способ лечения диабетической полинейропатии

Формула изобретения

1. Способ лечения диабетической полинейропатии путем достижения компенсации сахарного диабета с помощью инсулинотерапии и/или сахароснижающих препаратов, отличающийся тем, что при наличии у больного хотя бы 3-х из 8-ми признаков, таких как сухая кожа, гиперкератозы, запоры, температура тела ниже 36,4^oС, нейропатические отеки, гиперхолестеринемия, зябкость, плохой рост ногтей и/или их продольная исчерченность, дополнительно назначают тиреоидные гормоны в дозе от 12,5 до 50 мкг.

2. Способ лечения диабетической полинейропатии путем достижения компенсации сахарного диабета с помощью инсулинотерапии и/или сахароснижающих препаратов по п. 1, отличающийся тем, что тиреоидные гормоны принимают утром натощак в начальной дозе 12,5-25,0 мкг в течение 1-4 недель с постепенным увеличением дозы по 12,5-25,0 мкг 1 раз в 2-4 недели до адекватной.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что минимальная продолжительность курса лечения диабетической полинейропатии у пациентов без заболеваний щитовидной железы составляет 4-8 недель.

4. Способ лечения по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в случае субклинического гипотиреоза тиреоидные гормоны назначаются на длительный срок под контролем тиреотропного гормона (ТТГ).

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, может быть использовано для лечения поздних диабетических осложнений, а именно диабетической полинейропатии (ДП).

Известны различные способы лечения диабетической полинейропатии, основным считается достижение нормогликемии при сахарном диабете (СД) путем инсулинотерапии и сахароснижающих пероральных препаратов (DCCT Research Group. / The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. // N Engi J Med 1993; 329:977-86; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). // Lancet. 1998 Sep l2; 352(9l3l):837-53).

Однако снижение скорости проведения нервных импульсов у пациентов с хорошими показателями гликемического контроля подтверждают точку зрения, что гипергликемия является основным, но не единственным фактором развития диабетической полинейропатии, поэтому достижение нормогликемии не всегда оказывает должный эффект в терапии диабетической полинейропатии.

Известным патогенетическим способом лечения диабетической полинейропатии является применение альфа-липоевой кислоты, улучшающей эндоневральный кровоток, оказывающей нейропротективное действие, уменьшающей окислительный стресс, являющейся универсальным антиоксидантом, способствующей утилизации глюкозы тканями [Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA/Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. //Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107(7): 421-30; Балаболкин М.И., Хасанова Э.Р., Мкртумян А.М. и др. Применение препарата эспа-липон для лечения диабетической нейропатии //Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. - М.: 1998. - С.40].

Однако применение при лечении диабетической полинейропатии данных препаратов может сопровождаться появлением у некоторых больных тошноты, головных болей во время в/в капельного введения.

В дополнение, данные препараты достаточно дороги.

Известен способ лечения диабетической полинейропатии путем применения новых лекарственных форм витаминов группы В, которые называются "нейротропными" витаминами из-за их специфического влияния на функцию нервной системы. Так, например, препарат Мильгамма хорошо зарекомендовал себя в терапии ДП. Отмечается положительное влияние его на вибрационную чувствительность, показатели электронейромиографии (ЭНМГ), уменьшение болевого синдрома [Гурьева И. В., Мамонтова Е.Ю. / Оценка клинической эффективности препарата Мильгамма в терапии диабетической нейропатии.//Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса. - М.: 1998. - С. 103].

Отрицательным моментом применения данного способа является возможность развития аллергических реакций у лиц с аллергией в анамнезе на препараты витаминов группы В.

Задача изобретения - профилактика развития диабетической полинейропатии, возможность коррекции клинических проявлений и обратного развития диабетической полинейропатии.

Задача решается тем, что в способе лечения диабетической полинейропатии путем достижения компенсации сахарного диабета с помощью инсулинотерапии и/или сахароснижающих препаратов, при наличии у больных с диабетической полинейропатией хотя бы 3-х из 8-ти признаков, таких как сухая кожа (гипо- или ангидроз), гиперкератозы, запоры, температура тела ниже 36,4^oС, нейропатические отеки, гиперхолестеринемия, зябкость, плохой рост ногтей и/или их продольная исчерченность, используют тиреоидные гормоны по индивидуальной схеме.

Тиреоидные гормоны применяются в дозе от 12,5 до 50 мкг.

Применение тиреоидных гормонов в способе лечения ДП приводит к увеличению скорости распространения возбуждения (СРВ) по N. tibialis, N. peroneus, N. suralis, определяемой с помощью электронейромиографии, а отсюда и к улучшению вибрационной, тактильной, температурной чувствительности как у больных сахарным диабетом с заболеваниями щитовидной железы, так и у пациентов с СД без заболеваний щитовидной железы. Выявлено их положительное влияние на состояние нервной проводимости и показатели доплерографии. Отмечается уменьшение болевого синдрома в нижних конечностях, что позволяет улучшить качество жизни больных СД, также отмечается улучшение состояния кожных покровов, уменьшение их сухости, восстановление функции потоотделения, улучшение роста ногтей, уменьшение участков гиперкератозов, исчезновение зябкости, стабилизация температуры тела.

Применение тиреоидных гормонов в небольших дозах не вызывает отрицательного влияния на показатели углеводного обмена, сердечную деятельность, состояние костной ткани.

Доза зависит от возраста, продолжительности СД, наличия или отсутствия сердечной патологии, изменений щитовидной железы. Препарат принимается утром натощак в начальной дозе 12,5 - 25 мкг в течение 1-4 недель с постепенным увеличением дозы по 12,5-25 мкг 1 раз в 2-4 недели до адекватной.

Без заболеваний щитовидной железы минимальная продолжительность курса лечения составляет 4-8 недель для достижения положительного эффекта лечения. В случае субклинического гипотиреоза тиреоидные гормоны назначаются на длительный срок под контролем тиреотропного гормона (ТТГ).

Заявляемый способ был применен для лечения диабетической полинейропатии в клинических условиях.

Впервые для оценки факторов, влияющих на проявления ДП, был проведен многосторонний корреляционный анализ между показателями проводимости нервных корешков, различными видами чувствительности, показателями доплерографии, болевым синдромом у больных СД с дисфункцией щитовидной железы и без нее.

Проведен однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), а также применялись двухвходовые таблицы сопряженности типа 2*2 и K*L для получения результатов лечения тиреоидными препаратами в группах больных, имеющих сочетание СД и заболеваний щитовидной железы и без него.

Для решения поставленных задач в исследование были включены 171 больной СД в возрасте от 16 до 79 лет (в среднем 47,81 15,67 лет), имеющих в 100% случаев ДП. Из них: 134 женщины (78,36%), 37 мужчин (21,63%). С 1 типом СД - 60 женщин, 16 мужчин, со 2 типом СД - 74 женщины, 21 мужчина. Распределение в зависимости от типа СД происходило таким образом: пациентов с 1 типом СД было 76 (44,44%), с 2 типом СД - 95 (55,55%). К моменту включения в исследование средняя длительность СД составила 10,17 7,34 (Std. Dev.) (от впервые выявленного до 36 лет) - у пациентов ИЗСД 9,49 8,27 (Std. Dev.), у пациентов с ИНСД 10,74 6,47 Std. Dev.

Все пациенты с 1 типом СД получали заместительную инсулинотерапию, а пациенты со 2 типом СД: 35 человек - препараты сульфомочевины (ПСМ), 30 - комбинированную терапию (инсулин + ПСМ), 3 - инсулинотерапию.

Для изучения особенностей клинической картины и достижения целей исследования больные были разделены на две группы: на пациентов СД, имеющих заболевания щитовидной железы и без них. Сравниваемые группы были подобраны адекватно по количеству больных, возрастно-половому составу, по форме, тяжести, срокам течения и стадии заболевания, по исходным клиническим проявлениям и лабораторным показателям (при поступлении больных в стационар). В результате использования правила эквивалентов в подборе больных СД сравниваемые группы были тождественными, а полученные результаты исследования считались сопоставимыми. Конечные результаты по эффективности лечения в основных и контрольной группах свидетельствовали о положительном терапевтическом действии тиреоидных гормонов на клинические проявления дистальной диабетической полинейропатии. У большинства больных отмечалась хорошая переносимость тиреоидных гормонов. При появлении побочных явлений в виде тахикардии доза препарата уменьшалась.

До и после лечения контролировались: показатели среднесуточной гликемии, частота сердечных сокращений (ЧСС), данные электрокардиографии (ЭКГ), уровень холестерина, доплерография нижних конечностей, определение вибрационной, температурной, тактильной чувствительности, исследование скорости распространения возбуждения по N. tibialis, N. peroneus, N. suralis с помощью электронейромиографии, выраженность болевого синдрома. Все пациенты наблюдались до конца исследования.

Для получения контрольных данных у 34 здоровых, сопоставимых по возрасту и полу без отягощенной наследственности по СД и нервно-мышечным заболеваниям, были изучены вибрационная, температурная, тактильная виды чувствительности и СРВ по N. peroneus, N. peroneus, N. suralis, а также ахиллометрия, доплерография и было проведено клиническое обследование.

Данные исследования приведены в табл.1-3.

Показатели тактильной и температурной чувствительности представлены на фиг.1 и 2.

На фиг.1 представлены показатели температурной чувствительности.

На фиг.2 - показатели тактильной чувствительности.

Как видно из диаграммы на фиг.1,а, до лечения температурная чувствительность отсутствует у 18,7% больных, снижена у 55,0% и сохранена у 26,3% больных. Как видно из диаграммы на фиг.1,б, после проведения лечения температурная чувствительность отсутствует у 5,3% больных, снижена у 46,2% и сохранена у 48,5% больных. Отмечается положительная динамика.

Как видно из диаграммы на фиг.2,а, до лечения тактильная чувствительность отсутствует у 17,0% больных, снижена у 63,2% и сохранена у 19,9% больных. Как видно из диаграммы на фиг.2,б, после проведения лечения тактильная чувствительность отсутствует у 4,7% больных, снижена у 50,3% и сохранена у 45,0% больных. Здесь также отмечается положительная динамика.

Учитывая проведенный анализ, можно сказать, что на фоне терапии тиреоидными гормонами в указанных выше дозах отмечается положительное влияние на все проявления диабетической полинейропатии. Как в группе пациентов СД с заболеваниями щитовидной железы, так и в группе пациентов СД без заболеваний щитовидной железы улучшаются скорость распространения возбуждения по нервным волокнам, показатели вибрационной, температурной и тактильной чувствительности, а также улучшается трофика кожных покровов, отмечается улучшение функции потоотделения, ускоряется рост ногтей, что свидетельствует о положительном влиянии тиреоидных препаратов на состояние нервной ткани, в том числе и автономной нервной системы.

Пример 1. Больная Л., 35 лет. Основные жалобы: на жажду, прибавку веса, сухость кожи, гиперкератозы, отеки на руках, ногах; головокружение, головные боли, сонливость, выраженные боли в голенях, слабость в ногах и руках, запоры, уменьшение потребности в инсулине. Диагноз: Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсированный. Диабетические энцефалопатия, препролиферативная ангиоретинопатия, нефропатия 3 стадии, полинейропатия. Аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, субклинический.

Длительность сахарного диабета 26 лет. Гликемия: 5,6-6,7-8,9-10,4 ммоль/л; холестерин - 6,2 ммоль/л; ТТГ - 9 (норма 0,2-3,2); УЗИ щитовидной железы - изменения по типу тиреоидита, размеры и объем в норме; антитела к тиреоглобулину: 1:640; ахиллометрия - ахиллов рефлекс не вызывается, вибрационная чувствительность на ногах - 2 балла.

К инсулинотерапии добавлен L-тироксин в дозе 25 мкг, затем через 3 недели 50 мкг. Со временем доза инсулина была вновь увеличена до используемой ранее, постепенно отмечалось снижение веса, уменьшение отеков, улучшение состояния кожных покровов, уменьшение участков гиперкератозов, пациентка стала более активна, значительно уменьшились боли в ногах, исчезли запоры, вибрационная чувствительность на ногах - 5 баллов. Через некоторое время женщина даже смогла работать продавцом.

Пример 2. Больная Т., 23 лет. Основные жалобы: на жажду, сухость кожи, гиперкератозы на пятках и локтях, боли в ногах; зябкость, слабость. Диагноз: Сахарный диабет 1 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный. Диабетические непролиферативная ангиоретинопатия, полинейропатия. Диффузный нетоксический зоб 2 степени (по ВОЗ).

Длительность сахарного диабета 9 лет. Температура тела при поступлении до 36,0^oС. Гликемия: 8,9-9,2-10,1-9,6 ммоль/л; холестерин 5,0 ммоль/л; ТТГ - 1,2 (норма 0,2-3,2); УЗИ щитовидной железы - диффузные изменения щитовидной железы, повышенная эхогенность структуры, общий объем - 28,3 см; антитела к тиреоглобулину: 1:40; ахиллометрия - 320 м/сек, СРВ по N. suralis 24,98 м/с.

К инсулинотерапии добавлен L-тироксин в дозе 25 мкг, затем через 2 недели 50 мкг. Через 3 недели исчезла зябкость, исчезли боли в ногах, улучшилась функция потоотделения, кожные покровы стали умеренно влажными, эластичными, улучшился рост ногтей, повысилась температура тела до 36,7^oС, исчезла слабость, СРВ по N. suralis - 27,58 м/с.

Пример 3. Больной С., 56 лет. Основные жалобы: на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, гиперкератозы на пятках и локтях, боли в ногах при ходьбе и в покое, утолщение и плохой рост ногтей, головокружение, слабость, зябкость, запоры.

Длительность сахарного диабета 5 лет. Получает глибекламид по 1 т. 3 раза в день в качестве сахароснижающего средства.

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный. Диабетические энцефалопатия, непролиферативная ангиоретинопатия, осложненная катаракта, полинейропатия, ангиопатия артерий нижних конечностей. Температура тела при поступлении до 36,2^oС. Гликемия: 8,9-10,6-8,9-7,6 ммоль/л; ТТГ - 2,8 (норма 0,2-3,2); УЗИ щитовидной железы - диффузные изменения щитовидной железы, размеры и объем в норме; антитела к тиреоглобулину: 1: 40; доплерография артерий нижних конечностей - лодыжечно-плечевой индекс -0,82, ишемия средней степени.

К глибенкламиду добавлен эутирокс в дозе 12,5 мкг, затем через 2 недели 25 мкг. Через 4 недели исчезла зябкость, уменьшились боли в ногах, улучшилась функция потоотделения, кожные покровы стали умеренно влажными, эластичными, улучшился рост ногтей, повысилась температура тела до 36,7^oС, исчезли головокружение, слабость, запоры. При повторном проведении доплерографии лодыжечно-плечевой индекс -0,96, что указывает на уменьшение явлений ишемии.

Таким образом, использование тиреоидных препаратов в указанных выше дозах не только улучшает общее самочувствие, но и вызывает достоверное повышение вибрационной, тактильной, температурной чувствительности. Предположительно, это достигается активацией антиоксидантной защиты, увеличением доставки кислорода на периферию, что способствует уменьшению тканевой гипоксии и улучшает утилизацию глюкозы, преодолевая инсулинорезистентность. Способ применения тиреоидных гормонов в малых дозах при ДН предлагается в качестве нового направления по коррекции метаболических нарушений в организме при СД. При дальнейшем динамическом наблюдении за больными в течение полугода клинический эффект сохранялся.

Заявляемый способ лечения диабетической полинейропатии, по сравнению с известными, является патогенетически обоснованным, позволяет отказаться от дорогостоящих препаратов и может использоваться в амбулаторных условиях. Все это позволит значительно сэкономить средства на пребывание больных сахарным диабетом в стационаре.