способ обезболивания при родовспоможении

Формула изобретения

1. Способ обезболивания при родовспоможении путем субарахноидальной пункции и введения лекарственных веществ, в качестве которых используют клофелин, фентанил и лидокаин, вначале в субарахноидальное пространство, а затем в эпидуральное пространство, отличающийся тем, что субарахноидальную пункцию производят иглой Крауфорда на уровне L_3-4, а после введения с помощью этой иглы лекарственных веществ в субарахноидальное пространство, смещают иглу назад до выведения ее в эпидуральное пространство и вводят в него лекарственные вещества, причем, лекарственные вещества вводят в субарахноидальное и эпидуральное пространства в следующей общей дозе: клофелин - 50-100 мкг, фентанил - 100-200 мкг, 2% лидокаин - 40-120 мг.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что после выведения иглы из субарахноидального пространства в эпидуральное пространство вводят 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству, и может использоваться при родовспоможении для обезболивания нормальных родов, родов с различными патологиями, а также при оперативных вмешательствах при беременности, например при кесаревом сечении.

Проведение региональной анестезии введением лекарственных препаратов в спинномозговое пространство стволов широко применяют при проведении различных операций, в том числе в гинекологии (см. В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. "Спинномозговая и эпидуральная анестезия", Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2000).

Проведение региональной анестезии получило широкое распространение при родовспоможении, особенно при выполнении операции кесарева сечения, так как при этом уменьшается риск материнской смертности, создаются наиболее оптимальные условия для плода, удовлетворяются социальные требования со стороны матерей, которые хотят "присутствовать" в процессе родов и операции (см. Lectures. Presented at the 7th ALL-Russia congress of anaesthesiologists and reanimatologists. 28-39^th September, 2000, Petersburg, Russia).

Известны способы обезболивания субарахноидальной пункцией путем введения интродьюсера - иглы Туохи в эпидуральное пространство, попадание в которое определяется методами "утраты сопротивления", после чего через просвет интродьюсера пунктируют субарахноидальное пространство, после чего вводят, иньецируют раствор местного анестетика. Затем иглу убирают из субарахноидального пространства, а в эпидуральном пространстве устанавливают катетер (см. В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. "Спинномозговая и эпидуральная анестезия", Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2000, с.46).

Наиболее близким к заявляемому является способ обезболивания в родах (там же, с.51), при котором вводят иглу в эпидуральное пространство, после чего через просвет интродьюсера пунктируют субарахноидальное пространство другой иглой, при этом в субарахноидальное пространство вводят 50 мкг фентанила, а в эпидуральное пространство после катетеризации - 1-2% растворы лидокаина или его сочетание с 50 мкг клофелина и 50 мкг фентанила. Кроме того, в эпидуральное пространство через катетер может быть введена комбинация 0,25-0,125% расвора бупивакаина с фентанилом (50 мкг фентанила на 50 мл раствора местного анестетика), вводимая постоянно шприцом-дозатором со скоростью 6-8 мл/ч.

Однако такой способ достаточно сложен по технике выполнения, что не позволяет использовать его в отделениях и роддомах, где у анестезиолога нет большого опыта и систематической практики в катетеризации эпидурального пространства, при этом игла, вводимая в эпидуральное пространство, должна быть значительного диаметра, чтобы установить катетер для введения лекарственных веществ в течение всего процесса родов, так как при использовании вышеперечисленного сочетания лекарственных веществ и последовательности их введения без катетеризации не достигается длительный выраженный обезболивающий эффект, который необходим для завершения родов (в том числе оперативным путем). При этом использование катетора в эпидуральном пространстве травматично, но необходимо ввиду того, что в течение всего родового процесса, в том числе оперативного, необходимо неоднократное введение лекарственных веществ, так как однократное введение не дает длительного выраженного обезболивающего эффекта и более опасно в отношении инфицирования, кроме того, не снижается риск токсического воздействия на плод и роженицу.

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа обезболивания при родовспоможении, лишенного вышеперечисленных недостатков.

Техническим результатом при использовании заявляемого изобретения является простота выполнения обезболивания, уменьшение травматичности, достижение длительного обезболивающего эффекта после однократного введения лекарственных веществ, что снижает инвазивность и медикаментозную нагрузку на организм беременной и ее плод, уменьшение риска развития жизненноопасных осложнений.

Этот технический результат достигается тем, что при обезболивании при родовспоможении путем субарахноидальной пункции и введения лекарственных веществ, в качестве которых используют клофелин, фентанил и лидокаин, вначале в субарахноидальное пространство, а затем в эпидуральное пространство, субарахноидальную пункцию производят иглой Крауфорда на уровне L_3-4, а после введения с помощью этой иглы лекарствнных веществ в субарахноидальное пространство смещают иглу назад до выведения ее в эпидуральное пространство и вводят в него лекарственные вещества, причем лекарственные вещества вводят в субарахноидальное и эпидуральное пространства в следующей общей дозе: клофелин 50-100 мкг, фентанил 100-200 мкг, 2% лидокаин 40-120 мг, причем после выведения иглы из субарахноидального пространства в эпидуральное пространство может быть введено 10-15 мл 0,9% натрия хлорида.

Способ выполняют следующим образом. После инфузии через периферический венозный катетер 800-1000 мл изотонических кристаллоидов (в экстренных ситуациях - 200-300 мл реополиглюкина) и подкожного введения 2 мл 20% раствора кофеина больному, находящемуся на левом боку с пригнутой головой и поджатыми к животу бедрами, после двухкратной обработки кожи поясницы 70% спиртом и обезболивания места пункции 0,5% раствором новокаина проводят спинномозговую пункцию иглой Крауфорда на уровне L_3-4, субдурально вводят лекарственные вещества, при медленном извлечении иглы выходят в эпидуральное пространство (прекращение истечения ликвора), при этом вначале в эпидуральное пространство может быть введено 10-15 мл 0,9% натрия хлорида, что предотвращает постпункционную цефалгию, затем в эпидуральное пространство вводят лекараственные вещества (руководствуясь исходной гемодинамикой и массой женщины), извлекают иглу с мандреном и наблюдают развитие клиники, при этом лекарственные вещества вводят в следующей общей дозе: клофелин 50-100 мкг, фентанил 100-200 мкг, 2% лидокаин 40-120 мг.

Через 2-3 мин заканчивался латентный период (чаще первые признаки блокады появляются еще при введении растворов в эпидуральное пространство). Максимум развития эффекта достигался к 15-20 мин: 1) ощущение тепла и онемения в нижних конечностях; 2) успокоение роженицы и уменьшение болезненности схваток. Уровень анастезии чаще определялся от Т₂-Т₄ до S"₃-S"₅. В случае родов через естественные родовые пути 1 период заканчивался через 2-3 часа, 2 период не удлинялся (20-30 мин), моторный блок при этом отсутствовал, при необходимости ушивания родовых путей анестезия оставалась достаточной.

В случае кесарева сечения через 30 мин после пункции начинали лапаротомию. Мышечная релаксация в области операции акушерами расценивалась как хорошая. Спонтанное дыхание в течение всей операции оставалось адекватным, гемодинамика стабильной (отсутствовала артериальная гипертензия на момент извлечения плода). Новорожденные оценивались неонатологами на 8-9 баллов по шкале Апгар. По просьбе женщины проводился аудиовизуальный контакт с ее новорожденным во время или в конце операции). При необходимости (или по просьбе беременной об "отсутствии" на операции) дополнительная анестезия и аналгезия достигалась внутривенным введением 0,5-1,0 мг/кг калипсола или (и) 40-50 мг/кг оксибутирата натрия. По шкале Расстригина-Шнайдера обезболивание оценивалось как "полное" (т.е. 9-10 баллов).

Дополнительное послеоперационное обезболивание начиналось наркотическими аналгетиками через 8-15 часов (по просьбе женщины), через 6 часов после операции больные вставали, самостоятельно мочились, у большинства газы отходили на сутки раньше, чем при обезболвании известным способом. Случаев постпункционной цефалгии при данной методике не наблюдалось. Выписывались родильницы домой на 4-5 сутки после родов или (на 6-7 сутки после операции). По данной методике проведено более 50 анестезий.

Примеры выполнения способа.

1. Роженица Ш., 23 года (масса тела 69 кг, рост 166 см, прибавка 10 кг), и. р. 639, диагноз: срочные роды 1, поздний гестоз, дискоординация родовой деятельности. 22.05.01 в 13.30 произведена пункция на уровне L_3-4. В субарахноидальное пространство введено 50 мкг клофелина, 200 мкг фентанила, 40 мг 2% лидокаина; эпидурально введено 15 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида, затем 50 мкг клофелина, 40 мг 2% лидокаина. На третьей минуте от начала введения препаратов появилось ощущение тепла и онемения в нижних конечностях, к пятнадцатой минуте наступило полное обезболивание, роженица дремлет, уровень анестезии оценен как T₄-S"₅. Через 2 часа от момента пункции Ш. родился ребенок на 7/9 баллов по шкале Апгар, продолжительность периода 12 часов. 2 период родов длился 20 мин, в 3 периоде - ушивание разрывов промежности без необходимости дополнительного обезболивания. При исходных АД-140/90 и пульсе 96 уд./мин, в родах АД-120-110/80-70, пульс 72-68. Внутривенная инфузия до пункции 800 мл, после пункции - 200 мл, в родах - 200 мл изотонических кристаллоидов. Домой выписана с ребенком на 4 день, при общении на 8 день жалоб не предъявляла.

2. Беременная К., 25 лет, история родов 1097, диагноз: беременность 39 недель, узкий таз, крупный плод. Исходные данные: АД 120/60, пульс 84, масса тела 48 кг (при росте 152 см, прибавка за беременность 9 кг). 02.08.01 проведена операция кесарево сечение. В 9-50 в субарахноидальное пространство на уровне L_3-4 ввели клофелина 25 мкг, фентанила 50 мкг, 2% лидокаина 20 мг; после выведения иглы в эпидуральное пространство ввели 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем клофелина 25 мкг, фентанила 50 мкг, 2% лидокаина 20 мг. Латентный период продолжался 2 мин, максимальное действие наступило к 10 минуте. Уровень анастезии оценен как Т ₄S₅, эффект обезболивания по шкале Расстригина-Шнайдера полный (10 баллов). Во время операции гемодинамика стабильная, дыхание самостоятельное, мышечная релаксация в зоне операции хорошая. Извлечен ребенок на 7/9 баллов по шкале Апгар, аудиовизуальный контакт с матерью. Необходимости в дополнительном обезболивании не было. В послеоперационном периоде самостоятельно встала через 6 час, самостоятельно мочилась, необходимость в дополнительном обезболивании промедолом возникла через 10 часов. Домой выписана с хорошим ребенком на 6 день.

3. Роженица П., 30 лет, история родов 922, диагноз: срочные роды 1, поздний гестоз. Исходные данные: АД-135/90, пульс-92, масса 89 кг (при росте 176 см), прибавка за беременность 15 кг. 06.07.01 в 23-20 в связи с необходимостью обезболивания в субарахноидальное пространство на уровне L_3-4 введено 50 мкг клофелина, 100 мкг фентанила, игла переведена в эпидуральное пространство, после введено 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, введено 50 мкг клофелина, 100 мкг фентанила, 120 мг 2% лидокаина. Латентный период длился 4 мин, максимум действия развился к 20 минуте. Уровень анастезии расценен как T₄-S₅, эффект обезболивания полный (по шкале Расстригина-Шнайдера - 10 баллов. Гемодинамика в родах стабильная, родила через 2 часа после пункции (1 период родов - 8 часов), ребенок на 7/9 баллов по шкале Апгар, аудиовизуальный контакт с матерью, 1 период - 40 мин, при ушивании разрывов промежности в 3 периоде необходимости в дополнительном обезболивании не было. Послеродовой период без осложнений, выписана с хорошим ребенком на 6 день после родов.

4. Роженица И., 22 года, история родов 885, диагноз: беременность 38 недель, рубец на матке. Исходные данные: АД-100/60, пульс 80, масса 53 кг (при росте 152 см, прибавка за беременность 8 кг). 02.07.01 произведена операция кесарево сечение. В 10-57 в субарахноидальное пространство на уровне L_3-4 введено: клофелина 25 мкг, фентанила 100 мкг, лидокаина 2% 40 мг, игла выведена в эпидуральное пространство, введено 15 мл изотонического расвора натрия хлорида для профилактики постпункциональной цефалгии, затем клофелина 50 мкг, фентанила 100 мкг, 2% лидокаина 40 мг. Латентный период длился 2 минуты, максимум действия наступил через 10 минут. Уровень анестезии расценивался как T₄-S₅, эффект обезболивания по шкале Расстригина-Шнайдера 10 баллов (полное обезболивание). Необходимости в дополнительном обезболивании не было. Гемодинамика стабильная, мышечная релаксация хорошая, извлечен ребенок на 7/9 баллов по шкале Апгар, аудиовизуальный контакт с матерью. В послеоперационном периоде встала через 6 часов, самостоятельно мочилась через 8 часов, необходимость в дополнительном обезболивании промедолом возникла через 15 часов; осложнений не было, выписана домой с хорошим ребенком на 6 день.

5. Роженица У., 27 лет, и.р. 1060, диагноз: беременность 38 недель, гипертоническая болезнь 1Б ст., поздний гестоз. 07.06.00 произведена операция кесарево сечение. Исходные данные: АД-140/90, пульс 76 уд./мин, масса тела 66 кг (при росте 156 см), прибавка в весе за беременность 8 кг.

В 12-30 в субарахноидальное пространство на уровне L_3-4 введено 50 мкг клофелина, 150 мкг фентанила и 40 мг 2% лидокаина, игла выведена в эпидуральное пространство, введено 15 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем 50 мкг клофелина, 80 мг 2% лидокаина. Латентный период длился 3 минуты, максимум действия развился через 15 мин; уровень анестезии оценивался как T₂-S₅, эффект обезболивания по шкале Расстригина-Шнайдера полный (10 баллов). В дополнительном обезболивании необходимости не было. Гемодинамика стабильная, мышечная релаксация хорошая. Ребенок извлечен на 7/9 баллов по шкале Апгар, аудиовизуальный контакт с матерью. Послеоперационных осложнений не было, встала через 6 часов, самостоятельно мочилась через 9 часов, необходимость в обезболивании возникла через 8 часов. Домой выписана в удовлетворительном состоянии с хорошим ребенком на 6 день.

В результате проведения обезболивания заявленным способом:

1) достигается длительный выраженный обезболивающий эффект (до 8-15 часов), что позволяет завершить операцию и роды, а следовательно, обойтись без травматичной пункции с катетеризацией;

2) имеет место 100% седативный эффект у роженицы, это особенно важно, так как роды для современной женщины мощный психогенный стресс;

3) не угнетается дыхание роженицы и не усиливается подобное действие других препаратов при использовании предложенных нами доз;

4) полноценное спонтанное дыхание женщины в родах (и при операции) гарантирует отсутствие резкого нарушения КОС у плода и новорожденного;

5) хорошее локальное мышечное расслабление, достаточное для нетравматичного рождения (или извлечения) плода;

6) не нарушается двигательная активность нижних конечностей, что не затрудняет родовой процесс (женщина может тужиться), (в случае операции возможна ранняя послеоперационная активация больных, что важно для профилактики дыхательных и тромбофилических осложнений);

7) не нарушается функция тазовых органов;

8) отсутствует опасность токсического воздействия на плод и новорожденного, дети по шкале Апгар имеют 8-9 баллов;

9) предложенные дозы и их сочетание не дают тотального блока и токсического эффекта препаратов, т.е. нет опасности нарушения витальных функций у рожениц;

10) техническая простота метода позволяет его использование в отделениях и роддомах, где у анестезиолога нет большого опыта и систематической практики и катетеризации эпидурального пространства;

11) экономическая выгода - себестоимость одномоментной анестезии составляет 8-10 руб., что в 20-30 раз дешевле общего обезболивания.