способ формирования арефлюксной кардии

Формула изобретения

Способ формирования арефлюксной кардии, состоящий в формировании манжетки наложением швов от угла желудка по направлению к пищеводу, отличающийся тем, что первоначально производят фиксацию дна желудка к пищеводу, затем производят формирование симметричной фундопликационной манжетки, сшивая переднюю и заднюю стенки желудка на одинаковом расстоянии от малой кривизны по направлению от угла желудка к пищеводу, а затем восстанавливают связочный аппарат желудка, фиксируя манжетку в местах ее прилегания к диафрагме.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к хирургии, в частности к хирургическому лечению язвенной болезни 12-перстной кишки.

Для оперативного лечения осложнений дуоденальных язв методом ваготомии для устранения недостаточности кардиального сфинктера вследствие мобилизации абдоминального отдела пищевода используют метод формирования арефлюксной кардии, заключающийся в формировании арефлюксной манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода.

Существует способ формирования арефлюксной кардии при выполнении селективной проксимальной ваготомии, который заключается в подшивании дна желудка к пищеводу, фиксации стенок желудка к диафрагме, а затем создании фундопликационной манжетки вокруг пищевода по принципу "сверху вниз" (Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар, 1995. - 296 с.).

Однако указанный способ имеет следующие недостатки:

- при такой последовательности формирования манжетки затруднительно равномерно распределить швы по окружности манжетки, чтобы обеспечить ее симметричность. Это происходит из-за того, что сразу трудно определить точки наложения швов на стенки желудка и пищевода из-за большой их удаленности друг от друга, расположение их в разных плоскостях на стенках, имеющих разную эластичность. Это может приводить в дальнейшем к формированию деформаций по типу "каскадного" желудка и нарушению эвакуации из желудка;

- формирование манжетки сразу начинается с наложения швов на самые удаленные друг от друга точки передней и задней стенок желудка. При затягивании швов возникает сильное их натяжение, что может приводить к их прорезыванию;

- особенно затруднительно при таком способе наложение швов на уже фиксированную заднюю стенку желудка.

Наиболее близким аналогом является способ формирования арефлюксной кардии, который заключается в формировании манжетки по принципу "снизу вверх" путем наложения швов от угла желудка по направлению к пищеводу (Черноусов А. Ф. , Богопольский П. М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. - М.: Медицина, 1996. - 253 с.).

Указанный аналог имеет следующие недостатки:

- возможно соскальзывание манжетки за счет недостаточной фиксации дна желудка;

- невозможно контролировать ротационное смещение манжетки по оси пищевода;

- фиксация дна желудка к пищеводу при уже сформированной манжетке затрудняется и возможна только в самой верхней точке, что ослабляет арефлюксные свойства манжетки.

Задача изобретения - упрощение формирования арефлюксной кардии, обеспечение максимальной симметричности фундопликационной манжетки, предотвращение деформации желудка, а также соскальзывания и ротационного смешения манжетки.

Для решения задачи после мобилизации абдоминального отдела пищевода (фиг.1) первоначально производят подшивание дна желудка к пищеводу 3-4 швами (фиг. 2), а затем производят формирование симметричной фундопликационной манжетки путем сшивания передней и задней стенок желудка на одинаковом расстоянии от малой кривизны (по направлению от угла желудка к пищеводу) (фиг.3, 4). Восстановление связочного аппарата желудка производят путем фиксации симметричной манжетки в местах ее прилегания к диафрагме (фиг.5), что обеспечивает равномерное натяжение швов и лучшую физиологичность.

Преимущества данного способа:

- равномерное натяжение швов, так как первые швы в области угла желудка накладываются на небольшом расстоянии друг от друга, завязываются с минимальным натяжением, одновременно уменьшая натяжение для следующего шва;

- формирование наиболее ответственного этапа - создание дозированного сдавления абдоминального отдела пищевода осуществляется при минимальном натяжении швов;

- формирование абсолютно симметричной манжетки и отсутствие условий для ее ротационного смещения, так как фиксация осуществляется строго по линии малой кривизны желудка и дна (в одной плоскости, по анатомическим ориентирам связочного аппарата желудка);

- завершающая фиксация манжетки в местах ее прилегания к диафрагме обеспечивает равномерное натяжение швов, не влияет на форму и свойства манжетки, обеспечивает хороший контроль ротационного смещения и, следовательно, лучшую физиологичность.

Пример 1. Больной К., 42 лет, история болезни 3-123. По поводу субкомпенсированного стеноза луковицы 12-перстной кишки больному выполнена радикальная дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия, при этом мобилизована малая кривизна желудка и абдоминальный отдел пищевода. Арефлюксная кардия создана по методу В.И. Оноприева. В послеоперационном периоде больной длительно отмечал дисфагию - чувство затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу, ноющие боли за грудиной, давящие боли в эпигастрии. При контрольных эндоскопических осмотрах через 0,5 года и 1 год после операции - имеются признаки умеренного эзофагита в нижней трети пищевода, кардия сомкнута, но для ее прохождения требуется усилие, проксимальные отделы желудка деформированы. При рентгенологическом исследовании отмечается "каскадная" деформация желудка (фиг. 6), признаки ротационного смещения абдоминального отдела пищевода. По данным суточной рН-метрии полная арефлюксность не достигнута - регистрируются желудочно-пищеводные рефлюксы.

Пример 2. Больной Ф., 44 лет, история болезни 4-1524, оперирован по поводу дуоденальной язвы, осложнившейся субкомпенсированиым стенозом, кровотечением и рефлюксэзофагитом. Арефлюксная кардия сформирована по предложенному нами способу. Время, затраченное на оперативный прием - 20 мин, несмотря на технические трудности, обусловленные острым эпигастральным углом. Послеоперационный период гладкий. Осмотрен через 1 год после операции - жалоб не предъявляет. При эндоскопическом исследовании - признаков эзофагита нет, кардия смыкается полностью, но свободно проходима для эндоскопа, деформации желудка не выявлено. При рентгенологическом исследовании каких-либо деформаций проксимального отдела желудка не выявлено (фиг.7). При суточной рН-метрии подтверждена полная арефлюксность фундопликационной манжетки - желудочно-пищеводных рефлюксов не регистрируется.

Метод может быть использован для лечения больных с язвенной болезнью желудка и рефлюксной болезнью кардии. Применен у 12 больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки. Каких-либо осложнений, связанных с выполнением технического приема, не отмечено.