способ пластики полости при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты

Формула изобретения

Способ пластики полости при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты, включающий формирование пространства в пределах орбиты и пересадку аутослизистой губы в сформированное ложе, отличающийся тем, что не ранее чем через 6 месяцев дополнительно формируют пространство под веками путем вертикального разреза конъюктивы, пересечения наружной связки век с отскрпаровкой тканей в латеральном направлении, и дополнительный лоскут аутослизистой размещают в области сформированного наружного свода.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для пластических и реконструктивных операций при пластике полости у пациентов с анофтальмом и постлучевой атрофией тканей орбиты.

Одним из факторов, определяющих хороший косметический эффект глазного протезирования, является наличие конъюнктивальной полости со сводами достаточной глубины. Наиболее грубые изменения претерпевает конъюнктивальная полость после энуклеации по поводу ретинобластомы и последующего лучевого лечения. Под действием облучения веки и конъюнктивальная полость претерпевают прогрессирующее сокращение, веки сокращаются по направлению к вершине орбиты, конъюнктива сокращается равномерно и превращается в небольшой плоский островок натянутой суховатой слизистой. С возрастом нередко глубина сводов продолжает уменьшаться, протез все хуже удерживается в полости, развивается хронический конъюнктивит из-за постоянного лагофтальма. Лучевая атрофия орбиты, кроме того, выражается следующими признаками: уменьшение размеров костных стенок орбиты, уменьшение размеров полости орбиты, истончение кожи височной области и височной мышцы, истончение всех мягких тканей орбиты и придаточного аппарата глаза, включая кожу, мышцы, рыхлую соединительную ткань, конъюнктиву, жировую клетчатку. На этом фоне глазное протезирование резко затруднено, а во многих случаях невозможно.

Длительное время пациенты данной группы считались практически неоперабельными, а попытки хирургической пластики полости заканчивались полным ее заращением. Полное заращение полости при последствиях рентгенотерапии многими специалистами расценивалось как показание к изготовлению орбитального эктопротеза (Шиф Л. В. Глазное протезирование.// М. - Медицина.-1981. -С. 127-129). Впервые успешный опыт формирования конъюнктивальной полости путем пересадки лоскутов аутослизистой губы на тканях с последствиями лучевой терапии описан Катаевым М.Г.

Способ выполняли следующим образом.

Разрез производили по горизонтали между веками, рассекали глубокие спайки, освобождали веки от глубоких сращений, включая прямые мышцы, леватор верхнего века и ретрактор нижнего века, остаток слезного мясца заводили за медиальную связку век и подшивали П-образным швом, выведенным на кожу. С губ выкраивали 4 максимально больших полнослойных трансплантата слизистой. В первую очередь фиксировали два лоскута, выполняющие дно полости: одноименные углы обоих лоскутов захватывали П-образным швом, концы которого проводили позади связок век, прокалывали сквозь основание связки сзади наперед и завязывали на коже. По линии соприкосновения края лоскутов сшивали отдельными швами. Второй парой трансплантатов выкладывали задние поверхности век. Углы подшивали так же, как и в первом случае. В полость вставляли протез соответствующих размера и формы. Производили некровавую блефарорафию. Операцию заканчивали наложением бинтовой повязки (Катаев М.Г. Дисс.... доктора мед. наук. -М.-1998.- С. 160-177).

Главная цель оперативного лечения пациентов данной группы состояла в формировании полости для глазного протеза. Приемлемым результатом считали такое состояние, когда полость имела своды достаточной глубины, протез стабильно стоял в полости, легко извлекался и помещался в нее, не имел тенденции к выпадению.

С помощью описанного способа удавалось сформировать полость со сводами достаточной глубины.

Однако у пациентов, получавших после удаления глаза высокие дозы облучения, имелись сложности с протезированием из-за укорочения полости в области наружного свода. Наружный край орбиты и соответственно наружный свод - это области, претерпевающие наибольшую атрофию из-за направления лучевой нагрузки, поэтому, даже при наличии глубокого верхнего и нижнего свода изготовление и ношение протеза затруднено. Оперативное лечение данной патологии значительно отличается от пластики при других заболеваниях. Главное, что меняет стиль лечения в данном случае, - это характер изменения тканей. Превращение эластичных тканей в плотные трудно дифференцируемые фиброзные пласты в результате облучения вынуждает менять отношение к этапности хирургии. Дополнительные этапы пластики полости и век у таких пациентов практически неизбежны.

Техническим результатом предлагаемого способа является достижение стабильного положения протеза в полости за счет дополнительного этапа хирургического лечения - формирования наружного свода.

Технический результат достигается тем, что дополнительным этапом через 6 или более месяцев после первичной пластики полости формируют наружный свод.

Способ осуществляют следующим образом.

Разрез производят в вертикальном направлении в месте предполагаемого свода, рассекают глубокие спайки, пересекают наружную связку век, освобождают пространство под веками в латеральном направлении. Культю наружной связки век с остатком конъюнктивы подшивают П-образным швом, выведенным на кожу. С губы выкраивают полнослойный трансплантат слизистой. Лоскут помещают в подготовленное ложе и фиксируют в вертикальном направлении. На уровне верхнего и нижнего сводов лоскут захватывают П-образным швом, концы которого проводят через веки и завязывают на коже. По линии соприкосновения края лоскутов с имеющейся слизистой их сшивают отдельными швами. По линии сформированного наружного свода трансплантат подтягивают 2-мя П-образными швами. В полость вставляют протез соответствующих размера и формы. Производят некровавую блефарорафию. Операцию заканчивают наложением бинтовой повязки.

Таким образом, в результате хирургического лечения формируется дополнительное пространство в области наружного свода, что способствует достижению стабильного положения протеза в полости и повышению косметического эффекта протезирования.

Пример клинического использования.

Пациент Ч-в, 13 лет. Диагноз: слева анофтальм, выраженная постлучевая атрофия тканей орбиты, лагофтальм, умеренное сокращение полости. Левый глаз удален в возрасте 1 года по поводу ретинобластомы с последующей рентгенотерапией (суммарная доза 4000 Рг). Носил протезы, постепенно полость сократилась полностью, протезирование стало невозможным. 09.97 г. произведена операция - пластика полости 4-мя лоскутами аутеслизистой губы. В результате операции сформированы верхний и нижний своды достаточной глубины, однако протез с трудом удерживается в полости и выпадает из-за наличия сокращения в области наружного свода. 03.98 г. выполнен второй этап хирургического лечения - пластика наружного свода лоскутом аутослизистой губы. На операции в полость помещен протез большего размера, веки сшиты. Операцию закончили инъекцией антибиотика и наложением тугой повязки на 4 дня. Рафический шов сняли через неделю. Пациента наблюдали в сроки до 2 лет. Трансплантат прижил полностью без сокращения. Протез стоит ровно, изготовление протезов на фабрике выполнено без проблем. Пациент и его мать удовлетворены результатом операции.

Таким образом, использование вышеописанного способа значительно повышает эффективность хирургического лечения, функциональной и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией тканей орбиты и сокращением конъюнктивальной полости. Достигается правильное и стабильное положение протеза в полости. Кроме того, облегчается подбор и изготовление глазного протеза. На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа.