способ лечения гнойных ран

Формула изобретения

Способ лечения гнойных ран, включающий вторичную хирургическую обработку, ревизию, санацию растворами действующих антисептиков, местную сорбционно-аппликационную терапию, отличающийся тем, что в качестве сорбента используют гранулы шивыртуина, насыщенные раствором гипохлорита натрия в соотношении 3: 1, предварительно иммобилизированного на 1% медицинском поливинилпирролидоне с молекулярной массой 126002000.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к гнойной хирургии, предназначено для лечения гнойных ран различного происхождения, включая термические ожоги и послеоперационные гнойные раны.

Вся история медицины и хирургии, в частности, начиналась по сути своей с разработки способов и методов лечения ран. Таким образом, лечение ран - древнейший и актуальнейший раздел хирургии в целом и гнойной хирургии, в частности.

Высокая целесообразность в разработке новых способов скорейшего очищения раны от микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, некротических тканей - общеизвестна. Целенаправленное устранение девитализированных тканей дренажами и сорбентами, протеолитическими ферментами и новыми химическими антисептиками - активно изучается.

Вместе с тем, установлены общебиологические законы заживления ран, определено пограничное число микроорганизмов (10⁵ на 1 г ткани), способных вызвать гнойный процесс. Лечение ран, согласно действующей доктрине, зависит от фазы воспалительного процесса. При этом в отечественной литературе наиболее известна теория течения раневого процесса, имеющая следующие фазы:

1 фаза - воспаление, делится на период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

2 фаза - регенерация - образование и созревание грануляционной ткани.

3 фаза - фаза реорганизации рубца и эпителизации [1].

В то же время, зарубежные авторы различают следующие фазы или периоды заживления гнойной раны: коагуляция, воспаление и фиброплазия [2].

Известен способ лечения гнойных ран (а.с. 2026686 С 1, авторы А.Н. Косинец, Л.Н. Кирпиченок, В.Я. Бордзиловский, М.Г. Сачек, Ю.В. Стручков, опубл. 20.01.95, номер заявки 5064949) [3], сущность которого заключается в аппликации на рану трипсина, иммобилизованного на высокопористой пенополиуретановой композиции.

Однако продолжительность действия трипсина небольшая, что укорачивает фибрино- и некролитический эффекты, тем самым предусматривается необходимость в частых перевязках. Кроме того, пенополиуретановая композиция не обеспечивает достаточной адсорбции раневого экссудата и некротизированных тканей, что препятствует процессу очищению раны и удлиняет сроки лечения.

Известен способ лечения хирургической инфекции (а.с. 2091078 С 1, авторы С. Г. Павленко, С.Е. Гуменюк, П.А. Галенко-Ярошевский, В.Н. Заплишный, Д.И. Ушмаров, опубл. 27.09.97, номер заявки 95115387) [4], основанный на применении гипохлорита натрия, сущность которого заключается в следующем: иммобилизованный гипохлорит натрия на низкомолекулярном поливинилпирролидоне действует в ране в течение 18-24 часов, оказывая длительный бактерицидный эффект, способствует быстрому очищению гнойной раны от некротических масс (эффект реализации действия выделяемого кислорода в качестве "молекулярного фага"), ускоряет в 1,3 раза ее переход во вторую фазу течения раневого процесса, приводит к коррекции метаболических расстройств и тканевой гипоксии в ране, препятствует развитию инфекции в послеоперационных ранах.

Однако лизированные некротические массы в составе раневого экссудата длительное время остаются в ране и не удаляются, что препятствует нормализации локального гомеостаза и процессу очищения гнойной раны, вследствие чего удлиняются сроки лечения.

Наиболее близким аналогом, взятым в качестве прототипа, выбрана методика поверхностной сорбционно-аппликационной детоксикации, описанная в монографии М. С. Любарского, А.Ю. Летягина, В.X. Габитова, В.В. Семко и А.А. Павженко - "Сорбционные углеродминеральные препараты в гнойно-септической хирургии" [5] (стр. 42, 76). Методика осуществляется следующим образом. Инфицированную рану очищают от гнойно-некротических тканей, промывают раствором антисептика, заполняют сорбентом. Сорбент можно наносить как непосредственно на раневую поверхность, так и через слой марли. Количество используемого сорбента зависит от размеров раны, стадии и выраженности воспалительного процесса, эффекта проводимого лечения. Перевязки производят ежедневно. Кратность сеансов аппликационной сорбции зависит от достигаемого клинического эффекта. В первую фазу раневого процесса используют углеродминеральный сорбент СУМС-1 с иммобилизированными на нем нигедазой и гиалуронидазой. Во вторую фазу сорбент насыщают гиалуронидазой, что способствует ускорению процессов регенерации.

Применение углеродминерального сорбента СУМС-1 с иммобилизированными на нем ферментами нигедазой и гиалуронидазой сокращает период очищения гнойных ран в среднем на 3-4 суток, способствует более раннему стиханию воспаления, во второй и третьей фазах раневого процесса - за счет специфического действия гиалуронидазы достигается более раннее появление коллагеновых волокон, начиная с 9-10 суток, вследствие чего полное заживление ран происходит в два раза быстрее, чем при их спонтанном заживлении.

Однако СУМС-1 как сорбент имеет ограниченную свойствами структуры строения сорбционную емкость, сам он не обладает противовоспалительным, противоотечным действиями. Продолжительность действия нигедазы и гиалуронидазы, применяемых для поверхностной сорбционно-аппликационной детоксикации в первую фазу раневого процесса - небольшая (менее 16 часов), вследствие чего укорачиваются фибрино- и некролитический эффекты, что приводит к снижению эффективности проводимой терапии и удлинению сроков лечения.

В заявляемом способе для повышения эффективности процесса очищения гнойной раны и сокращения сроков лечения путем усиления некролитического действия и повышения активности сорбционной терапии в первую фазу раневого процесса используют гранулы шивыртуина, насыщенные раствором гипохлорита натрия (NaClO) в соотношении 3:1, предварительно иммобилизированного на 1% медицинском поливинилпирролидоне.

Способ осуществляется следующим образом. Под соответствующим обезболиванием выполняют вторичную хирургическую обработку гнойной раны, в процессе которой удаляют инородные тела и иссекают некроткани. После осуществления ревизии раны на предмет карманов, затеков, производят санацию растворами действующих антисептиков (гипохлорит натрия, диоксидин, перекись водорода). На поверхность раны укладывают один или несколько контейнеров из синтетической ткани (капроновая сетка) в которую помещены гранулы шивыртуина, насыщенные раствором гипохлорита натрия в соотношении 3:1, предварительно иммобилизированного на 1% медицинском поливинилпирролидоне с молекулярной массой 126002000. Форма контейнеров и их количество адаптируется к поверхности и объему раны или раневой полости. Контейнер укрывают стерильной ватно-марлевой повязкой и оставляют в ране на 24 часа. При очередной перевязке контейнер с сорбентом и наполнителями удаляют, рану промывают растворами антисептиков и вновь укладывают свежеприготовленный контейнер с указанной лекарственной композицией. Кратность перевязок - 1 раз в сутки. Длительность проведения сорбционно-аппликационной терапии в первую фазу раневого процесса зависит от скорости очищения гнойной раны. Данный процесс контролируется бактериологическим исследованием содержимого гнойной раны и контейнера после его извлечения из раны, цитологической картиной мазков - отпечатков, исследованием уровня белка в единице массы сорбента.

Высокая целесообразность скорейшего очищения гнойной раны в первый период течения раневого процесса - общеизвестна. Использование сорбционно-аппликационных технологий позволяет достичь этого в максимально короткие сроки. Применение в качестве сорбента природного минерала шивыртуина позволяет усилить адсорбционный эффект благодаря присутствию двух сорбентов - цеолит и белая глина, обладающих в совокупности большой сорбционной емкостью. Сам по себе минерал шивыртуин обладает выраженным противовоспалительным, дегидротирующим, биостимулирующим действиями, ему присущи дезодорирующие и некрофибринолитические эффекты, он активный ионообменник. Как показали клинические исследования, максимальное число микроорганизмов (>10⁷) и количество белка (17,32,3 г/л) в единице объема сорбента определялось уже к 12-14 часам. Фибробласты и другие клетки регенерации появлялись на 3-4 дня раньше, чем при других вариантах лечения, чем доказано стимулирующее влияние шивыртуина на регенераторные процессы. Средние сроки очищения раны при применении данного сорбента в комплексе с указанными выше наполнителями (3,70,2 суток) были достоверно (р<0,05) короче, чем при традиционных методах (7,80,4 суток). Нормализация рН раневого экссудата по сравнению с традиционными методами лечения наступала соответственно к 6,31,2 и 9,42,3 дням, а фагоцитоза - к 5,440,41 и 8,42,2 суткам. Появление грануляций отмечено на 4,210,33 и 7,10,39 сутки, а возможность наложения ранних вторичных швов появилась на 7,20,42 и 13,81,1 дни соответственно.

Адсорбированный на шивыртуине гипохлорит натрия (NaClO) является мощным антисептиком, обладает выраженным некрофибринолитическим эффектом и усиливает сорбционные свойства шивыртуина. В заявляемом способе применяется 0,08-0,11% раствор гипохлорита натрия. Изначально готовится раствор с концентрацией активного вещества 1100 мг/л, дальнейшее достижение необходимой концентрации достигается путем разведения маточного раствора. Экспериментальным путем установлено, что для абдоминальной хирургии при проведении санаций брюшной полости оптимальная концентрация гипохлорита натрия составляет 400-800 мг/л. Использование раствора большей концентрации грозит развитием кровотечений, так как с возрастанием концентрации гипохлорита происходит усиление его эффектов, в частности - гипокоагуляционного. Для местной терапии гнойных ран используют раствор в концентрации 800-1100 мг/л. При использовании раствора меньшей концентрации отмечено снижение некрофибринолитического и других эффектов гипохлорита, вследствие чего проводимая терапия оказывалась малоэффективна.

Однако продолжительность действия гипохлорита натрия невелика, кроме того данное соединение является нестойким, что существенно ограничивает возможность его применения при местном лечении гнойных ран. В связи с чем было проведено исследование микробиологической оценки полимерного комплекса с гипохлоритом натрия, целью которого явилось изучение возможности пролонгирования бактерицидного действия растворов гипохлорита натрия путем иммобилизации на медицинском поливинилпирролидоне с молекулярной массой 126002000 в различной концентрации. Микробиологические исследования проводились in vitro с использованием стандартных штаммов Escherichia coli J53 met pro-ZZ lac и Staphylococcus aureus 209. В эксперименте использованы различные сочетания концентраций гипохлорита натрия (600 и 1200 мг/л) и поливинилпирролидона (0,5; 1; 2; 5 и 10%). Проведенные исследования позволили получить следующие результаты. При инкубации изучаемых штаммов микроорганизмов с гипохлоритом натрия без поливинилпирролидона снижение антимикробной активности раствора происходило в течение 1 часа. При использовании гипохлорита натрия с поливинилпирролидоном время сохранения антимикробной активности препарата зависело от концентрации полимера в инкубационной смеси. Максимальный эффект был получен при концентрации поливинилпирролидона 1%, когда снижение активности препарата наступало лишь спустя 24 часа. При дальнейшем повышении концентрации поливинилпирролидона происходило снижение противомикробного действия смеси и в концентрации свыше 5% угнетение жизнедеятельности микроорганизмов не наблюдалось, что скорее всего обусловлено увеличением степени "сшивки" активных групп полимера с продуктами диссоциации гипохлорита натрия, в результате чего образуется сильно сшитая матрица с заблокированными активными группами [6]. Поэтому в целях пролонгирования действия гипохлорита натрия в заявляемом способе используется предварительная иммобилизация его на 1% медицинском поливинилпирролидоне с молекулярной массой 126002000, которая достигается путем создания единого раствора с концентрацией гипохлорита натрия 0,08-0,11% и поливинилпирролидона - 1%.

В заявляемом способе предусмотрено насыщение гранул шивыртуина раствором гипохлорита натрия, предварительно иммобилизированного на медицинском поливинилпирролидоне, в соотношении 3:1. Экспериментальным путем доказано, что при меньшем соотношении, чем 3:1 (шивыртуин к NaClO), насыщение неполное, что определяется по сухости отдельно взятых гранул сорбента. При более высоком, чем 3:1, соотношении насыщение невозможно, так как именно такая доля гипохлорита натрия фактически поглощается и удерживается в физико-химической связи как ионообменник с порами и поверхностью самого сорбента. Излишек раствора гипохлорита натрия, как нефиксированной жидкости, сливается. Именно такое количество суспензии удерживается в пористом материале контейнера как единая масса.

Вместе с тем, при сопоставительном анализе заявляемый способ имеет существенные отличия, обеспечивающее достижение нового эффекта.

Если по прототипу используется углеродминеральный сорбент СУМС-1, то по заявляемому способу используется природный минерал шивыртуин, содержащий два активных сорбента.

Если по прототипу сорбент в первую фазу раневого процесса насыщается ферментами нигедазой и гиалуронидазой, то в заявляемом способе в качестве "наездника" на сорбенте используется гипохлорит натрия (NaClO), являющийся мощным антисептиком, обладающий выраженным некрофибринолитическим эффектом и усиливающий адсорбционные свойства сорбента.

Если по прототипу не предусмотрено применение адсорбированных на сорбенте лекарственных препаратов в комплексе с пролонгатором, то в заявляемом способе в первую фазу раневого процесса сорбент насыщают гипохлоритом натрия, предварительно иммобилизированным на 1% медицинском поливинилпирролидоне с молекулярной массой 126002000, который пролонгирует действие антисептика до 24 часов.

Таким образом, использование системного подхода в лечении гнойных ран с обязательным детальным изучением особенностей конкретной фазы течения раневого процесса и применение в связи этими особенностями дифференцированного подхода в лечении и подборе лекарственных препаратов позволяет добиться наилучших результатов лечения и максимально сократить сроки заживления ран.

Клинический пример 1. Больная Кутулутская 59 лет, ИБ 1697, поступила в клинику в состоянии геморрагического шока с профузным желудочно-кишечным кровотечением. Ранее эта больная оперирована по поводу перитонита, обусловленного перфорацией дивертикула ободочной кишки. Больная переведена в отделение реанимации, где начата гемостатическая и противошоковая терапия. Через шесть часов - срединная лапаротомия с иссечением старого рубца, висцеролиз. При ревизии - подвздошная и вся толстая кишки заполнены кровью. В ободочной кишке множество дивертикулов. Источник не обнаружен. Выполнена интраоперационная гастродуодено- и колоноскопия. Источник кровотечения в толстой кишке - локализовать его не возможно. Выполнена назоинтестинальная тотальная интубация энтеральным зондом и чрезанальная интубация всей толстой кишки с заведением конца зонда в подвздошную кишку. Произведен интраоперационный кишечный лаваж с использованием гемостатических средств. Брюшная полость санирована, ушита наглухо. В послеоперационном периоде поступление крови из ободочной кишки прекратилось. Кровотечение остановлено. Однако на 4 сутки отмечено нагноение послеоперационной раны. Имелись участки некроза подкожной клетчатки и фасции. На протяжении 3 суток перевязки сорбционно-аппликационная терапия по заявляемому способу. На 7 сутки после полного очищения раны наложены ранние вторичные швы. Рана зажила первичным натяжением.

Клинический пример 2. Больной Сущих 47 лет, ИБ 2012. Оперирован в 1998 году по поводу лимфосаркомы паховой области справа. Произведено иссечение опухоли, лимфаденэктомия, первичная кожная пластика. На 5 сутки отмечено нагноение послеоперационной раны, некроз кожного лоскута. Сняты швы, выполнена некрэктомия, на протяжении 4 суток сорбционно-аппликационная терапия по заявляемому способу - рана полностью очистилась, появились грануляции. Через 21 сутки на гранулирующей ране выполнена кожная пластика по Тиршу. На конечности умеренный лимфостаз.

Клинический пример 3. Больной Овчаров 47 лет, ИБ 3593. Поступил в 1999 году из линейной больницы с диагнозом: болезнь Фурнье. Изначально флегмона паховых областей, мошонки и наружных поверхностей бедер - вскрыта, дренирована, дважды некрэктомии. На протяжении 7 суток - сорбционно-аппликационная терапия предлагаемым способом. На 12 сутки с момента поступления больного в клинику рана полностью очистилась, появились грануляции. Проводилась местная медикаментозная терапия с использованием мазей, стимулирующих рост грануляций. На 24 сутки с момента поступления произведено погружение яичек под кожу бедер. Первичная кожная пластика перемещенным лоскутом. Заживление раны первичным натяжением.

Клинический пример 4. Больной Погорелов 62 лет, ИБ 9113. Поступил в 2000 году с диагнозом: острый парапроктит. Произведено под наркозом вскрытие гнойника с иссечением кожного лоскута треугольной формы с криптой, гемостаз. Учитывая большие размеры полости гнойника - 6х8 см - рана изначально тампонировалась контейнерами шивыртуином и гипохлоритом натрия на поливинилпирролидоне. На протяжении 5 суток - ежедневные перевязки, сорбционно-аппликационная терапия. С 7 суток - мазевые повязки. Рана зажила вторичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Источники информации

1. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция - руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990, - с. 188.

2. Шварц С. , Шайер Дж., Спенсер Ф. Справочник по хирургии - перевод с английского. - С.-Пб, 1999, - с. 210.

3. Авторское свидетельство 2026686 С 1. Способ лечения гнойных ран / Косинец А.И., Кирпиченок Л.Н., Бордзиловский В.Я., Сачек М.Г., Стручков Ю.В., опубл. 20. 01. 95 по заявке 5064949.

4. Авторское свидетельство 2091078 С 1. Способ лечения хирургической инфекции / Павленко С.Г., Гуменюк С.Е., Галенко-Ярошевский П.А., Заплишный В. Н., Ушмаров Д.И., опубл. 27. 09. 97 по заявке 95115387.

5. Любарский М.С., Летягин А.Ю., Габитов В.X., Семко В.В., Павженко А.А. Сорбционные углеродминеральные препараты в гнойно-септической хирургии. - издательство "Илим", - Новосибирск - Санкт-Петербург - Бишкек, 1994, - с. 42, 76.

6. Гуменюк С. Е., Гуменюк С.И., Бабичев С.А. Микробиологическая оценка полимерного комплекса с гипохлоритом натрия. - Сборник научных трудов всероссийской научной конференции - "Актуальные проблемы хирургии". - Ростов-на-Дону, 1998, - с. 147.