способ пломбирования ретинального дефекта после трансвитреального удаления инородного тела, локализованного под сетчатой оболочкой заднего полюса глаза

Формула изобретения

1. Способ пломбирования ретинального дефекта после трансвитреального удаления инородного тела, локализованного под сетчатой оболочкой заднего полюса глаза, отличающийся тем, что для закрытия ретинального дефекта используют переднюю капсулу хрусталика, которую фиксируют по краям разрыва сетчатки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что предварительно на передней капсуле хрусталика формируют пигментные преципитаты.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что фиксацию передней капсулы хрусталика осуществляют путем коагуляции через зоны пигментных преципитатов.

4. Способ по п. 3, отличающийся тем, что для коагуляции используют эндолазер.

5. Способ по п. 3, отличающийся тем, что переднюю капсулу хрусталика располагают в области ретинального дефекта передней поверхностью, обращенной к сетчатке.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для удаления внутриглазных инородных тел, локализованных под сетчатой оболочкой заднего полюса глазного яблока.

Известно, что удаление инородных тел, расположенных в заднем отделе глаза, представляет большие трудности и сопряжено с риском развития отслойки сетчатки в процессе его удаления или в послеоперационном периоде. В связи с этим оставленный осколок иногда приносит меньший вред, чем удаление его из глаза (Гундорова Р.А. и др. Травмы глаза. // М., Медицина, 1986. - С. 124).

С другой стороны, инородное тело, длительно находящееся в глазу, является потенциально опасным в плане возникновения металлоза тканей глазного яблока, при этом в структуре данного заболевания 80% приходится на сидероз и 20% - на халькоз (Гундорова Р.А. Профилактика, ранняя диагностика, клиника и лечение посттравматических осложнений, связанных с длительным пребыванием в глазу химически активных инородных тел.//Дис.... д-ра мед. наук. - М., 1968. - С. 103-134).

В связи с вышеизложенным, удаление химически активных осколков является целесообразным, причем данное вмешательство необходимо сочетать с методиками, предотвращающими развитие ретинальной отслойки.

В частности, в случаях интра- и субретинального расположения осколка в заднем полюсе глазного яблока предложено сочетать трансвитреальное его удаление (в процессе или без витрэктомии) с инструментальными и лазерными приемами, предупреждающими возникновение отслойки сетчатки.

Для блокирования ретинального дефекта, возникшего после выведения инородного тела из-под сетчатки, предложено несколько вариантов интравитреального пломбирования (экстрасклеральное пломбирование дефекта сетчатки утрачивает свое значение из-за травматичности склерального вдавления в заднем отделе глаза и низких функциональных результатов, получаемых после применения этой методики).

Описано применение магниторетинопексии, если инородное тело удаляется в процессе витрэктомии с использованием жидких ПФОС и последующей долгосрочной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (Егорова Э.В. и др. Новая хирургическая методика обработки ран в области заднего полюса глаза с использованием магнитных имплантатов нового поколения. // Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты. - Москва, 2001. - С. 88-89; Егорова Э.В. и др. Интравитреальное блокирование дефектов сетчатки после удаления инородных тел, вколоченных в оболочки заднего полюса глаза, с использованием магнитных имплантатов нового поколения. // Материалы II евро-азиатской конференции по офтальмологии. - Екатеринбург, 2001. - С. 201-202).

Однако магниторетинопексия, с нашей точки зрения, является слишком травматичной операцией.

Известен способ интравитреальной тампонады макулярного разрыва саморассасывающейся коллагеновой губкой, пропитанной аутогенной сывороткой крови, стимулирующей митогенную и хемотактическую активность клеток ретинальной глии и пигментного эпителия сетчатки в месте разрыва с последующим образованием рубца (Захаров В.Д. и др. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярным разрывом с применением аутогенных дериватов крови. // Материалы II евро-азиатской конференции по офтальмологии. - Екатеринбург, 2001. - С. 143). Этот способ взят нами за ближайший аналог.

Однако при этом фиксация коллагеновой губки к подлежащему ретинальному дефекту осуществляется лишь за счет тампонирующих свойств силиконового масла, что, с нашей точки зрения, не является надежным.

Предлагаемый нами способ основан на том, что пломбирование ретинального дефекта, возникшего после удаления вколоченного в оболочки или расположенного субретинально инородного тела, осуществляется фрагментом капсулы хрусталика.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска отслойки сетчатки после трансвитреального удаления инородного тела.

Технический результат достигается за счет более надежной фиксации трансплантата (путем создания локальной хориоретинальной спайки), в качестве которого используется передняя капсула хрусталика, долговременно пломбирующая ретинальный дефект.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения клинического обследования больного с помощью рентгенлокализации, ультразвукового сканирования и компьютерной томографии и подтверждения локализации осколка интра- или субретинально, на передней капсуле хрусталика формируют очаги абсорбции (пигментные преципитаты) по способу М. М. Краснова и В.С. Акопяна (Краснов М.М., Акопян B.C. Использование лазерной капсулофакопунктуры при лечениии мягких катаракт. // Вестник офтальмологии, 1976. - 1. - С. 22-25), а именно на фоне миоза на зрачковый край радужки наносят лазеркоагуляты (аргон), способствующие развитию локального воспалительного процесса с формированием нежных задних синехий. Через 5-6 дней осуществляют максимальный медикаментозный мидриаз с разрывом синехий, после чего на передней капсуле хрусталика остаются пигментные скопления.

Затем с помощью ИАГ-лазера производят переднюю капсулотомию максимально возможного диаметра, тем самым вырезая участок передней капсулы хрусталика, служащий в дальнейшем для закрытия ретинального разрыва, после чего приступают к хирургическому этапу вмешательства.

В зависимости от плотности ядра хрусталика производят факоэмульсификацию или ленсэктомию с подходом через плоскую часть цилиарного тела, предварительно удалив через роговичный парацетез выкроенную переднюю капсулу хрусталика, не нарушая ее целостности, и помещают ее в физиологический раствор хлорида натрия.

По стандартной методике производят субтотальную витрэктомию с подходом через плоскую часть цилиарного тела с последующей тампонадой витреальной полости жидким ПФОС.

Инородное тело удаляют трансвитреально магнитом или цанговым пинцетом в зависимости от природы осколка после предварительной ретинотомии.

Из удаленной передней капсулы хрусталика ножницами вырезают округлый фрагмент; при этом его диаметр должен превышать диаметр разрыва сетчатки на 1 мм.

Фрагмент передней капсулы хрусталика захватывают цанговым пинцетом, вводят в витреальную полость, помещают на ретинальный разрыв (при этом передняя поверхность фрагмента передней капсулы хрусталика обращена к сетчатке) и фиксируют к сетчатке с помощью эндолазеркоагулятора, блокируя ретинальный разрыв, наносят лазерные импульсы по очагам сформированной абсорбции.

Через тоннельный роговичный разрез имплантируют ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде, подшивая ее гаптическую часть к радужке по обычной методике при условии перспективности глаза в плане зрительных функций.

Производят замену ПФОС на воздушно-газовую смесь (воздух/C4F8 = 1/1) или силиконовое масло в зависимости от выраженности пролиферативной витреоретинопатиии.

Ушивают склеротомические отверстия и конъюнктиву; вводят раствор антибиотика под конъюнктиву.

Способ не имеет противопоказаний.

Пример. Больной К. , 36 лет, поступил с диагнозом: ОД - обработанная проникающая роговичная рана, неполная травматическая катаракта, частичный гемофтальм, инородное тело заднего полюса глаза под сетчаткой.

Из анамнеза: семь дней тому назад получил проникающее ранение правого глаза при ударе молотком по зубилу. По месту жительства в тот же день произведена первичная хирургическая обработка роговичного ранения без попытки удаления инородного тела, после чего больной был направлен в Институт.

Vod-0,006 н.к.

Vos=1,0.

Объективно:

ВГД od=18 мм рт. ст.

ВГД os=17 мм рт. ст.

OD: умеренно раздражен, адаптированная швами роговичная ранка длиной 2 мм, расположенная паралимбально с 3-00 до 5-00, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, помутнения в кортикальных слоях хрусталика, не захватывающие оптический центр, в кортикальных слоях стекловидного тела в заднем отделе - свежие мазки крови, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, в 2,5 PD под диском зрительного нерва - субретинально расположенное инородное тело с металлическим блеском, размером 1,0х1,5 мм.

По данным рентгенологического исследования - инородное тело металлической плотности частично в оболочках заднего отдела глаза.

По данным ультразвукового исследования - инородное тело в заднем отделе глаза под сетчаткой.

По данным злектрофизиологических исследований - без патологии.

Учитывая наличие металлического инородного тела под сетчаткой и гемофтальм правого глаза, больному предлагают операцию, направленную на восстановление прозрачности оптических сред и удаление осколка.

Перед операцией на фоне миоза на зрачковый край радужки наносят лазеркоагуляты (аргон) в 1 ряд. Через 5 дней осуществляют максимальный медикаментозный мидриаз с разрывом синехий; при этом на передней капсуле хрусталика остаются пигментные скопления. Затем с помощью ИАГ-лазера производят переднюю капсулотомию диаметром 5 мм, тем самым вырезая участок передней капсулы хрусталика, служащий в дальнейшем для закрытия ретинального разрыва, после чего приступают к хирургическому этапу вмешательства.

Под наркозом производят ленсэктомию с подходом через плоскую часть цилиарного тела, предварительно удалив через роговичный парацентез выкроенную переднюю капсулу хрусталика, не нарушая ее целостности, и помещают ее в физиологический раствор хлорида натрия. По стандартной методике производят субтотальную витрэктомию с подходом через плоскую часть цилиарного тела с последующей тампонадой витреальной полости жидким ПФОС. После предварительной линейной лазерной ретинотомии длиной 2 мм, выполненной по ходу нервных волокон сетчатки, инородное тело удаляют трансвитреально магнитом. Из удаленной передней капсулы хрусталика ножницами вырезают округлый фрагмент диаметром 3 мм, то есть превышающий диаметр разрыва сетчатки на 1 мм. Фрагмент передней капсулы хрусталика захватывают цанговым пинцетом, вводят в витреальную полость, помещают на ретинальный разрыв (при этом передняя поверхность фрагмента передней капсулы хрусталика обращена к сетчатке) и фиксируют к сетчатке с помощью эндолазеркоагулятора, блокируя ретинальный разрыв, нанося лазерные импульсы по очагам сформированной абсорбции. Через тоннельный роговичный разрез имплантируют ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде, подшивая ее гаптическую часть к радужке по обычной методике. Производят замену ПФОС на воздушно-газовую смесь (воздух/ C4F8 = 1/1) по методике fluid-gas exchange. Ушивают склеротомические отверстия и конъюнктиву; вводят раствор гентамицина под конъюнктиву.

Через 2 дня после операции OD свет ощущает, умеренно раздражен, швы чистые, роговичная ранка адаптирована швами, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, положение ИОЛ правильное, в стекловидном теле - пузырь газа, рефлекс с глазного дна розовый, ВГД - норма (пальпаторно).

Через 3 месяца после операции Vod=0,4 н.к., OD спокоен, проникающий роговичный рубец длиной 2 мм, расположенный паралимбально с 3-00 до 5-00, передняя камера средней глубины, ее влага прозрачна, радужка в цвете и рисунке не изменена, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз, положение ИОЛ правильное, стекловидная камера прозрачна, диск зрительного нерва розовый, границы четкие, сосуды в диаметре и на протяжении не изменены, сетчатка прилежит на всем протяжении, в макулярной зоне - умеренная диспигментация, частичная атрофия хориоретинального слоя, в 2,5 PD под диском зрительного нерва - старый хориоретинальный очаг, в центре которого фиксирован фрагмент передней капсулы хрусталика, ВГД=18 мм рт. ст.

Таким образом, в результате применения данного способа удается снизить риск развития отслойки сетчатки после удаления осколков, локализованных под сетчаткой.