способ лечения неоваскулярной глаукомы

Формула изобретения

1. Способ лечения неоваскулярной глаукомы, включающий лазерное воздействие в области радужной оболочки и угла передней камеры, отличающийся тем, что воздействие осуществляют с помощью излучения лазера на парах меди в режиме, обеспечивающем запустевание новообразованных сосудов, а через 1-2 недели проводят фистулизирующую операцию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лазерное воздействие осуществляют транскорнеально при мощности 0,2-1,0 Вт, экспозиции 0,1-0,5 с, в диаметре пятна 500-1000 мкм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве фистулизирующей операции используют трабекулэктомию или клапанную трабекулотомию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается способов лечения неоваскулярной глаукомы.

Неоваскулярная глаукома (НВГ) - одна из наиболее тяжелых форм глаукоматозного процесса. НВГ характеризуется развитием неоваскуляризации радужки и угла передней камеры (УПК) вследствие ишемического повреждения сетчатки у больных с диабетической ретинопатией, рецидивирующими увеитами, отслойкой сетчатки. Возникающая при этом фиброваскулярная мембрана приводит к образованию претрабекулярной блокады и вторичной открытоугольной глаукомы, а в дальнейшем из-за сморщивания этой мембраны открытоугольная глаукома переходит в закрытоугольную. Процесс неоваскуляризации начинается по зрачковому краю радужки, где образуются небольшие пучки мелких сосудов и капилляров, обладающих повышенной проницаемостью. Затем сосуды и тонкий слой соединительной ткани растут по поверхности радужки к ее периферии и достигают УПК. В конечном счете фиброваскулярная ткань распространяется на основание ресничного тела, склеральную шпору и трабекулу. Новообразованные сосуды, в отличие от собственных сосудов радужки, располагаются на ее поверхности, имеют тонкую стенку и неполноценное эндотелиальное покрытие. Они состоят из относительно крупных сосудов и сети мелких капилляров, в трабекулярной зоне присутствуют только капилляры.

Лечение НВГ остается одной из самых трудных проблем офтальмологии. Консервативное лечение малоэффективно.

Хирургическое лечение определяется стадией развития заболевания. В стадии открытоугольной глаукомы НВГ обратное развитие сосудов в радужке и УПК достигается лазерной панкоагуляцией сетчатки. Проводят также криотерапию (циклокриотерапию и панретинальную криокоагуляцию). Обычные фистулизирующие операции в зоне УПК при НВГ неэффективны, часто осложняются кровотечением и рубцовым закрытием фистулы.

Известен способ лечения неоваскулярной глаукомы - склероцикловитрэктомия, предложенный А.П.Нестеровым (Нестеров А.П. Глаукома, 1982, с.143). Данный способ позволяет сформировать путь оттока внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство через фистулу в проекции плоской части цилиарного тела. Такой способ был предложен в связи с тем, что классические варианты фистулизирующих операций, такие как трабекулэктомия, предложенная Cairns (Cairns J.E. Trabeculoectomy. Am.J.Ophthalmol., 1968, 66, р.673-679) в случаях неоваскулярной глаукомы, как уже упоминалось, неэффективна ввиду обязательно возникающих геморрагических осложнений. Тем не менее, склероцикловитрэктомия также во многих случаях не обеспечивает длительного гипотензивного эффекта вследствие закупорки стекловидным телом фистулы и часто недостаточной фильтрации.

За ближайший аналог предложенного способа принят способ, включающий проведение прямой аргонлазерной коагуляции сосудов в области угла передней камеры (Simmons R., Depperman S., Dueker D.K. The role of goniophotocoagulation in neovascularization of the anterior chamber angle // Ophthalmology. - 1980. - Vol. 87. - P.79-83). Однако при осуществлении данного способа отмечаются грубые изменения. Для того, чтобы перекрыть аргоновым коагулятором новообразованный сосуд надо использовать высокую плотность энергии при достаточно большом пятне коагулята. Таким образом, суммарная энергия, полученная тканями, очень высока, что приводит к выраженным воспалительным процессам и, в дальнейшем, к рубцеванию этой зоны. Избежать этого можно многократным повторением сеансов, что делает метод громоздким и нерациональным. Кроме того, возникающие в момент коагуляции тракционные процессы могут приводить к перфорации стенок капиляров и сосудов, давать кровотечение и способствовать образованию гифемы.

В результате всего этого реальное время хирургического вмешательства должно откладываться на несколько недель, пока не стихнет воспаление и не рассосется кровь. За это время возможно возникновение спаек в зоне воздействия. В случае экстренного вмешательства операция проводится на фоне воспалительного процесса, что также вводит дополнительный элемент непредсказуемости в исход операции.

В настоящее время известно использование лазера на парах меди для проведения фотомидриаза, гониопластики и трабекулопластики при открытоугольной глаукоме (RU 2125426, 27.01.1999). Лазер на парах меди генерирует короткие импульсы излучения на зеленой и желтой компонентах длин волн (511 и 578 нм). Мощные и короткие импульсы приводят к адиабатическому нагреванию облучаемого участка. При этом лазерные аппликации наносят во внутренней трети радужной оболочки концентрично вокруг зрачка с эффектом его расширения (фотомидриаз) и в прикорневой зоне (гониопластика) с раскрытием угла передней камеры. В этих случаях параметры лазерного воздействия подбираются для получения коагулирующего эффекта. Более глубокое проникновение в ткани позволяет значительно увеличить проникающий эффект с большим растяжением трабекулы, а быстрый локальный нагрев и остывание участков глазной ткани приводит к эффекту гидродинамического удара с последующей локальной деблокадой склерального синуса.

В случае лечения НВГ такие эффекты не требуются и даже вредны, так как мишенью воздействия являются новообразованные сосуды.

Техническим результатом предлагаемого способа является стойкое снижение внутриглазного давления при неоваскулярной глаукоме.

Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия на новообразованные сосуды радужки и угла передней камеры (УПК) с помощью транскорнеального воздействия излучением лазера на парах меди и последующим выполнением фистулизирующей антиглаукоматозной операции (трабекулоэктомии или клапанной трабекулотомии).

Предварительное воздействие на новообразованные сосуды радужки и УПК в режиме прогревания, а не коагуляции за счет снижения мощности воздействия позволяет добиться запустевания сосудов и таким образом осуществить подготовку ко второму этапу вмешательства - фистулизирующей операции - без риска серьезных осложнений в виде кровотечения и рубцевания. Таким образом, предварительное лазерное воздействие на новообразованные сосуды позволяет провести ранее неэффективную фистулизирующую операцию.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному после выполнения инстилляционной эпибульбарной анестезии на глаз устанавливают лазерпрочный гониоскоп и осуществляют лазеркоагуляцию новообразованных сосудов радужки и УПК. Для воздействия используют лазер на парах меди, который генерирует две волны длиной 511 и 578 нм с отношением мощности как 1,5:1.

Режим работы лазера на парах меди может быть следующим: мощность двухволнового излучения 0,2-1,0 Вт, экспозиция 0,1-0,5 с, диаметр пятна 500-1000 мкм, количество воздействий 10-100.

Особенностью действия применяемого лазера является щадящее действие на ткань радужной оболочки и стойкий эффект запустевания новообразованных сосудов.

Через одну - три недели после лазерного воздействия выполняется фистулизирующая операция по обычной методике - трабекулэктомия или клапанная трабекулотомия.

Пример: Больная У. , 63 года. Диагноз - вторичная неоваскулярная III В глаукома на фоне компенсированного сахарного диабета. Острота зрения 0,03 н/к, поле зрения с носовой стороны сужено до точки фиксации, по остальным меридианам 15-30^o. Внутриглазное давление Р₀=53-60 мм рт.ст. и более. Отек эпителия роговицы в центральной части. При гониоскопии угол передней камеры просматривается на всем протяжении, открытие III-IV степени пигментация 2-3. Структуры угла передней камеры покрыты сетью новообразованных сосудов различного диаметра. Отмечается рубеоз радужки в прикорневой зоне в наружном и внутреннем секторах. Пациентке выполнено трансскорнеальное воздействие на новообразованные сосуды радужки и УПК с помощью лазера на парах меди. Особенно тщательно в зоне предполагаемой операции. Нанесено 150 коагулятов. Энергия 0,4-0,6 Вт, экспозиция 0,3 с, диаметр пятна 500-1000 мкм. Коагуляты наносились с наложением друг на друга, в зоне более крупных сосудов проводилась повторная коагуляция. В момент коагуляции отмечалось запустевание сосудистого русла и фрагментация кровотока в сосудах. Через 1 неделю при биомикроскопии и гониоскопии отмечено запустение новообразованных сосудов радужки и УПК. Проведена трабекулэктомия. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Значение истинного ВГД при выписке - 10 мм рт.ст. через 8 месяцев наблюдений офтальмотонус составляет 15 мм рт.ст., новообразованных сосудов радужки и УПК не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ лечения неоваскулярной глаукомы позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта за счет комбинированного лазерно-хирургического лечения, о чем свидетельствуют данные наблюдений за пролеченными пациентами.