способ лечения гестозов у беременных с аутоиммунными заболеваниями

Формула изобретения

1. Способ лечения гестоза у беременных на фоне аутоиммунных заболеваний, заключающийся в назначении традиционной терапии и проведении сеанса плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови, отличающийся тем, что перед сеансом плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови проводят инфузию физиологического раствора NaCl в количестве 300-400 мл с добавлением раствора сибазона 0,2 мг/кг и димедрола 0,2 мг/кг, сеанс выполняют в 2 этапа; на первом этапе проводят забор 300-400 мл крови, ее центрифугирование при 1600 об./мин в течение 15 мин и плазмовозмещение, осуществляемое в зависимости от исходных показателей гематокрита, содержания общего белка и тромбоцитов в крови пациентки; при содержании общего белка крови от 60 до 80 г/л, тромбоцитов от 150 до 250 Г/л, гематокрита от 32 до 36% плазмовозмещение проводят физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы; при содержании общего белка крови от 60 до 80 г/л и тромбоцитов от 150 до 250 Г/л и гематокрите более 36% плазмовозмещение проводят коллоидным раствором и физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1 в общем количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы; при показателях содержания общего белка менее 60 г/л, тромбоцитов менее 150 Г/л и показателях гематокрита от 32 до 36% плазмовозмещение проводят одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы и физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы; при показателях содержания общего белка менее 60 г/л, тромбоцитов менее 150 Г/л и показателях гематокрита более 36% плазмовозмещение проводят одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы и коллоидным раствором в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы; на втором этапе облучают форменные элементы крови ультрафиолетом с их одновременной реинфузией.

2. Способ лечения гестоза у беременных с аутоиммунными заболеваниями по п. 1, отличающийся тем, что в качестве коллоидного раствора используют реополиглюкин или реоглюман, или реомакродекс.

3. Способ лечения гестоза у беременных с аутоиммунными заболеваниями по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что первый и второй этапы сеанса проводят последовательно один за другим.

4. Способ лечения гестоза у беременных с аутоиммунными заболеваниями по п. 1, отличающийся тем, что на курс проводят три сеанса плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови через каждые 2 дня.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к акушерству и гинекологии, и касается способов лечения гестоза у беременных с аутоиммунными заболеваниями.

Известны способы лечения гестоза путем назначения медикаментозной терапии. [1, 2].

Однако данные способы недостаточно эффективны, а также имеют побочные эффекты за счет применения большого количества лекарственных средств.

Наиболее близким (прототипом) является способ лечения гестоза у беременных путем проведения квантовой гемотерапии (аутотрансфузия ультрафиолетооблученной крови - АУФОК) и плазмафереза (ПА). Количество сеансов АУФОК от 2 до 5, ПА 1-5 раз. Ультрафиолетовое облучение проводили по методу Werli из расчета 1,5-2 мл/кг массы тела. ПА проводили дискретным способом на центрифуге ЦПР5 - 01 со скоростью 3000 об/мин в течение 1 мин. За один сеанс удаляли от 300 до 600 мл плазмы [3].

Однако данный способ, предполагающий удаление большого количества плазмы (600-800 мл и более за один сеанс), может привести к выраженным волемическим сдвигам и значительным потерям белка, для возмещения которых потребуется переливание донорской плазмы в достаточно больших объемах. Следовательно возрастает риск развития трансфузионных реакций. Предложенный режим центрифугирования травматичен для форменных элементов крови. Кроме того, облучению подвергается цельная кровь, в которой форменные элементы не изменили своих качеств вследствие эффекта деплазмирования, а их объем очень мал для получения достаточного эффекта.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности лечения, снижение побочных эффектов.

Поставленная задача решается согласно способу лечения гестоза у беременных с аутоиммунными заболеваниями путем назначения традиционной терапии и проведения сеанса плазмафереза и ультрафиолетового облучения реинфузируемых компонентов крови, причем перед сеансом плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови проводят инфузию физиологического раствора NaCl 300-400 мл с добавлением раствора сибазона 0,2 мг/кг и раствора димедрола 0,2 мг/кг, сеанс выполняют в 2 этапа; на первом этапе проводят забор 300-400 мл крови, ее центрифугирование при 1600 об/мин в течение 15 мин и плазмовозмещение, осуществляемое в зависимости от исходных показателей гематокрита, содержания общего белка и тромбоцитов в крови пациентки: при содержании общего белка крови от 60 до 80 г/л, тромбоцитов от 150 до 250 Г/л, гематокрита от 32 до 36% плазмовозмещение проводят физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы; при содержании общего белка крови от 60 до 80 г/л и тромбоцитов от 150 до 250 Г/л и гематокрите более 36% плазмовозмещение проводят коллоидным раствором: реополиглюкин, или реоглюман, или реомакродекс и физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 2: 1 в общем количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы; при показателях содержания общего белка менее 60 г/л, тромбоцитов менее 150 Г/л и показателях гематокрита от 32 до 36% плазмовозмещение проводят одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы, и физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы; при показателях содержания общего белка менее 60 г/л, тромбоцитов менее 150 г/л и показателях гематокрита более 36% плазмовозмещение проводят одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы, и коллоидным раствором: реополиглюкин, или реоглюман, или реомакродекс в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы; на втором этапе облучают форменные элементы крови ультрафиолетом с их одновременной реинфузией, при этом первый и второй этапы проводят последовательно один за другим. Всего выполняют 3 сеанса через каждые два дня.

Авторами не найдено совокупности новых отличительных признаков в проанализированной и патентной научно-медицинской литературе. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом. Со второго дня лечения назначают проведение сеансов плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови. Систему для переливания крови ПК 21-01 разрезают на две части, отступив от ее иглы на 30-40 см, и между полученными отрезками устанавливают кварцевую кювету для УФО крови. Кювету помещают в аппарат для УФО крови, аппарат включают для разогрева, при этом его шторка остается закрытой. Систему заполняют физиологическим раствором, в асептических условиях пунктируют периферическую вену и проводят инфузию физиологического раствора NaCl 300-400 мл с добавлением раствора сибазона 0,2 мг/кг и раствора димедрола 0,2 мг/кг.

После выполнения инфузии приступают к забору крови в большой контейнер "Гемакон", который содержит консервант, препятствующий свертыванию крови. Предварительно на магистраль, соединяющую большой и малый пакеты "Гемакон", накладывают зажим для препятствования перетекания крови в малый пакет. В асептических условиях иглой системы "Гемакон" пунктируют другую периферическую вену и начинают эксфузию крови. Скорость эксфузии крови составляет 30-50 мл/мин, а объем забираемой крови 350-400 мл. Во время поступления крови в пакет "Гемакон" осуществляют его периодическое покачивание для лучшего перемешивания крови с консервантом. В процессе эксфузии крови выполняют контроль за артериальным давлением (АД) и пульсом пациентки. Объем заготовленной крови определяют путем взвешивания контейнера с учетом его исходной массы, которая составляет приблизительно 100 г. После окончания эксфузии крови иглу пакета "Гемакон" удаляют из вены и отрезают. На оставшемся отрезке трубки завязывают 2 узла для предотвращения вытекания крови.

Через систему, которая использовалась для преинфузии начинают плазмовозмещение, которое осуществляют по индивидуальной инфузионно-трансфузионной программе в зависимости от исходных показателей гематокрита, содержания общего белка и тромбоцитов в крови пациентки.

При содержании общего белка крови от 60 до 80 г/л, тромбоцитов от 150 до 250 Г/л, гематокрита от 0,32 до 0,36 л/л плазмовозмещение проводят только физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы.

При содержании общего белка крови от 60 до 80 г/л, тромбоцитов от 150 до 250 Г/л, гематокрите более 36% плазмовозмещение проводят коллоидным раствором: реополиглюкин, или реомакродекс, или реоглюман и физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1 в общем количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы.

При содержании общего белка менее 60 г/л и тромбоцитов менее 150 Г/л и показателях гематокрита от 0,32 до 0,36 л/л плазмовозмещение проводят одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы, и физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы.

При содержании общего белка от 60 до 80 г/л и тромбоцитов от 150 до 250 Г/л и показателях гематокрита более 0,36 л/л плазмовозмещение проводят одногруппной свежезамороженной плазмой хлорида в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы, и коллоидным раствором: реополиглюкин, или реомакродекс, или реоглюман хлорида в количестве равном, одному объему удаляемой плазмы.

Скорость инфузии составляет в среднем 100-150 мл за 10 мин и регулируется в зависимости от уровня АД пациентки. Одновременно с плазмовозмещением проводят центрифугирование полученной ранее крови и подготовку к реинфузии ее форменных элементов. Для этого контейнер "Гемакон" с заготовленной кровью устанавливают в вертикальном положении в центрифужный стакан и взвешивают. Для уравновешивания используют другой стакан, заполненный водой. После этого обе емкости устанавливают на роторе центрифуги в противоположных креплениях. Центрифугирование проводят при 1600 об/мин в течение 15 мин, в результате чего кровь разделяется на плазму и массу, состоящую из форменных элементов. Пакет с кровью извлекают из центрифужного стакана и устанавливают в плазмоэкстрактор. На магистрали между малым и большим пакетами "Гемакона" формируют, но не затягивают узел. С магистрали между пакетами "Гемакона" снимают зажим и приводят плазмоэкстрактор в режим плазмоэкстракции. После того как вся плазма переместится из большого пакета в малый, плазмоэкстрактор возвращают в исходное состояние на магистраль, соединяющую пакеты "Гемакон", накладывают зажим и затягивают узел и между ними разрезают магистраль стерильными ножницами. На обеих отрезках магистрали завязывают по два узла. В среднем удаляется 200-300 мл плазмы, которая в дальнейшем утилизируется. Остается 100-150 мл массы, содержащей форменные элементы крови, которые разбавляют 150-200 мл физиологического раствора натрия хлорида, после чего приступают ко второму этапу сеанса.

Пакет с подготовленными компонентами крови подсоединяют к системе, через которую проводилось плазмовозмещение, открывают шторку аппарата для УФО крови и начинают облучение ультрафиолетом с одновременной реинфузией. Ультрафиолетовому облучению подвергают весь объем реинфузируемых компонентов крови. Продолжительность УФО крови составляет 20 мин при площади облучения 30 см². После окончания реинфузии иглу из вены удаляют и на место пункции накладывают давящую повязку.

Повторный сеанс проводят через 2 дня. На курс назначают 3 сеанса.

Обоснование режимов сеанса

Переливание физиологического раствора натрия хлорида перед сеансом позволяет увеличить объем циркулирующей крови и предотвратить нежелательные гемодинамические эффекты во время забора крови, учитывая что одним из важных патогенетических признаков гестоза является гиповолемия. Димедрол и сибазон оказывают соответственно антигистаминный и транквилизирующий эффекты, обеспечивая устранение эмоционального стресса при проведении процедуры, уменьшение степени выраженности вегетативных реакций, связанных с изменением объема крови, устранение гемической гипоксии, развивающейся вследствие эксфузии крови, профилактику аллергических реакций.

Предложенный режим центрифугирования позволяет полноценно разделять кровь на форменные элементы и плазму и одновременно наименее травматичен для форменных элементов крови.

Данный режим предполагает удаление небольшого количества плазмы 200-300 мл за один сеанс, которое достаточно для получения необходимого лечебного эффекта, что не приводит к выраженным волемическим сдвигам и значительным потерям белка. В свою очередь режим плазмовозмещения, разработанный с учетом показателей общего белка, гематокрита и количества тромбоцитов, позволяет наиболее физиологично подобрать не только количественный, но и качественный состав средств для плазмовозмещения. Кроме того, облучению подвергаются форменные элементы крови, отделенные от плазмы, и воздействие ультрафиолета осуществляется избирательно на клетки крови, чем и достигается более выраженный клинический эффект.

Клинический пример

Больная М. 26 лет. Поступила 4.10.2000 года в родильный дом 4 г. Томска с жалобами на жажду, отеки, распространенные по нижним конечностям и передней брюшной стенке, снижение диуреза. Беременность вторая. Первая закончилась операцией кесарево сечение по поводу эклампсии в сроке 30 недель.

Артериальное давление при поступлении 140/100 мм рт. ст., пульс 76 уд. в мин, среднее артериальное давление (АД) 106,6, сердечный индекс (СИ) 2,420 л/мин/м², общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) 2640 дин/см^-5/с^-1. На глазном дне обнаружена выраженная ангиопатия по гипертензивному типу. В общем анализе крови: тромбоцитопения (12010⁹), гемоконцентрация (гематокрит 0,37%); в биохимическом анализе крови: гипопротеинемия (общий белок 52 г/л); тесты коагулограммы свидетельствовали о гиперкоагуляции.

После проведенного обследования больной был выставлен диагноз:

Беременность 32 недели. Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне аутоиммунного тиреоидита. Угроза преждевременных родов. ХВГП. Рубец на матке. Степень тяжести по Goecke - Савельевой 11 баллов.

Назначена медикаментозная терапия в следующем объеме: нозепам 10 мг 2 раза в сутки, магния сульфат 25% 5,0 2 раза в сутки, аспирин по 60 мг через день. Со второго дня пребывания в стационаре начато проведение сеансов лечебного плазмафереза в сочетании с УФО крови по вышеописанной методике. Центрифугирование проводилось на центрифуге "PC - 6", УФО крови с использованием аппарата "Изольда".

I сеанс. Перед первым сеансом в общем анализе крови отмечалось снижение количества тромбоцитов (12010⁹) и повышение гематокрита (0,37%); в биохимическом анализе крови снижение количества общего белка (52 г/л). Перед проведением сеанса проведена инфузия физиологического раствора NaCl 400 мл с добавлением раствора сибазона 0,2 мг/кг и раствора димедрола 0,2 мг/кг. Забор крови 380 мл, центрифугирование на 1600 об/мин в течение 15 мин, удалено 270 мл плазмы, плазмовозмещение проводилось одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы (270 мл), и коллоидным раствором реополиглюкин в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы (270 мл), реинфузия форменных элементов полная, через аппарат для УФО крови в течение 20 мин, площадь облучения 30 см².

II сеанс. Перед вторым сеансом в общем анализе крови определялось нормальное содержание тромбоцитов (18010⁹) и повышение гематокрита (0,37%); в биохимическом анализе крови нормальное количество общего белка (63 г/л). Перед проведением сеанса проведена инфузия физиологического раствора NaCl 400 мл с добавлением раствора сибазона 0,2 мг/кг и раствора димедрола 0,2 мг/кг. Забор крови 390 мл, центрифугирование на 1600 об/мин в течение 15 мин, удалено 280 мл плазмы, плазмовозмещение проводилось коллоидным раствором реополиглюкин и физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 2:1 в общем количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы (560 мл), реинфузия форменных элементов полная, через аппарат для УФО крови в течение 20 мин, площадь облучения 30 см².

III сеанс. Перед третьим сеансом в общем анализе крови определялось нормальное содержание тромбоцитов (18010⁹) и нормальный уровень гематокрита (0,34%); в биохимическом анализе крови сниженное количество общего белка (59 г/л). Перед проведением сеанса проведена инфузия физиологического раствора NaCl 400 мл с добавлением раствора сибазона 0,2 мг/кг и раствора димедрола 0,2 мг/кг. Забор крови 390 мл, центрифугирование на 1600 об/мин в течение 15 мин, удалено 270 мл плазмы, плазмовозмещение проводилось одногруппной свежезамороженной плазмой в количестве, равном одному объему удаляемой плазмы (270 мл), и физиологическим раствором натрия хлорида в количестве, равном двукратному объему удаляемой плазмы (540 мл), реинфузия форменных элементов полная, через аппарат для УФО крови в течение 20 мин, площадь облучения 30 см².

Уже с четвертого дня лечения больная отметила улучшение самочувствия, увеличился диурез, нормализовалось артериальное давление и центральная гемодинамика. На момент окончания курса лечебного плазмафереза и УФО крови отечность оставалась только на стопах, показатели гематокрита характеризовали нормоволемию, количество тромбоцитов 19010⁹, уровень общего белка 62 г/л, в коагулограмме отметился сдвиг в сторону гипокоагуляции и усиления фобринолитической активности.

В стабильном состоянии больная выписана домой. Время пребывания в стационаре составило 14 дней.

Повторное поступление в стационар на дородовую госпитализацию с диагнозом:

Беременность 37 недель. Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне аутоиммунного тиреоидита. ХВГП. Рубец на матке. Степень тяжести по Goecke - Савельевой 8 баллов.

Прооперирована в плановом порядке в сроке 38 недель. Диагноз:

Беременность 38 недель. Срочные оперативные роды в головном предлежании. ОАГА. Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне аутоиммунного тиреоидита. Истончение рубца на матке. ХВГП.

Ребенок на 7-8 баллов по шкале Апгар. Выписаны на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.

В процессе проведения сеансов лечебного плазмафереза в сочетании с УФО крови у беременных с гестозом на фоне аутоиммунных заболеваний проводилось динамическое наблюдение за изменением ряда показателей (клинических, инструментальных, лабораторных), характеризующих тяжесть течения гестоза.

Анализировались следующие показатели:

- Отечный синдром;

- АД_C, АД_Д, САД, ОПСС, СИ;

- Состояние глазного дна;

- Биохимические показатели крови;

- Показатели периферической крови;

- Показатели мочи;

- Коагулограмма;

- Гемовязкозиметрия.

В результате проведенного исследования отмечены следующие эффекты, подтверждаемые табл. 1 и 2.

1. Изменения в деятельности сердечно-сосудистой системе характеризовались снижением АД_С и АД_Д и уменьшением среднего артериального давления, переходом центральной гемодинамики на эукинетический тип кровообращения. Необходимо заметить, что доза гипотензивных препаратов в процессе проведения сеансов лечебного плазмафереза (ПА) в сочетании с УФО крови уменьшалась, а в ряде случаев удавалось вообще отказаться от применения гипотензивных средств. Т.о. можно констатировать, что одним из эффектов данной методики является устранение гиповолемии. Этому способствует применяемый режим забора и центрифугирование крови, адекватно проведенное плазмозамещение с учетом исходных показателей общего белка, гематокрита и количества тромбоцитов. Как следствие вышеизложенного эффекта отмечается улучшение микроциркуляции (в том числе и в почках, что подтверждается увеличением количества мочи), уменьшение гематокрита (до 32-34%), снижение выраженности ангиопатии сетчатки, кроме того, улучшаются реологические свойства крови за счет уменьшения агрегационных свойств клеток крови, усиления фибринолиза, снижения тромбиновой активности, уменьшения количества РКМФ, общего фибриногена.

2. Наряду с показанными выше изменениями микроциркуляции и центральной гемодинамики увеличивается кислородная емкость крови и способность гемоглобина отдавать кислород тканям, что позволяет улучшить состояние фетоплацентарного комплекса и устранить или снизить проявления хронической гипоксии плода.

3. Использование комбинации лечебного плазмафереза в сочетании с УФО крови позволяет пролонгировать беременность до оптимальных сроков, снижает количество осложнений в родах и послеродовом периоде, связанных с утяжелением гестоза.

Предложенный режим, а именно последовательность, количество забора крови, количество сеансов, подбор плазмозамещающих растворов, позволило добиться нового технического результата.

Источники информации

1. Зильбер А. П. Медицина критических состояний. Петрозаводск, 1995. - 360 с.

2. Акушерская и гинекологическая помощь /Под ред. В.И.Кулакова. - М.: Медицина, 1995. - 304 с.

3. Заливанский Э. Б. Применение квантовой гемотерапии и плазмафереза в лечении гестозов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Воронеж, 1992.