способ интраоперационной оценки анатомического и функционального состояния связок коленного сустава

Формула изобретения

1. Способ интраоперационной оценки анатомического и функционального состояния связок коленного сустава, включающий осмотр и ощупывание их артроскопическим пробным крючком, выполнение тестов переднего или заднего “выдвижных ящиков”, отличающийся тем, что устанавливают горизонтальную часть крючка перпендикулярно исследуемому пучку связки или связке и вдавливают горизонтальную часть в исследуемый пучок связки или связку на величину, равную половине толщины горизонтальной части крючка или до образования видимой деформации, удерживают крючок в вдавленном положении, изменяют положение голени до максимального натяжения исследуемой связки или исследуемого пучка связки и при этом определяют наличие эффекта выталкивания и соскальзывания горизонтальной части крючка с исследуемого пучка связки или связки при ее анатомической целостности и сохранной функции или отсутствие этого эффекта при нарушении анатомической целостности или нарушении функции исследуемого пучка связки или связки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при оценке анатомического и функционального состояния крестообразных связок горизонтальную часть крючка устанавливают и вдавливают вначале в проксимальной, затем в дистальной, а потом в средней частях исследуемого пучка связки или связки.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при оценке анатомического и функционального состояния боковых (коллатеральных) связок горизонтальную часть крючка устанавливают и вдавливают у места крепления связки к надмыщелку бедренной кости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно, к диагностике повреждений, посттравматической деформации и дегенеративно-дистрофических изменений связок коленного сустава.

Известен способ интраоперационной диагностики повреждений крестообразных связок коленного сустава (прототип) с использованием артроскопа, включающий визуальный осмотр, ощупывание их пробным крючком - артроскопическим “щупом” - для оценки тонуса и анатомической целостности, их натяжения при выполнении теста “переднего выдвижного ящика” под артроскопическим контролем, измерение смещения голени кпереди с помощью меток на пробном крючке при выполнении “артроскопического симптома переднего выдвижного ящика” (А.П. Трачук, В.М. Шаповалов, P.M. Тахилов. Основы диагностической артроскопии коленного сустава. - С.Пб., 2000, с. 60-65).

Несмотря на определенные достоинства известный способ (прототип) имеет ряд недостатков, не позволяющих судить об истинном анатомо-функциональном состоянии отдельных пучков связок и связок в целом при травме, посттравматических или дегенеративно-дистрофических изменениях при сохранении целостности их синовиального покрова.

Недостатки способа:

1) при отсутствии полного разрыва отдельного пучка связки или всей связки с образованием культи (культей) и сохранении целостности синовиальной оболочки этот способ не позволяет достоверно и без нанесения дополнительной травмы (т.е. расслаивания синовиальной оболочки) определить уровень, глубину, протяженность анатомического повреждения и нарушения функции отдельных пучков связки или всей связки;

2) способ не позволяет оценить степень функциональной состоятельности отдельных пучков связок или связки их при рубцовой трансформации, гипотрофии и удлинении, изменениях дегенеративно-дистрофического характера как при сохраненной, так и нарушенной синовиальной оболочке;

3) способ не позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние боковых (коллатеральных) связок коленного сустава, соответственно известный способ не позволяет определить в указанных случаях рациональную тактику лечения.

Задачей изобретения является разработка способа определения достоверного функционального и анатомического состояния отдельных элементов (пучков) связок или связок в целом при подсиновиальных разрывах, посттравматической рубцовой трансформации, гипотрофии и изменениях дегенеративно-дистрофического характера для выбора рациональной тактики лечения.

Техническим результатом заявленного способа является достоверное выявление неполноценных в анатомическом или функциональном плане отдельных пучков связки или всей связки в целом.

Поставленная задача решается путем осмотра и ощупывания связок артроскопическим пробным крючком, выполнением тестов переднего или заднего “выдвижных ящиков”, затем устанавливают горизонтальную часть крючка перпендикулярно исследуемому пучку связки или связки и вдавливают горизонтальную часть крючка в исследуемый пучок связки или связку на величину, равную половине толщины горизонтальной части крючка или до образования видимой деформации. Удерживая крючок во вдавленном положении, изменяют положение голени до максимального натяжения исследуемой связки или исследуемого пучка связки и при этом определяют наличие эффекта выталкивания и соскальзывания горизонтальной части крючка с исследуемого пучка связки или связки при ее анатомической целостности и сохранной функции, или отсутствие этого эффекта при нарушении анатомической целостности или нарушении функции исследуемого пучка связки или связки. Для оценки анатомического и функционального состояния крестообразных связок горизонтальную часть крючка устанавливают и вдавливают вначале в проксимальной, затем в дистальной, а потом в средней частях исследуемого пучка связки или связки. Для оценки анатомического и функционального состояния боковых (коллатеральных) связок горизонтальную часть крючка устанавливают и вдавливают у места крепления связки к надмыщелку бедренной кости.

Предлагаемый способ оценки основан на способности целых и функционирующих волокон, как отдельных пучков, так и всей связки в целом, к сохранению тонуса, натяжения и напряжения при максимально допустимых в физиологических пределах нагрузках. Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на операционном столе на спине со свешенной через край стола голенью с использованием кровоостанавливающего пневматического жгута на верхней или нижней трети бедра исследуемой конечности под проводниковой анестезией или под наркозом проводят диагностическую артроскопию коленного сустава в водной среде физиологического раствора через стандартные передние и задние нижние латеральный и медиальный доступы. С помощью 30- и 70-градусного артроскопа проводят поэтапный осмотр и ощупывание артроскопическим крючком связок и их отдельных пучков в положении разгибания, сгибания, ротации и девиации внутри и кнаружи, выполняют клинические и артроскопические тесты переднего и заднего “выдвижных ящиков” для выявления культи (культей), разрывов синовиальной оболочки, подсиновиальных кровоизлияний, деформации и тонуса связок, рубцов и спаек с близлежащими структурами. При отсутствии культи (культей) связки или ее отдельных пучков далее проводят поэтапное исследование анатомической целостности и функциональной состоятельности, тонуса каждого из пучков исследуемой связки или связки в целом при их максимальном натяжении и напряжении с противодействием пробным крючком на разных уровнях. Для этого артроскопический пробный крючок устанавливают конечной изогнутой горизонтальной частью перпендикулярно пучку связки или связке в исследуемом или подозрительном на наличие патологии участке и вдавливают его с усилием, вызывающим погружение крючка на половину толщины его горизонтальной части (например, для коллатеральных и передней крестообразной связок) или до образования видимой глазом деформации, направленной в толщу волокон исследуемой связки (например, при исследовании более труднодоступной для визуализации задней крестообразной связки). При удержании такого положения щупа производят пассивное смещение голени в направлениях, вызывающих максимальное натяжение и напряжение волокон исследуемого пучка связки или всей исследуемой связки. Натяжение и напряжение волокон полноценной связки или ее отдельных пучков вызывает ощущаемое рукой и видимое глазом выталкивание крючка из ткани связки или из исследуемого пучка связки и резкое соскальзывание его с поверхности связки или исследуемого пучка связки.

При наличии подсиновиального разрыва связки или ее отдельного пучка в силу имеющегося анатомического перерыва волокон или малоэластичного рубца в области бывшего разрыва с утратой тонуса и эластичности волокнами связки вследствие гипотрофии выталкивания крючка и его соскальзывания со связки не происходит. Отсутствие эффекта выталкивания и соскальзывания крючка при сохранении анатомической целостности связок или отдельных пучков при исследовании на всем их протяжении свидетельствует об их достоверной функциональной недостаточности, например, при их относительном или абсолютном удлинении. Отсутствие выталкивания и соскальзывания крючка в обоих вышеперечисленных случаях говорит о необходимости проведения восстановительно-реконструктивных оперативных вмешательств на отдельных пучках связки или связки в целом.

Важно отметить, что вышеуказанное тестирование проводится при положениях голени, вызывающих максимальное пассивное натяжение и напряжение той или иной частей связок коленного сустава. Натяжение пучков связки или всей связки путем изменения положения голени относительно бедра осуществляется известными приемами. Исследование крестообразных связок проводятся поэтапно, сначала в проксимальной трети, затем в дистальной и средней их третях. Тестирование боковых (коллатеральных) связок проводится только у места их прикрепления к надмыщелкам бедренной кости при разгибании коленного сустава с максимальным отклонением голени соответственно кнутри или кнаружи. Например, при исследовании передней крестообразной связки (ПКС) производят натяжение ее переднемедиального пучка путем максимального смещения голени по отношению к фиксированному бедру кпереди, максимальной ротации кнутри и отклонения голени кнаружи. При этом нога сгибается в коленном суставе поочередно на 0-5, 30-45, а затем 90. Тестирование заднелатерального пучка ПКС производится так же и при дополнительном максимальном разгибании в коленном суставе. Все вышеописанные приемы дают возможность достоверно оценить анатомическое и функциональное состояние как отдельных пучков, так и всей исследуемой связки в целом, что подтверждалось в ходе последующих оперативных вмешательств, выполненных по показаниям, на отдельных пучках связок, или связках в целом.

Клинический пример.

Больной Ц., 1979 г.р., и.б. № 2631/03, поступил в клинику НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского после острой повторной травмы с подозрением на частичный разрыв передней крестообразной связки и повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава. После проведения предоперационного обследования и подготовки к операции под наркозом выполнена артроскопия левого коленного сустава, в процессе которой выявлены двойной продольный разрыв тела и заднего рога медиального мениска и отсутствие культи (культей) пучков передней крестообразной связки с сохранением целостности ее синовиальной оболочки. При тестировании пучков связки заявляемым способом выявлено отсутствие эффекта выталкивания и соскальзывания артроскопического крючка с переднемедиального пучка передней крестообразной связки при сохранении анатомической целостности и функции (сохранение эффекта выталкивания и соскальзывания крючка) ее заднелатеральной части.

Все это явилось показанием к артроскопической резекции поврежденной части мениска и эндопротезированию переднемедиального пучка передней крестообразной связки протезом фирмы “Остеомед” в 60 волокон с сохранением естественного функционирующего заднелатерального пучка, обеспечивающего остаточную проприорецепцию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Стабильность и функция сустава восстановлена. Больной вернулся к прежнему активному образу жизни.