способ лечения миокардиального дефекта при остром инфаркте миокарда

Формула изобретения

1. Способ лечения разрыва межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда, отличающийся тем, что в магистральную вену вводят баллонный катетер, затем проводят его в правый желудочек, затем проводят через дефект межжелудочковой перегородки в левый желудочек, подают раствор в баллон катетера, и после этого раздутый баллон катетера устанавливают в разрыв межжелудочковой перегородки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в отверстие баллонного катетера устанавливают проводник-струну и после проведения баллона катетера через разрыв межжелудочковой перегородки в левый желудочек проводник-струну вынимают из отверстия катетера, затем подают раствор в баллон катетера, и раздутый баллон устанавливают в разрыв межжелудочковой перегородки.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое техническое решение относится к медицине, а именно к кардиологии, и предназначено для лечения миокардиального дефекта и, в частности, разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) при остром инфаркте миокарда (ИМ).

Под разрывом МЖП следует понимать остро возникший ее дефект с образованием внутрисердечного шунта, то есть сброса артериальной крови из левого желудочка (ЛЖ) в правый.

Разрыв МЖП причисляют к механическим осложнениям ИМ, к чему еще можно отнести остро развившуюся недостаточность митрального клапана и разрыв наружной стенки миокарда. Эти осложнения встречаются в 1-3% случаев всех госпитализированных больных с ИМ, из них 30-50% приходятся на первые сутки болезни (Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management (The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Sosiety of Cardiology), Europ. Heart J., 1996. 17, р. 43-63). Некоторые авторы считают, что разрыв миокарда является причиной летальных исходов при ИМ в 10-15% случаев (Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство: Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. С 150). Дефект МЖП образуется почти сразу после начала ИМ и частота его появления составляет 1-2% из общего числа инфарктов (Lavie C.J., Gersh B.J. Mechanical and electrical complications of acute miocardial infarction. Mayo Clin. Proc. 1990; 65: 709-33).

Заподозрить разрыв МЖП или отрыв папиллярной мышцы можно по характерному систолическому шуму и быстрому прогрессированию сердечной недостаточности. Разрыв наружной стенки в остром случае характеризуется коллапсом и электромеханической диссоциацией. Реанимационные мероприятия обычно неэффективны. При подострой форме наружного разрыва появляются классические симптомы тампонады сердца.

У больных с разрывом МЖП всегда отмечается интенсивный систолический шум с эпицентром у нижнего левого края грудины. И, напротив, даже при тяжелой митральной недостаточности интенсивность шума может быть небольшой. Часто трудно отличить шум острой митральной недостаточности от шума, возникающего при разрыве МЖП. Допплерэхокардиографическое исследование позволяет правильно установить диагноз.

Без хирургического вмешательства смертность в течение первой недели составляет 54%, а в течение первого года 92% (Sanders R.J., Kern W.H., Blaunt S. G. Perforation of the interventricular septum complicationg acute miocardial infarction. Am. Heart J. 1956; 21: 736). Операция является единственным шансом для выживания при обширных постинфарктных дефектах МЖП с кардиогенным шоком (Lemery R., Smith H.C., et al. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute miocardial infarction role of early surgical intervention. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 147-51). Цель раннего выполнения операции заключается в закрытии дефекта с использованием техники наложения "заплаты" (Dagget W.M., Guiyon R.A., Mundth E.D. et al. Surgery for myocardial infarction ventricular septal defect. Ann. Surg. 1997; 206-71). Больничная смертность после операции оценивается от 25 до 60% (!), а 95% выживших имеют симптоматику хронической сердечной недостаточности (Piwnica A. Update in surgical treatement of acute postinfarction ventricular septal defects and myocardinal regurgitation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1995; 9: 117-19).

Высокая госпитальная смертность больных с разрывом МЖП после оперативного лечения заставляет искать другие пути коррекции дефекта МЖП у больных ИМ.

В 1975 году доктора Кинг и Милз сделали сообщения о транскатетерном закрытии межпредсердного дефекта нескольким пациентам с помощью оригинального устройства - "двойного зонтика". Эта система оказалась достаточно эффективной, но для ее использования был необходим катетер большого диаметра. В дальнейшем подобные системы использовались для закрытия открытого артериального протока. С 1989 года в клинические испытания допущена модифицированная система "двойных зонтиков", обеспечивающая большее прижатие "зонтиков", что придало системе вид, напоминающий "раковину моллюска". Кардиологов всегда привлекала возможность закрытия дефектов МЖП. Поскольку такие дефекты встречаются редко, отсутствует достаточный клинический опыт закрытия мышечных дефектов МЖП (Ч. Малинз. Транскатетерная окклюзия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Материалы международного симпозиума "Рентгеноэндоваскулярная хирургия пороков сердца" РАМН, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва, 19 - 20.04.1994, с. 89-90).

Резюмируя, можно сказать, что благодаря интенсивному развитию инвазивной техники в настоящее время возможно закрытие дефектов МЖП с помощью специальных устройств: "двойной зонтик" или "раковина моллюска", однако, не было предложено использовать подобные системы при остром ИМ.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ закрытия дефектов МЖП при инфаркте миокарда (KOBUS С. et al. [Interventricular rupture following myocardial infarction. Surgical treatment and long-term follow-up]. Rev Esp Cardiol, 1992 Oct; 45 (8): 520-4). При этом закрытие дефекта МЖП осуществляют путем подшивания заплаты.

Недостатком известного технического решения является травматичность выполняемой операции, что может привести к развитию осложнений и усугубить и без того тяжелое состояние пациента.

Целью предлагаемого способа лечения заболеваний сердца является увеличение эффективности лечения одного из наиболее грозных осложнений инфаркта миокарда - разрыва МЖП.

Поставленная цель достигается тем, что для закрытия дефекта МЖП используется баллонный катетер, который проводится путем пункции магистральной вены через правое предсердие, правый желудочек и имеющийся разрыв перегородки в ЛЖ с последующим раздуванием баллонного сегмента устройства. Током крови баллон окклюзирует (закрывает) имеющийся дефект межжелудочковой перегородки, устраняя при этом патологическое шунтирование крови.

Предлагаемое техническое решение дает возможность воспроизведения объекта техническими средствами и направлено на сохранение и укрепление здоровья пациента. При этом подтверждена возможность его практической реализации и указан конкретный путь решения поставленной задачи, причем роль окклюзионного катетера может выполнять двухпросветный катетер типа Swan-Ganz диаметром 8F, рентгенологический контроль и регистрация результатов на пленку может быть выполнена с использованием рентгендиагностической ангиографической установки типа DIAGNOST ARC фирмы Philips (Нидерланды), ультразвуковой контроль может быть осуществлен с использованием эхокардиографа фирмы "APOGEE-800, ATL" (США), в качестве раствора для надувания баллонного катетера во время окклюзии может использоваться физиологический раствор или 76% раствор урографина.

Новизна предлагаемого способа состоит том, что впервые предложено производить чрезвенозное закрытие дефекта МЖП при остром инфаркте миокарда, а не при врожденных пороках сердца. При этом вмешательство практически выполняется по жизненным показаниям, то есть для спасения жизни больного.

Предлагаемое техническое решение на данном этапе развития кардиологии практически применимо, а его различие с известным решением-прототипом позволяет изменить его свойство, результатом чего является его эффективность. Изобретательский уровень предлагаемого способа состоит в использовании для закрытия дефекта МЖП при остром ИМ баллонных катетеров, использовании самого технического приема - чрезвенозного закрытия дефекта МЖП именно при ОИМ, использование дополнительной технологии проведения баллона через дефект МЖП с применением струны.

К преимуществам данного метода можно отнести его дешевизну и простоту практического применения.

Сравнение предлагаемого технического решения с другими техническими решениями (см. патенты WO 82/00581, МКИ А 61 В/00. Способ измерения характеристик сердечно-сосудистой системы, 83/04181, МКИ A 61 N 1/04. Узел ввода сердечного электрода для внутривенного канала, 62/00022, МКИ А 61 В/00. Способ последовательного внутривенного введения нескольких жидкостей, 86/03129, МКИ А 61 М 29/02. Дилатционный катетер, 91/06243, МКИ А 61 В 5/02. Неинвазивная система для диагностики ИБС; Патенты ЕР 0024963. Устройство введения и установки зонда, 0024963. Прибор для взятия и повторной инфузии крови, 0183314, МКИ А 61 М 29/02. Быстронадуваемый баллонный катетер, 0238170, МКИ А 61 В 5/02. Способ и устройство для выявления ИМ; Патенты US 4181123, НКИ 128-6. Устройство для сердечной хирургии и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 4185629, МКИ 128-214. Способ обработки крови, 4014329, НКИ 128-214. Способ аутотрансфузии, 4203451, НКИ 128-672. Способ анализа сердечно-сосудистой деятельности, 4364376, НКИ 128-11. Способ ввода капсулы вещества в кровеносный сосуд, 4282875, НКИ 128-214. Устройство для закупорки сосудов, 4437469, НКИ 128-713. Система для определения праметров кровотока, 4718423, НКИ 128-634. Многофункциональная сердечно-сосудистая катетерная система, 4610662, НКИ 604-53. Способ устранения стеноза сосудов или увеличения их просвета, 4739766, НКИ 128-653. Способ получения ЯМР изображения кровеносных сосудов; Патенты DE 3130262, МКИ А 61 М 25/00. Венозный катетер, 3419876, МКИ А 61 В 37/04. Устройство для введения медикаментозных средств, 3617126, МКИ А 61 В 5/02. Способ определения сужения кровеносных сосудов; Патенты FR 2387889. Аппаратура для рентгеновского исследования, предназначенная главным образом для исследования коронарных артерий, 2218078, МКИ А 61 В 5/02. Аппаратура для наблюдения за сердечным циклом; Патент СН 596823, МКИ 93 А 61 В 5/02. Способ измерения работоспособности сердца; Патенты Yp 6022/88, МКИ А 61 М 1/34. Устройство для ультрофильтрования, 15.860/88. Устройство для фильтрования крови, 12635/88, МКИ А 61 М 1/34. Способ для непрерывного фракционирования крови. Авторские свидетельства SU 637984, МКИ А 61 В 5/02. Устройство анализа показателей состояния сердечно-сосудистой системы, 1246442, МКИ А 61 В 5/02. Способ дифференциальной диагностики больных с сентальными пороками сердца, 1419666. Способ диагностики ИМ, 1438698, 1593626, 1653733, МКИ А 61 В 5/02) показывает, что оно обладает новой совокупностью существенных признаков, тем более, что эти признаки взаимосвязаны, объединены в одну систему и совместно с известными данными достигается качественно новое свойство.

Сущность предлагаемого решения будет понятна из следующего описания.

Способ закрытия дефекта МЖП при остром ИМ включает введение в магистральную вену больного по проводнику (струне) баллонного катетера, проведения его в правое предсердие, затем в правый желудочек, затем через дефект МЖП в ЛЖ, нагнетают раствор в баллон катетера и после этого раздутый баллон катетера устанавливается в дефект (разрыв) МЖП, перемещаясь под воздействием тока крови баллон оклюзирует дефект МЖП.

Во втором варианте способ закрытия дефекта МЖП осуществляют без использования проводника (струны).

Для практической реализации метода производится зондирование правых отделов сердца и под ультразвуковым и рентгенологическим контролем добиваются прохождения баллонного катетера в ЛЖ. После установки кончика катетера в ЛЖ производится нагнетание контрастного вещества (76% раствор урографина) или физиологического раствора в баллонный сегмент катетера. С током крови из ЛЖ баллон устремляется в направлении МЖП и окклюзирует имеющийся дефект перегородки. Необходимое местоположение баллонного сегмента и прекращение патологического сброса крови оцениваются при помощи ультразвуковых методов.

Приводим описание клинического наблюдения больной С., 65 лет, ист. болезни 2305: доставлена кардиологической бригадой скорой помощи в приемное отделение Тюменского НИИ Клинической и профилактической кардиологии СО РАМН с диагнозом острого трансмурального переднебокового ИМ. Диагноз ИМ подтвержден характерной клинической картиной заболевания, результатами лабораторных исследований, характерной динамикой электрокардиограмм и наличием зон асинергии миокада при эхокардиографическом исследовании сердца. На шестые сутки госпитализации отметила появление одышки, усиливающейся при минимальной физической нагрузке и в положении лежа, чувство удушья в ночные часы, головокружение, резкую слабость. При объективном осмотре состояние тяжелое. Акроцианоз, пастозность голеней. Аускультативно: дыхание ослабленное, влажные хрипы в нижних отделах легких. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выраженный систолический шум во всех точках аускультации с эпицентром у левого края грудины. ЧСС 110 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. ЭКГ в динамике - признаки рецидива трансмурального переднебокового ИМ. ЭХОКГ в динамике - выявлен дефект МЖП с патологическим сбросом крови слева-направо. Осмотрена сердечно-сосудистым хирургом. Диагноз разрыва МЖП подтвержден. В оперативном лечении отказано ввиду тяжести состояния больной. Для закрытия имеющегося дефекта МЖП по жизненным показаниям решено использовать предлагаемый нами способ.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина на 2 см ниже ключицы по среднеключичной линии произведена пункция подключичной вены по Сельдингеру. Под рентгеновским и ультразвуковым контролем в полость ЛЖ через правое предсердие и правый желудочек и дефект в перегородке проведен кончик баллонного катетера Swan-Ganz, который раздут введением 2,5 мл физиологического раствора. При этом отмечено полное закрытие дефекта МЖП и прекращение патологического сброса крови слева-направо. В последующие сутки наблюдалась практически полная регрессия симптомов недостаточности кровообращения.

Настоящий пример демонстрирует возможность и безопасность предложенного способа лечения разрыва МЖП. Простота практической реализации, отсутствие необходимости использования дорогостоящей системы закрытия дефектов и безопасность метода свидетельствуют о его преимуществах перед известным прототипом. Все эти достоинства позволяют снизить летальность, повысить эффект от проводимой терапии, уменьшить время нахождения больного в стационаре, возвратить утраченную трудоспособность, снизить затраты на лечение.

Таким образом, проанализировав литературные данные, патенты стран мира, мы пришли к выводу, что предлагаемый способ закрытия дефекта МЖП при остром ИМ может иметь большую значимость, тем более, что он успешно реализован на практике.