способ коррекции простого миопического астигматизма

Формула изобретения

Способ коррекции простого миопического астигматизма, включающий проведение интрастромальной кератоабляции в сильном меридиане, отличающийся тем, что кератоабляцию проводят в зоне диаметром 7,5-8,0 мм в два этапа, на первом этапе проводят центральную асферическую кератоабляцию с коррекцией, равной 60-70% от исходной величины астигматизма, на втором этапе проводят периферическую асферическую кератоабляцию на периферических участках, расположенных парацентрально в сильном меридиане на величину недокоррекции первого этапа кератоабляции.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и позволяет провести коррекцию простого миопического астигматизма с использованием эксимерлазерной фотоабляции.

Современная офтальмология использует для рефракционной хирургии лазеры, работающие на смеси аргон-фтор с длиной волны излучения 193 нм, из которых наиболее перспективным является лазер Nidek - 5000. К его достоинствам следует отнести использование энергии небольшой плотности, что позволяет понизить травмирование роговицы, уменьшить акустический удар, кроме того, температура в зоне абляции практически не повышается. Система подачи луча исключает образование центрального островка, что часто является осложнением и приводит к астигматизму при использовании широкопрофильных лазеров.

Известен способ коррекции смешанного астигматизма, включающий проведение эксимерлазерной фотоабляции в два этапа. Вначале проводят абляцию миопического цилиндрического компонента, что приводит к коррекции цилиндрического компонента, на втором этапе проводят абляцию гиперметропической сферы. Операция проходит в два этапа, второй этап проводится через 1-3 месяца после полной эпителизации роговицы. Проведение операции в два этапа обладает недостатками любой многоэтапной операции и в том числе травмирует психику пациента (Higa H, Liew M. And all. Predictability of eximer laser treatment of myopia and astigmatism by the VISX 2020. J. Cataracand Refractive Surg. 1997,23: 1457, 1464).

Наиболее близким способом лазерной коррекции простого миопического астигматизма является способ, включающий формирование лоскута роговицы, отворачивание его в сторону ножки и проведение инстрастромальной кератоабляции. Вначале производят кератоабляцию в слабом меридиане с величиной 25% от значения полного цилиндра, а затем производят абляцию с величиной 75% от значения полного цилиндра в сильном меридиане. При этом коррекцию в слабом меридиане проводят в зоне диаметром 6,5 мм, а коррекцию в сильном меридиане проводят в зоне диаметром 7,5 мм.

("Journal of Refractive Surgery" April, 1998, vol. 14, 2, р. 175-179).

Данный метод позволяет получать удовлетворительные результаты, однако имеет следующие недостатки. Около 12% всех прооперированных пациентов требуют повторной операции из-за значительного остаточного астигматизма. Разные значения зон, в которых производят абляцию, могут привести к тому, что лоскут неравномерно укладывается в стромальное ложе, а это, в свою очередь, приводит к наличию нежелательных стромальных переходов на аблируемой поверхности. С другой стороны, при наложении одного вида абляции на другой и применении разных диаметров зон создается неравномерная оптическая поверхность, которая способствует дальнейшему возникновению так называемых оптических дефектов зрения (монокулярная диплопия, глэр-эффект, хало-эффект, снижение контрастного зрения). Эти оптические дефекты в конечном итоге снижают качество зрительного восприятия. Если вначале проводить кератоабляцию слабого меридиана, а затем сильного, то существует неустойчивость фиксации глаза пациента, приводящая к дополнительной потере энергии и снижению рефракционного результата. Это возникает из-за того, что акустический шум при абляции слабого меридиана больше, чем при абляции сильного, и изменение в работе эксимерного лазера пугает пациентов.

Техническим результатом предложенного изобретения является получение стойкого рефракционного эффекта и уменьшение вероятности возникновения осложнений.

Коррекцию зрения при астигматизме проводят в два этапа. На первом этапе осуществляют центральную асферическую абляцию, а на втором этапе проводят периферическую асферическую абляцию. Центральная асферическая абляция характеризуется таким позиционным распределением энергии лазерного луча, при котором центральный участок оптической зоны подвергается воздействию в меньшей степени, чем парацентральные участки. Периферическая асферическая абляция характеризуется таким позиционным распределением энергии лазерного луча, при котором центральный участок оптической зоны не подвергается абляции, а воздействие оказывается на периферические участки, размещенные парацентрально в том же меридиане. В предложенном способе соблюдается определенная последовательность выполнения различных видов кератоабляции. Предлагаемая последовательность позволяет более надежно обеспечить правильную фиксацию глаза пациента во время операции, т.к. шум звуковой волны при выполнении центральной асферической абляции значительно меньше, чем при периферической асферической абляции. При данной последовательности пациент успевает адаптироваться к изменению шума звуковой волны, что приводит к более четкой фиксации глаза, а значит к меньшим потерям энергии лазера при смещении оптической зоны. Оптическая зона абляции - это та зона, в которой энергия лазера распределена таким образом, чтобы обеспечить заданную алгоритмом послеоперационную рефракцию в любой ее точке. Переходная зона абляции - это та зона роговицы, в которой происходят постепенное сглаживание рефракции и устранение перехода от аблированной поверхности роговицы к неаблированной. Переход возникает на границе испаренной ткани к ткани, не тронутой абляцией. Зона абляции включает в себя оптическую зону и переходную зону. В предлагаемом способе определяют ось, по которой размещен цилиндр, и направляют луч эксимерного лазера на участок, где размещен указанный цилиндр.

Технический результат достигается в способе коррекции простого миопического астигматизма, включающем проведение интрастромальной кератоабляции в сильном меридиане, причем кератоабляцию проводят в зоне диаметром 7,5-8,0 мм в два этапа. На первом этапе проводят центральную асферическую кератоабляцию с коррекцией, равной 60-70% от исходной величины астигматизма, на втором этапе проводят периферическую асферическую кератоабляцию на периферических участках, расположенных парацентрально в сильном меридиане, на величину недокоррекции первого этапа кератоабляции.

Величина коррекции на первом этапе составляет 60-70% от величины исходного цилиндра, данная величина вытекает из клинических наблюдений за пациентами.

Показания к любому рефракционному вмешательству достаточно условны, т.к. рефракционные аномалии практически у всех пациентов поддаются какому-либо обычному способу коррекции: очками, контактными линзами.

Из числа пациентов, обращающихся по поводу коррекции зрения с помощью фоторефракционных операций, большинство составляют мужчины в возрасте 20-25 лет, т. к. этот возраст - начало профессиональной или спортивной карьеры. Вторую группу составляют люди 30-35 лет социально благополучные. Для этой группы основной причиной выбора хирургической коррекции является желание улучшить качество жизни. И наконец, третья группа - это пациенты старше 40 лет, большинство женщины, близорукость в этой группе несколько выше, чем во второй группе.

Проще выделить показания к рефракционному вмешательству, каковыми являются:

1) возраст не моложе 18 лет, предпочтительно старше 21 года, во избежание изменения рефракции, связанной с ростом глазного яблока;

2) рефракция должна быть стабильной в течение предшествующих 12-18 месяцев и более.

При подготовке пациента к операции лазерного специализированного кератомилеза и рефрационно-корригирующей интрастромальной эксимерлазерной кератоэктомии (РИЭК) проводят инстилляцию анестетиком непосредственно перед операцией, при этом глаз должен быть закрыт, т.к. моргание снижает эффективность анестезии, рекомендуется также смазать раствором анестетика края век как зону повышенного дискомфорта. Дополнительной анестезии зоны роговичного клапана не требуется, поскольку манипуляция практически безболезненна. Выбор антибиотика менее важен из-за того, что риск развития инфекции при интрастромальной кератоабляции ниже, чем при ФРК. Основное назначение антибиотика - уменьшение развития риска бактериального воспаления.

Поскольку содержание воды в середине стромы роговицы больше, чем на ее поверхности, то возможны более частые случаи гиперкоррекции, как правило, поправка на разность гидратации уже включена в программу лазера. Однако некоторые хирурги стремятся уменьшить содержание воды на поверхности среза. Для этого можно использовать несколько методов: удаление влаги с помощью плоского шпателя, обработку роговичного ложа хирургическим тампоном или другим материалом, глубокую дегидратацию стромы при помощи специального устройства. При этом производится обдув поверхности среза стерильным воздухом с интервалом, равным сериям импульсов лазера.

Для успешного проведения операции важна правильная подготовка микрокератома. В набор микрокератома включены фиксирующее вакуумное кольцо, миниэлектромотор, который обеспечивает поступательное движение кератома и режущее движение лезвия с частотой 12000 об/мин, набор сменных головок или фиксированных плат для проведения срезов различной глубины. Микрокератом снабжен одноразовыми сменными лезвиями, вставляющимися в головку непосредственно перед операцией.

Хирургическая подготовка глаза пациента на операционном столе включает в себя иммобилизацию век жестким блефаростатом, предохранение от попадания ресниц в область воздействия и особенно в механизм кератома, повязку для контралатерального глаза, маркировку роговицы. Маркировка роговицы производится для центровки фиксационного кольца и клапана при его репозиции. В настоящее время используются самые разнообразные маркеры. Объединяющим их свойством является использование центрального кольца (обычно диаметром 3 мм) и нескольких нерадиальных асимметричных линейных меток. Линейные метки помогают точно уложить откидной клапан в стомальное ложе.

При проведении операции фиксационное вакуумное кольцо должно быть установлено точно по центру, оно собой равномерно прикрывает зону лимба. В желобе кольца создается отрицательное давление, за счет чего оно жестко фиксируется к поверхности глазного яблока. Затем при помощи апланационного тонометра Барракера измеряется давление. Для успешного проведения ЛАСИК и РЭИК необходимо, чтобы величина внутриглазного давления составляла не менее 65 мм рт. ст. Ни в коем случае нельзя начинать операцию при низком давлении, это может привести к серьезным осложнениям. После чего можно приступать к процедуре кератэктомии, которая фактически полностью автоматизирована. С помощью тонкого шпателя откидной лоскут отделяется от стромы и откидывается на ножке. Следует очень внимательно отнестись к положению стебля откидного лоскута, т.к. чрезмерное его перегибание может привести к возникновению складки после операции, а при недостаточном смещении лоскута на стебель может попасть часть энергии лазерного луча. Важным этапом является репозиция откидного лоскута. Перед тем, как уложить откидной лоскут, нужно тщательно промыть поверхность стромы и смочить сам лоскут.

Откидной лоскут точно центрируется по меткам маркера.

Эти места, где лоскут отделяется от роговицы, подвергаются метке. Используются для метки различные красители, например бенгальская роза. В качестве шпателя может быть использован различный шпатель, но лучше всего использовать шпатель Барракера.

Пример

Пациент П. , 32 года, клинический диагноз: Простой миопический астигматизм обратного типа. Правый глаз - острота зрения без коррекции 0,5, коррекция цил. - 2,0 дптр ось 90^o, острота зрения с коррекцией 1,0. Левый глаз - острота зрения без коррекции 0,5, коррекция цил - 2,0 дптр ось 90^o, острота зрения с коррекцией 1,0. Оба глаза прооперированы по методике РЭИК, вначале проводили центральную асферическую кератоабляцию с коррекцией зрения 1,2 д, что составляет 2х0,6= 1,2. Оставшийся цилиндр корригировали периферической асферической кератоабляцией в том же меридиане на периферических участках на величину оставшейся диоптрии.

На третий день после операции роговица полностью эпителизировалась, при рефрактометрии определена эмметропия по всем меридианам, центр сферы по центру роговицы. Показатели рефракции оставались стабильными в течение двух лет.

Клиническая апробация метода была проведена на 46 глазах пациентов с величиной астигматизма от 2 до 7 диоптрий.

В табл. 1-3 даны результаты окончательной рефракции в срок от 3 до 6 месяцев после операции.

Так, в табл. 1 показаны средние значения остаточного астигматизма, которые близки после операции к физиологическим значениям. В табл. 2 результаты демонстрируют отсутствие изменения сферического компонента рефракции через 3 месяца после операции. В табл.3 результаты коррекции оценены в двух группах в зависимости от величины астигматизма. Они лучше в группе пациентов меньше или равным 3 диоптрий.

1. Результаты коррекции астигматизма (Мм) (табл.1).

2. Результаты коррекции астигматизма при (Мм) (табл. 2).

3. Результаты коррекции астигматизма (Мм) (табл. 3).

1) Предложенный способ позволяет уменьшить глубину кератоабляции на 35-40%, добиться более равномерной поверхности роговицы после абляции (из-за совмещения величин переходных зон при работе в разных меридианах) и соответственно более адекватного прилегания роговичного лоскута. Помимо этого способ дает возможность расширения оптической зоны, устранения гиперкоррекции сферы и проведения реоперации без гиперэффекта.