способ одномоментной двусторонней резекции легких из односторонней боковой торакотомии

Формула изобретения

Способ одномоментной двусторонней резекции легких из односторонней боковой торакотомии, предусматривающий торакотомию в V межреберье, вскрытие плевральной полости и осуществление резекции легкого на стороне торакотомии, после окончания операции и оценки состояния больного последующее рассечение медиастинальной плевры до диафрагмы, рассечение противоположной медиастинальной плевры, проведение ревизии и резекции противоположного легкого, отличающийся тем, что он обеспечивает резекцию нижней доли противоположного легкого, осуществляемую путем заднего трансмедиастинального подхода, предусматривающего рассечение медиастинальной плевры на стороне торакотомии между блуждающим нервом спереди и корнем легкого вверху, и перикардом внизу от уровня дуги непарной вены, последующее дополнительное осуществление препарирования пищевода от перикарда и корня легкого и отведение его кзади, а рассечение противоположной медиастинальной плевры осуществляется кпереди от противоположного блуждающего нерва.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии и может найти широкое применение при двусторонних резекциях легких, в частности из односторонней боковой торакотомии с задним трансмедиастинальным подходом к нижней доле противоположного легкого.

Известны способы двусторонних резекций легких, предусматривающие последовательное их выполнение, начиная на стороне с большим объемом поражения. Сроки выполнения операции с противоположной стороны решаются индивидуально в зависимости от общего состояния больного, характера течения послеоперационного периода и интенсивности восстановления функциональных данных легочно-сердечной системы, печени, почек и др.

По мнению многих авторов сроки между операциями у больных с двусторонними процессами должны составлять 4-6 месяцев (Л.К. Богуш, Т.М. Кариев, М. Эшанханов. Хирургия тяжелых форм туберкулеза легких. - Ташкент.: Медицина, Уз.ССР, 1983 г., с. 57-58).

Известен способ одномоментной двусторонней экономной резекции из трансстернального доступа (там же с. 58).

После полного продольного рассечения грудины доступ в обе плевральные полости достаточен для манипуляций на корнях легких. Удаление верхних сегментов и верхних долей не представляет больших затруднений. В послеоперационном периоде после одномоментной двусторонней резекции верхних сегментов из трансстернального доступа отсутствует одышка, болевой синдром, свободно откашливается мокрота в связи с тем, что ребра и мышцы грудной клетки не травмируются, не нарушается механика дыхания.

Однако, как видно из описания данной методики, она не предусматривает резекцию нижней доли и заднебазальных сегментов легкого. Кроме того, данная операция травматична из-за большой протяженности рассечения грудины.

Известен способ одномоментной двусторонней резекции легких из одностороннего межреберно-средостеного доступа, выбранный в качестве ближайшего аналога (Свинцов А.Е. Материалы научно-практической конференции "Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких". - Челябинск, 2001 г., с. 79-80).

Данная методика предусматривает стандартную переднебоковую торакотомию в IV-V межреберье на стороне большего поражения, вскрытие плевральной полости и осуществление резекции легкого на стороне торакотомии по известной в торакальной хирургии методике с использованием сшивающих аппаратов, после окончания операции и оценки состояния больного последующее рассечение ипсилатеральной медиастинальной плевры параллельно диафрагмальному нерву и спереди от него, начиная от нижнего края хряща 2-го ребра и до диафрагмы, разрушение стернокардиальных и стерноплевральных связок переднего средостения, обнажение и по аналогичной методике рассечение контлатеральной медиастинальной плевры, вскрытие противоположной плевральной полости. После проведения ревизии и полного пневмолиза противоположного легкого, причем последний осуществляют как со стороны вскрытого средостения, используя обычную технику, так и с применением медиастиноскопа Карленса, осуществляют резекцию противоположного легкого.

Однако данная операция, как видно из ее описания, также невозможна для резекции нижнезадних отделов противоположного легкого.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является создание нового способа одномоментной двусторонней резекции легких из односторонней боковой торакотомии, позволяющий эффективно осуществлять резекцию нижней доли противоположного легкого.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе одномоментной двусторонней резекции легких из односторонней боковой торакотомии, предусматривающий торакотомию в V межреберье, вскрытие плевральной полости и осуществление резекции легкого на стороне торакотомии, после окончания операции и оценки состояния больного последующее рассечение противоположной медиастинальной плевры до диафрагмы, проведение ревизии и резекции противоположного легкого, согласно изобретению обеспечивает резекцию нижней доли противоположного легкого, осуществляемую путем заднего трансмедиастинального подхода, предусматривающего рассечение медиастинальной плевры на стороне торакотомии между блуждающим нервом спереди и корнем легкого вверху и перикардом внизу от уровня дуги непарной вены, последующее препарирование пищевода от перикарда и корня легкого и отведение его кзади, а рассечение противоположной медиастинальной плевры осуществляется кпереди от противоположного блуждающего нерва.

Авторами экспериментально установлено, что именно путем заднего трансмедиастинального подхода, предусматривающего рассечение медиастинальной плевры на стороне торакотомии между блуждающим нервом спереди и корнем легкого вверху и перикардом внизу от уровня дуги непарной вены до диафрагмы, последующее препарирование пищевода от перикарда и корня легкого и отведение пищевода кзади и рассечение противоположной медиастинальной плевры кпереди от противоположного блуждающего нерва, обеспечивается эффективный доступ к нижней доле противоположного легкого из односторонней боковой торакотомии.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении больного на боку осуществляют стандартную боковую торакотомию в V межреберье со стороны более пораженного легкого.

Вскрывают плевральную полость на стороне торакотомии и осуществляют показанную резекцию легкого по общепринятым в торакальной хирургии методикам с использованием сшивающих аппаратов.

После окончания операции на стороне торакотомии и оценки состояния больного рассекается медиастинальная плевра между блуждающим нервом спереди и корнем легкого вверху и перикардом внизу от уровня дуги непарной вены до диафрагмы. Затем от перикарда и корня легкого препарируется пищевод и отводится кзади. Кпереди от противоположного блуждающего нерва рассекается противоположная медиастинальная плевра, т.е. вскрывается противоположная плевральная полость. В образовавшуюся рану вводится рука хирурга и ощупывается противоположное легкое. При отсутствии связи патологического очага в задненижних отделах легкого с корнем нижней доли в рану вводится сшивающий аппарат и производится резекция нижней доли противоположного легкого. Контроль качества механического шва, его укрепление при необходимости ручным швом и контроль гемостаза производится визуально при освещении операционного поля гибким световодом от стандартного источника света.

После проведения резекции противоположного легкого обе плевральные полости раздельно дренируются трубчатым дренажом. Рана средостения со стороны обоих плевральных мешков ушивается узловыми швами. Рана грудной стенки ушивается по общепринятой методике.

Способ поясняется примерами.

Пример 1.

Больной Г., 45 лет. Диагноз - фибрознокавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Туберкулома S6 левого легкого. ВК+.

В положении больного на левом боку производится стандартная боковая торакотомия справа в V межреберье по общепринятой методике.

После удаления верхней доли правого легкого оценивают состояние больного. При удовлетворительном состоянии больного рассекается медиастинальная плевра между блуждающим нервом спереди и корнем легкого вверху и перикардом внизу от уровня дуги непарной вены до диафрагмы. Препарируется пищевод от перикарда и корня легкого и отводится кзади. Кпереди от левого (противоположного) блуждающего нерва рассекается левая (противоположная) медистинальная плевра - вскрывается левая (противоположная) плевральная полость. После ревизии левого (противоположного) легкого рукой хирурга подтверждено, что патологический очаг расположен в задненижнем отделе левого легкого и не связан с корнем нижней доли левого легкого. В рану вводится сшивающий аппарат УО-60 и производится атипичная резекция нижней доли левого легкого. Контроль качества механического шва и контроль гемостаза производится при прямом визуальном контроле и постоянном освещении операционного поля гибким световодом. Обе плевральные полости раздельно дренируются трубчатыми дренажами. Рана средостения ушивается узловыми швами. Рана грудной стенки ушивается по общепринятой методике.

Больной выписан после операции на 14 сутки.

Через 3 года снят с учета.

Пример 2. Больной Ш., 23 года. Диагноз - фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого. Туберкулома S6 справа.

В положении больного на правом боку производится стандартная боковая торакотомия слева в V межреберье по общепринятой методике. После окончания операции состояние больного оценивается как удовлетворительное. После этого приступают к осуществлению резекции нижней доли правого легкого. Методика осуществления резекции нижней доли противоположного легкого осуществляется, как описано в примере 1, в той же последовательности. Отличием является то, что резецируется нижняя доля не левого, а правого легкого.

Больной выписан на 18 сутки. Через три года снят с учета.