробный сеанс биологической обратной связи по мгновенной ЧСС. У пациента измеряется мгновенная ЧСС и подается ему в качестве сигнала обратной связи в виде звука или видео изображения. При изменении величины ЧСС меняется высота тона или высота цветного столбика на экране компьютера. Пациента обучают дышать диафрагмально, выпячивая живот на вдохе и втягивая его на выдохе. Дыхание спокойное, без напряжения. Вдох пациент делает при повышении ЧСС, а выдох - при понижении ЧСС. Длительность сеанса не более 3 мин. При развитии за это время негативной мотивации, тревожного состояния, беспокойства делается вывод о формировании у пациента кризисного психического состояния.

Только при одновременном выполнении трех условий, а именно: при рассогласовании в ССС, рассогласовании в центральной регуляции кардио-респираторной системы и при формировании у пациента кризисного психического состояния при пробном сеансе БОС диагностируют у пациента нейроциркуляторную дистонию.

Если отсутствует рассогласование в ССС или отсутствует рассогласование в центральной регуляции кардио-респираторной системы или отсутствует формирование у пациента кризисного психического состояния во время пробного сеанса, диагноз НЦД не ставится. Такого пациента также лечат с помощью тренировочных сеансов БОС, но в качестве физиологического параметра выбирают ЭЭГ.

Затем проводится традиционное обследование ЭЭГ, чтобы убедиться в отсутствии грубой очаговой симптоматики головного мозга, которая является противопоказанием для применения БОС.

После этого оценивается эмоциональная и психическая сфера по тесту Люшера, тесту цветовых отношений, разработанному Психоневрологическим НИИ им. В. М. Бехтерева, тестам Леонгарда и Спилберга-Ханина.

После этого приступают к тренировочным сеансам БОС. Сразу при направлении на курс лечения пациента обучают тренироваться на задержку дыхания. При этом пациент задерживает дыхание на вдохе, отдыхает и снова задерживает дыхание. Время задержки дыхания устанавливается в зависимости от периода времени, определенного во время теста на задержку дыхания, и не превышает этого периода. Таких задержек дыхания пациент выполняет 4-6 за 2-3 минуты, и такие тренировки проводит ежедневно по 4-5 в течение дня.

Во время тренировочного сеанса пациент сидит в комфортабельном кресле, расслабленно, спокойно. Как при пробном сеансе, у него регистрируется ЭКГ и измеряется мгновенная ЧСС, которая в виде сигнала обратной связи подается на экран монитора. Пациента инструктируют дышать спокойно, без напряжения, делать быстрый вдох через нос и медленный выдох через полусомкнутые губы. Живот при вдохе выпячивается, а при выдохе втягивается. В конце выдоха пациент задерживает дыхание, причем время задержки зависит от длительности периода времени, замеренного во время теста на задержку дыхания. При периоде времени менее 6 с время задержки дыхания 1-2 с, а при периоде времени 6-12 с время задержки равно 3-4 с. О выработке диафрагмального дыхания судят по снижению частоты дыхания (ЧД), увеличению респираторной синусовой аритмии (РСА), величина которой определяется в каждом цикле дыхания как разность между ЧСС макс на вдохе и ЧСС мин на выдохе.

Всего проводят 25-30 тренировочных сеансов БОС длительностью 15-30 минут каждый сеанс.

Примеры осуществления предлагаемого способа лечения:

Пример 1. Пациент К., 19 лет. Поступил 12.02.2001 г. на 1 подростковое отделение 3-й Городской Психиатрической больницы им. Скворцова-Степанова с диагнозом: Абстинентный синдром. Наркомания. Героиновая зависимость (стаж употребления 2 года). Сопутствующий диагноз: Астеноневротический синдром. Логоневроз.

Из данных анамненза: родился в асфиксии с последующим формированием энцефалопатии. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Алкоголизм по линии отца. Родился в полной семье. Ходить и говорить начал вовремя. Раннее физическое и психическое развитие без особенностей. В 6 лет потерял отца, с 8 лет проживает с отчимом, отношения сложные. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо. В анамнезе: аномалия воспитания, психический инфантилизм. С 12 лет заикание. Этот период совпал с началом употребления гашиша и галлюциногенов. Первое употребление героина с 17 лет. В течение первого года - эпизодическое употребление (доза 0,25 г), а в последующем - систематический прием (ежедневно 0,5-1 г). Перед поступлением в стационар на фоне депрессивного состояния была суицидная попытка. Самостоятельно обратился за помощью.

Купирование абстинентного синдрома в течение 6 дней с помощью следующих медикаментозных средств.

Физиологический раствор 0,9% 400.

Аскорбиновая кислота - 5% - 5,0.

Глюкоза 40% 5,0.

Коргликон 0,06% - 0,5.

Эуфиллин 2,4% - 5.

Реланиум 0,01 - 2,0.

Лазикс 2,0 в резинку.

Капельно. Медленно. Повторно капельницы в течение 3 дней.

Гемодез 400 мл.

Аскорбиновая кислота 5% 5 мл. Повторно в течение 3 дней.

Тиосульфат натрия 30% - 10 мл. В течение 3 дней.

Ноотропил, Тизерцин, Седуксен. Биолан по 1 ампуле 2 раза в день в течение 10 дней. Витамины В1 и В12 через день по 2,0 мл в течение 10 дней.

Пациент направляется на психотерапевтическое лечение, состоящее из групповых и индивидуальных занятий, направленных на подавление психоэмоциональных стрессов, фобических расстройств, депрессивных состояний, а также на изменения личности (улучшение параметров самооценки, критического отношения к себе, к близким), на формирование после обучения с БОС активных навыков самозащиты от индивидуально конфликтных ситуаций, что помогает купировать патологическое влечение к наркотику.

Психофизиологическое обследование 17.02.01.

При обследовании истощен, кожные покровы бледные. Жалобы на головные боли, головокружения, расстройство сна, общую слабость, нарушение аппетита. При обследовании напряжен, замкнут. При разговоре волнуется, заикаясь в конце фразы и проглатывая последние слова. Психопродуктивной симптоматики (бред, галлюцинации) выявить не удалось. Память и интеллект соответствуют полученному образованию и возрасту. При разговоре эмоционально неустойчив. Нередко высказывает мысли о том, что его уже не вылечить. К вечеру усиливается депрессивный синдром, появляются суицидные мысли.

I. Физиологическое исследование сердечно-сосудистой системы (ССС) проводилось до и после функциональных нагрузок. Измеряли АД, с помощью датчиков регистрировали среднюю ЧСС.

В покое в течение одной минуты:

ЧСС - 131 уд./мин.

АД - 115/70 мм рт.ст.

Функциональная нагрузка 10 приседаний.

К концу первой минуты после нагрузки:

ЧСС - 159 уд./мин.

АД - 120/70 мм рт.ст.

К концу третьей минуты:

ЧСС - 152 уд./мин.

АД - 120/70 мм рт.ст.

Результаты свидетельствуют о рассогласовании в системе регуляции ССС, так как:

1. В покое при исходно высоком значении ЧСС артериальное давление практически нормальное.

2. После нагрузки при увеличении ЧСС практически не изменяется показатель АД.

3. Нет восстановления ССС после 3-й минуты, в то время как у здоровых в тех же условиях после 20 приседаний ССС полностью возвращается к исходному состоянию.

II. При предъявлении нагрузки в виде задержки дыхания на вдохе пациенту измеряют среднюю ЧСС:

В покое ЧСС ср.=133 уд./мин. Затем пациенту предлагают задержать дыхание на вдохе и измеряют период времени от начала задержки дыхания до начала роста средней ЧСС. После 3 секунд задержки дыхания ЧСС возрастает до 148 уд. /мин. У здоровых людей в том же возрасте повышение ЧСС возникает при задержке дыхания обычно на 30-40 с.

Результаты свидетельствуют о рассогласовании в центральной регуляции кардиореспираторной системы.

III. Далее проводят пробный сеанс по обучению диафрагмальному дыханию с помощью БОС в течение 3 мин.

Для этого на переднюю поверхность грудной клетки закреплялись датчики ЭКГ по средне-ключичной линии на уровне 6-8 межреберья, соединенные с прибором БОС. Компьютерный тренажер и программа разработаны ЗАО "Биосвязь". Измеряются мгновенная ЧСС, респираторная синусовая аритмия (РСА) и частота дыхания (ЧД). Обратная связь подавалась от мгновенной ЧСС, в виде вертикального столбика, высота которого увеличивалась пропорционально увеличению ЧСС на вдохе и уменьшалась пропорционально уменьшению ЧСС на выдохе. Изменение высоты столбика сопровождалось изменением тона звука, который на вдохе повышался, а на выдохе понижался. Инструктор ставил перед пациентом задачу уменьшать ЧСС на выдохе. Пациент вдыхает носом с одновременным выпячиванием живота, а выдыхает через полусомкнутые губы, живот при этом втягивается. Соотношение вдох - выдох по длительности равно 1 к 2-4. Дыхание должно быть ровным, спокойным, без напряжения.

Во время пробного сеанса в кардиоритмограмме практически отсутствовали периодические составляющие дыхательных волн. Развилась негативная мотивация на нагрузку с жалобами на головную боль. Одновременно возникло тревожное состояние, беспокойство. Это свидетельствует о том, что попытка обучения диафрагмальному дыханию с БОС приводит к выраженному вегетативному расстройству и к формированию кризисного психического состояния пациента.

Таким образом, функциональные нагрузки выявили у больного нарушение в регуляции вегетативного баланса и расстройства в регуляции эмоционального и психического поведения, что свидетельствует о наличии у больного нейроциркуляторной дистонии.

Проведено электроэнцефалографическое обследование для выявления органических патологических нарушений. Таковых не выявлено, следовательно, нет противопоказаний к применению БОС.

Проведено также исследование эмоциональной сферы и психической сферы по тесту Люшера, по тесту цветовых отношений, по тесту Леонгарда, по опроснику Спилберга-Ханина, по шкале депрессии.

На основании диагностических и анамнестических данных, наличия у больного сохранного интеллекта, отсутствия грубой очаговой симптоматики головного мозга, а также отчетливых психотических нарушений, выявления у пациента вегетативных расстройств и усиления этих расстройств с одновременным нарушением эмоциональной сферы и развития кризисного психического состояния при функциональной нагрузке в виде пробного сеанса БОС пациенту поставлен сопутствующий диагноз - нейроциркуляторная дистония. Переходим к лечению.

Сразу после обследования пациент начинает ежедневно выполнять 4-5 тренировок на задержку дыхания в течение дня. Во время этой тренировки он задерживает дыхание на 3 с, так как период времени, замеренный во время диагностических обследований, был равен 3 с. После этого 20-25 с дышит в свободном режиме и снова задерживает дыхание на 3 с. И так в течение 2-3 минут.

1-й тренировочный сеанс БОС: 20.02.2001 г.

Пациент спокойно сидит в комфортабельном кресле. Как в пробном сеансе, к нему на переднюю часть грудной клетки ставят ЭКГ электроды. Аппаратура регистрирует мгновенную ЧСС и подает сигнал обратной связи на экран компьютера. С величиной мгновенной ЧСС связано движение кисточки на экране, которая закрашивает слайд, если при вдохе ЧСС достигает верхнего порога, а при выдохе - нижнего порога, заранее выставленных врачом в зависимости от величин ЧСС макс и ЧСС мин, достигнутых в покое перед каждым сеансом.

В начале 1-го сеанса ЧСС макс=152 уд./мин, ЧСС мин=146 уд./мин. Врач выставил пороги: верхний - 152 уд./мин и нижний: 146+2=148 уд./мин (нижний порог выставлен по минимальной ЧСС плюс 1/3 амплитуды РСА). Во время сеанса врач постоянно следил за правильностью выполнения диафрагмального дыхания пациентом и его состоянием. Он инструктирует пациента без внутреннего напряжения свободно и ровно дышать, вдох носом, выдох ртом с сопротивлением в соотношении вдох-выдох: 1 к 2. Перед вдохом пациент задерживает дыхание на 2 с. При вдохе живот выпячивается, при выдохе втягивается. Через каждые три минуты работы на 2 мин предоставлялся отдых с заранее выбранными релаксирующими слайдами и музыкой. Сеанс длился 15 минут. Зафиксированы следующие результаты

ЧСС макс: от 125 до 150 уд./мин.

ЧСС мин: от 110 до 140 уд./мин.

РСА: от 8 до 12 уд./мин.

ЧД: от 20 до 26 дых./мин.

Из результатов видно, что сохраняется тахикардия, имеется большой разброс и неравномерность физиологических показателей. В процессе обучения эпизодически возникали фрагменты полного раскрытия слайда, что указывало на достижение больным заданного нижнего порога. Небольшая длительность сеанса 15 мин (в том числе самой работы - 9 мин) вызвана ухудшением функции внимания и развитием утомления, а также жалобами пациента на усталость. Руки влажные. В конце процедуры больной заинтересованно участвовал в оценке своей работы (обсуждал вместе с врачом, чего во время сеанса достичь не удалось, каким образом во время сеанса достигалось комфортное состояние). Пациент с удовольствием отмечал, что, несмотря на усталость, возникла положительная мотивация к лечению. Во время сеанса отсутствовали психические нарушения.

С целью уменьшения тахикардии больному предложено продолжать ежедневные тренировки на задержку дыхания на 3 с.

2-5 сеансы: 23.02-25.02, 26.02, 27.02.

Проводились под контролем БОС, аналогично первому сеансу. Пороги выставлялись в зависимости от значений ЧСС макс и ЧСС мин, как во время первого сеанса. Во время работы постоянно поддерживался вербальный контакт врача с пациентом в режиме "раппорта", что помогало пациенту поддерживать активное бодрствующее состояние и высокую концентрацию внимания. В результате ему удавалось с меньшими энергетическими затратами эпизодически раскрывать 1-2 раза полную картинку слайда и продолжать сеанс без видимого утомления до 20 мин. После окончания сеанса врач вместе с пациентом подробно анализировал результаты. Каждый раз при успешном достижении техники диафрагмального дыхания врач предлагал пациенту запомнить комфортное психофизическое состояние, которое включало и достижение заданных порогов вегетатики, и положительную эмоциональную окраску, и развитие на этом фоне психического комфорта. Умение запомнить это состояние необходимо прежде всего для того, чтобы пациент мог достигнуть его без помощи БОС (в палате). Для закрепления навыка самоконтроля состояния пациент продолжает тренировки на задержку дыхания в палате.

6-й сеанс 28.02.2001 г.

Методика проведения аналогична 2-5 сеансам. Перед сеансом проведена диагностическая проверка на задержку дыхания. При этом увеличение ЧСС наступило после 8 с задержки. Поэтому во время диафрагмального дыхания пациент делает задержку дыхания перед вдохом на 3 с. Навык диафрагмального дыхания с БОС со второй половины сеанса стал проявляться в виде отдельных периодов, во время которых на кардиоритмограмме отчетливо проявляются дыхательные волны. Кроме того, заметно урежение дыхания без видимого напряжения (по самоотчету пациента). Физиологические параметры были следующие:

ЧСС макс - от 120 до 135 уд./мин.

ЧСС мин - от 92 до 115 уд./мин.

РСА - от 12 до 25 уд./мин.

ЧД - от 9 до 20 дых./мин.

Результаты показывают положительную динамику по сравнению с первыми сеансами (снизилась ЧСС мин, увеличилась РСА, увеличилась длительность дыхательных циклов, увеличился удельный вес дыхательных волн в кардиоритмограмме). Уменьшение психоэмоционального напряжения, отсутствие видимого утомления (со слов пациента) позволило увеличить длительность сеанса до 25 минут. Однако большой разброс физиологических параметров, практически неизменные показатели ЧСС макс., невозможность длительного удержания внимания и комфортного состояния свидетельствовали о незавершенности формирования навыка диафрагмального дыхания. В дальнейших тренировках на задержку дыхания пациенту предложено задерживать дыхание на 8 с.

7-9 сеансы: 1-2.03.01.

Аналогично сеансам 1-6 продолжалось обучение технике диафрагмального дыхания с резким, коротким вдохом и с задержкой дыхания в конце выдоха на 3 с. Для удержания внимания на комфортном состоянии при диафрагмальном дыхании с БОС активное бодрствующее состояние пациента обеспечивалось только в режиме раппорта врач-больной. Результаты показали, что со второй половины 9-го сеанса у пациента сформирован навык диафрагмального дыхания. Об этом свидетельствовали изменения средних физиологических показателей (ЧСС макс=115 уд. /мин, ЧСС мин= 96 уд./мин, РСА=23 уд./мин, ЧД=от 7 до 12 дых./мин). За счет нормализации кардиореспираторных показателей пациент свободно без утомления выходил на диафрагмальное дыхание не только в условиях сеанса с БОС, но и при дыхании с закрытыми глазами, Он мог воспроизвести этот навык по предложению врача и после сеанса.

10 сеанс: 6.03.2001 г.

После конфликта 5.03.01 вечером с медперсоналом пациент ночью плохо спал, настроение тревожное, агрессивен, замкнут. Работать не хочет. При обходе требует от заведующего отделением срочной выписки. Физиологические показатели при исходном состоянии:

ЧСС макс=134 уд./мин.

ЧСС мин=130 уд./мин.

РСА=4 уд./мин.

ЧД=27 дых./мин.

После разговора с врачом согласился поработать с БОС, чтобы попытаться справиться с кризисным состоянием с помощью техники диафрагмального дыхания. После 6 минут работы из-за нарастающей агрессии и плохого самочувствия отказался от дальнейшей работы.

Результаты физиологических показателей были следующие

ЧСС макс=от 130 до160 уд./мин.

ЧСС мин=от 120 до 145 уд./мин.

РСА=от 5 до 12 уд./мин.

ЧД=от 21 до 30 дых./мин.

Результаты свидетельствуют о том, что из-за перенесенного стресса как в исходном состоянии, так и при попытке воспроизведения выработанного навыка диафрагмального дыхания у пациента наблюдается отчетливое рассогласование в системах регуляции вегетативных, эмоциональных, психических функций. Клиническая картина напоминает разворачивание сухого абстинентного синдрома. В условиях выработанного, но не закрепленного навыка диафрагмального дыхания использование его пациентом в кризисной ситуации оказалось неэффективным. Влечение к наркотику пришлось купировать фармакологическим воздействием. Пациенту требуется продолжение функционального лечения с целью выработки устойчивого навыка.

На 3 день от начала развития кризисного состояния приступили к сеансам БОС. К концу сеанса навык полностью восстановился не только во время сеанса (воспроизведение паттерна диафрагмального дыхания при закрытых глазах), но и в реакции последействия - фон после работы.

В последующие дни во время сеансов БОС, а также в индивидуальных занятиях психотерапией врач уделял больше внимания не столько на продолжение тренировки навыка диафрагмального дыхания, сколько на психологическую установку выработки толерантности к возможным кризисным ситуациям.

18 сеанс: 20.03.2001 г.

Методика проведения сеанса аналогична 1-му сеансу. Периоды работы длились по 5 минут. Периоды отдыха - по 2 мин. Длительность всего сеанса - 30 мин.

Физиологические показатели были следующие.

ЧСС ср.=90-92 уд./мин.

ЧСС макс=95-110 уд./мин.

ЧСС мин=82-87 уд./мин.

РСА=13-23 уд./мин.

ЧД=8-10дых./мин.

У пациента улучшилось самочувствие, настроение, уменьшилась тревожность. Однако, несмотря на выработанный пациентом устойчивый навык воспроизведения диафрагмального дыхания, пациенту продолжали проводить тренировочные сеансы БОС для окончательного закрепления этого навыка.

После 22-го тренировочного сеанса БОС после конфликтной ситуации развился повторный кризис. Это выражалось в резком нарушении вегетативных реакций (тахикардия, стеснение в груди, потливость, дрожание рук), развитии тревожного состояния, беспокойства. Эти нарушения провоцировали влечение к наркотику. В этот момент пациент, используя выработанный ранее с помощью БОС навык воспроизведения комфортного состояния с помощью диафрагмального дыхания, самостоятельно снял возникшие нарушения, купируя таким образом влечение к наркотику.

Подобная ситуация повторилась после 27-го сеанса БОС, и пациент снова самостоятельно купировал возникшее влечение к наркотику. В связи с выработкой стойкого навыка диафрагмального дыхания и достижением способности самостоятельно купировать влечение к наркотику, пациенту после 30-го сеанса курс лечения закончили.

30 сеанс: 6.04.01.

После сеанса проведено повторное контрольное обследование:

Выявлена в процессе лечения положительная динамика вегетативных и эмоционально-психических реакций:

Данные функционального обследования:

ЧСС ср.=90 уд./мин (1-й сеанс 131 уд./мин).

ЧСС макс=92 уд./мин (1-й сеанс 133 уд./мин).

ЧСС мин=80 уд./мин ( 1-й сеанс 130 уд./мин).

РСА=12 уд./мин (1-й сеанс 2 уд./мин).

ЧД=8 дых./мин (1-й сеанс 22 дых./мин).

На ЭЭГ достоверно увеличился альфа ритм, снизились бета и тета ритмы.

Улучшилось психическое состояние. Наметилась тенденция личностной перестройки (изменилось отношение к близким, повысилась самооценка). Снизилась реактивная тревожность с 43 до 32 баллов.

За время, прошедшее после выписки из стационара, подросток К. несколько раз самостоятельно купировал влечение к наркотику.

Пример 2. Пациент Б., 17 лет. Поступил 19.02.01. Диагноз: Наркомания. Героиновая зависимость. В анамнезе наследственность психическими заболеваниями и алкоголизмом не отягощена. Полная семья. Ходить и говорить начал в срок. В школу с 7 лет, учился на 3-4. Закончил училище, работает автослесарем. Эпизодическое употребление героина началось 1 год назад. Систематически начал употреблять героин в течение 0,5 года (доза 0,1 г два раза в день). Отмечает, что в это же время очень тяжело стали проходить ломки. При обследовании память, интеллект сохранены. Замкнут, малообщителен. Сон поверхностный, нередко кошмары.

Купирование абстинентного синдрома проводилось по такой же, как в примере 1, схеме в течение 5 дней. После этого пациент направляется на психотерапевтические процедуры, как в примере 1.

Психофизиологическое обследование 23.02.01.

I. Физиологическое исследование сердечно-сосудистой системы (ССС) проводилось до и после функциональных нагрузок. Измеряли АД, с помощью датчиков регистрировали среднюю ЧСС (как в примере 1).

В покое в течение одной минуты:

ЧСС - 100 уд./мин.

АД - 130/60 мм рт.ст.

Функциональная нагрузка 10 приседаний.

К концу первой минуты после нагрузки:

ЧСС - 135 уд./мин.

АД - 130/60 мм рт.ст.

К концу третьей минуты:

ЧСС - 119 уд./мин.

АД - 130/60 мм рт. ст

Результаты свидетельствуют о рассогласовании в регуляции ССС и нарушении вегетативного баланса с преобладанием тонуса в симпатической нервной системе (не изменяется показатель АД на фоне увеличения ЧСС, нет восстановления после 3-й минуты).

II. Нагрузку в виде задержки дыхания на вдохе провели, как в примере 1. ЧСС ср. в покое равно 105 уд./мин. Во время задержки дыхания после 9 с ЧСС ср. становится равной 110 уд./мин.

Результаты свидетельствуют о нарушении центральных механизмов регуляции в кардио-респираторной системе.

III. Далее провели пробный сеанс по обучению диафрагмальному дыханию с помощью БОС в течение 3 мин, как в примере 1. К концу пробного сеанса на фоне ухудшения вегетативных параметров проявилось негативное отношение пациента к проводимой нагрузке, развилось тревожное состояние.

Таким образом, пациенту поставлен диагноз: нейроциркуляторная дистония. Он направлен на лечение с помощью БОС.

Ежедневно пациент проводил тренировки на задержку дыхания. В течение 2 мин он 5 раз задерживал дыхание на 9 с. В течение дня проводилось 4 тренировки на задержку дыхания.

1-й сеанс БОС: 24.02.01. Методика проведения сеанса аналогична методике проведения сеанса в примере 1. Задержка дыхания перед каждым вдохом составляла 3 с. Длительность сеанса составила 20 мин. Во время сеанса зафиксированы следующие показатели:

АД=125/60 мм рт.ст.

ЧСС макс от 98 до 115 уд./мин.

ЧСС мин от 90 до 102 уд./мин.

РСА от 8 до 13 уд./мин.

Во время сеанса психических нарушений не наблюдалось. Пациент настроен положительно на продолжение лечения с помощью БОС. Однако видно, что имеется большой разброс и неравномерность физиологических показателей, сохраняется тахикардия. Но уже в первом сеансе пациенту удавалось открыть фрагменты слайдов, что означало достижение ЧСС мин нижнего порога.

2-6 сеансы БОС: 26.02.01-2.03.01. Продолжается обучение пациента диафрагмальному дыханию по методике сеанса 1. Во время работы врач поддерживает с пациентом постоянный контакт для обеспечения активного состояния бодрствования пациента. Ежедневно проводятся тренировки на задержку дыхания.

Во время 6-го сеанса паттерн диафрагмального дыхания сохранялся не только с БОС, но и при закрытых глазах пациента.

После 6-го сеанса возникла конфликтная ситуация, в результате которой на фоне значительного нарушения вегетативных параметров ухудшилось настроение пациента, появилось тревожное состояние. Однако пациент согласился пройти в назначенное время 7-й сеанс.

7-й сеанс БОС: 3.03.01.

В исходном положении:

АД=130/60 мм рт.ст.

ЧСС макс=102 уд./мин.

ЧСС мин=90 уд./мин.

РСА=12 уд./мин.

В конце сеанса:

АД=130/60 мм рт.ст.

ЧСС макс=92 уд./мин.

ЧСС мин=78 уд./мин.

РСА=14 уд./мин.

После проведения сеанса пациент, несмотря на утомление, справился с резким ухудшением самочувствия и кризисным состоянием без фармакологического воздействия.

Во время проведения курса лечения дважды - после 15-го и 20-го сеансов развивалось кризисное состояние и пациент самостоятельно (в условиях палаты, без БОС) купировал влечение к наркотику без фармакологического воздействия. В связи с успешным формированием и закреплением навыка диафрагмального дыхания пациенту проведено 25 сеансов БОС.

25-й сеанс БОС: 20.03.01.

После сеанса проведено повторное обследование.

ЧСС ср.=86 уд./мин.

ЧСС макс=98 уд./мин.

ЧСС мин=74 уд./мин.

РСА=24 уд./мин.

Выявлена положительная динамика вегетативных и эмоционально-психических функций. На ЭЭГ снизились показатели тета и бета ритмов, альфа ритм увеличился в 2,5 раза.

Произошла личностная перестройка (отношение к себе, к персоналу, к родителям). Нормализовались показатели тестов Люшера, теста цветовых отношений. Снизился показатель реактивной тревожности по Спилбергу-Ханину с 48 до 30 баллов.

Пример 3. Пациент С., 18 лет. Поступил 3.03.01 г. Диагноз: Наркомания. Героиновая зависимость.

В анамнезе наследственность психическим заболеванием - шизофрения у отца. Развитие без патологии. В школу с 7 лет, учился хорошо, закончил 11 классов. Поступил в Университет на юридический факультет.

Купирование абстинентного синдрома проведено в течение б дней по схеме примеров 1 и 2.

Психофизиологическое обследование 9.03.01. При обследовании память и интеллект сохранены.

I. Физиологическое исследование сердечно-сосудистой системы (ССС) проводилось до и после функциональных нагрузок. Измеряли АД, с помощью датчиков регистрировали среднюю ЧСС (см. примеры 1 и 2).

В покое в течение одной минуты:

ЧСС - 104 уд./мин.

АД - 118/60 мм рт.ст.

Функциональная нагрузка 10 приседаний.

К концу первой минуты после нагрузки:

ЧСС - 125 уд./мин.

АД - 135/70 мм рт.ст.

К концу третьей минуты:

ЧСС - 105 уд./мин.

АД - 120/60 мм рт.ст.

В связи с тем, что направления изменения ЧСС ср. и АД во время функциональной нагрузки совпадают, несмотря на исходную тахикардию, дальнейшие тесты на выявление ранней стадии нейроциркуляторной дистонии не проводятся. Пациенту диагноз нейроциркуляторной дистонии не ставится. Он направляется на лечение с помощью БОС по альфа ритму ЭЭГ.

Всего за период с января по июнь 2001 года на лечение с помощью БОС на 1 подростковом отделении 3-й Городской Психиатрической больницы им. Скворцова-Степанова было направлено 45 подростков в возрасте от 16 до 20 лет с героиновой зависимостью. У 25 из них предлагаемым способом выявлена ранняя стадия нейроциркуляторной дистонии, и они прошли курс лечения с помощью БОС по мгновенной частоте. 22 пациента во время курса и после него в условиях стационара (в остром периоде) самостоятельно купировали патологическое влечение к наркотику, вызываемое кризисным состоянием. 3 пациента после 8-го сеанса БОС отказались продолжать лечение.

Таким образом, с помощью предлагаемого способа мы могли выявить на ранних стадиях нейроциркуляторную дистонию у наркоманов-подростков и выработать у них стойкий навык, позволяющий им самостоятельно без применения фармакологических средств купировать в остром периоде патологическое влечение к наркотику, возникающее вследствие конфликтных ситуаций. Хотя период наблюдения за выписанными из больницы подростками небольшой (1-4 месяца), успехи, достигнутые ими в это время по купированию влечения к наркотику, позволяют надеяться на более длительную ремиссию.

Источники информации

1. Тихомиров С.М. Внешние признаки применения наркотиков и токсикантов. СПб, 1998, с. 2-4.

2. Шабанов П.Г. Руководство по наркологии. СПб, 1998, с. 154-157.

3. Бажин А.А. Клиника, профилактика и лечение алкоголизма и наркомании. СПб. 1999, с. 115-116.

4. Бажин А.А. Применение психотропных препаратов в психиатрии и наркологии. СПб. 1999, с. 6-28.

5. Калашников Б.С., Лыткин В.М., Шпиленя Л.С. и Кузнецов О.Н. Опыт применения наркопсихотерапии алкоголизма в амбулаторных условиях. Вестник гипнологии и психотерапии, 3, 1992, с.29-35.

6. А. Б. Скок. Использование биологической обратной связи для целенаправленного изменения поведения пациентов с аддиктивными расстройствами. Автореферат дисс., Новосибирск, 1999.

7. А.В. Шевцов, М.Л. Винникова. Опыт лечения опийной наркомании с учетом сроков актуализации патологического влечения к наркотику. Вопросы наркологии, 1998, 4, с. 17-20.

8. Кан Е. Л., Кузяев А.И, Козлов С.В. и Амусин Д.М. Способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни и нейроциркуляторных дистоний. Патент РФ 2122825 по кл. 6 А 61 В 5/02, опубл. 10.12.98.

9. Вейн А.М., Соловьева А.Д. и Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. Л., Медицина, 1981, с. 12-44.

10. Сметанкин А. А., Вовк О.Н., Бурмистров А.С. Способ коррекции речи. Патент РФ 2128944, опубл. 20.04.99.