способ лечения отморожения конечностей высоких степеней в дореактивном и раннем реактивном периодах

Формула изобретения

Способ лечения отморожения конечностей высоких степеней в дореактивном и раннем реактивном периодах путем струйного парентерального введения подогретой криоплазмы и гепарина, отличающийся тем, что ежесуточно определяют содержание в крови антитромбина III и при его уровне содержания 61-75% вводят 300-400 мл криоплазмы, при уровне содержания антитромбина III 51-61% вводят 400-500 мл криоплазмы, при уровне антитромбина III 50% и менее вводят 500-800 мл криоплазмы; криоплазму, подогретую до 40С, вводят в первые трое суток с момента поступления и через 12 ч; в дальнейшем криоплазму, подогретую до 37С, вводят один раз в сутки в течение острого периода.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к комбустиологии.

Патогенетически обоснованными методами лечения обмороженных, помимо общего и местного согревания и других методов консервативной терапии, должны быть: нормализация реологических свойств крови, профилактика скрытно протекающего локального диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС крови). Большинство исследователей едины в том, что в основе деструкции тканей, подвергшихся действию низких температур, лежат расстройства в микроциркуляторном русле. Уже в дореактивный период развивается состояние, которое характеризуется тромбозом сосудов на микроциркуляторном уровне, приводящее к нарушению питания и некрозу тканей. В связи с этим антикоагулянтная терапия гепарином патогенетически обоснована (Вихриев B.C., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. - Л.: Медицина, 1991. - 192 с.; Котельников В.П. Отморожения. - М.: Медицина, 1988. - 256 с.; Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей. -М.: Медицина, 1984. - 112 с.). Однако оценка применения гепарина при лечении отморожении неоднозначна. Во-первых, гепаринотерапию проводят тогда, когда агрегация тромбоцитов завершилась и микроциркуляторные пути уже безвозвратно блокировались тромбами. Во-вторых, гепаринотерапию назначают без учета содержания в сыворотке крови антитромбина III (AT III), который является кофактором гепарина и при отморожении прогрессивно уменьшается, расходуясь на инактивацию факторов свертывания в процессе развития ДВС крови. (Баркаган З.С. Гемморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. - 409 с.) Подобная базисная терапия с применением только гепарина становится недостаточной. Именно дефицит AT III является той досадной помехой, которая затрудняет реализацию стройных "лечебно-тактических алгоритмов" в лечении отморожении, диктуя тем самым необходимость в разработке комплексных патогенетически обоснованных программ антикоагулянтной терапии скрытно протекающего локального ДВС крови в оттаивающих тканях у пострадавших с тяжелой холодовой травмой.

Известен способ применение криоплазмы при отморожении конечностей, предложенный Р.И. Муразяном и С.В. Смирновым, путем парентерального введения размороженной плазмы реконвалисцентов в дозе 50-100 мл с интервалом в 1-2 дня (Отморожение конечностей. - М.: Медицина, 1984 г., с.62).

Однако этот способ абсолютно непригоден для лечения больных с отморожениями конечностей в стадии гиперкоагуляции дореактивного и раннего реактивного периодов, так как предложенная доза и периодичность введения не компенсируют дефицит AT III и могут лишь использоваться в случае напряженной формы бактериемии и генерализации инфекционного процесса позднего реактивного периода.

Наиболее близким к предложенному способу лечения больных с отморожениями конечностей в дореактивном и раннем реактивном периоде является способ применение криоплазмы для лечения ДВС крови, предложенной З.С.Баркаганом.

Суть его заключается в струйном парантеральном введении подогретой до 37С криоплазмы в первоначальной дозе 600-800 мл, с повторными трансфузиями по 300-400 мл через 6-8 часов. В последующие дни доза составляет от 400 до 800 мл через 8-12 часов. С целью активации вводимого с плазмой AT III в начале каждой инфузии (фаза гиперкоагуляции) внутривенно вводят 5000-7500 единиц гепарина. (Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988, с.409).

Этот способ не обеспечивает достаточного согревания тканей изнутри, особенно в дореактивном периоде, когда отморожения сочетаются с общим переохлаждением, а введение завышенных доз криоплазмы без учета дефицита AT III делает способ непомерно дорогостоящим.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных с общим переохлаждением и отморожениями конечностей в дореактивном и раннем реактивном периодах, сокращении сроков лечения за счет дозированного применения криоплазмы, компенсирующего антитромботический потенциал крови, что улучшает микроциркуляцию в пораженных сегментах конечностей, ослабляет спонтанную агрегацию тромбоцитов, уменьшает зоны некроза.

Задача достигается тем, что в дореактивный и ранний реактивный периоды лечения отморожения конечностей высоких степеней струйно, парентерально вводят подогретую до 40С криоплазму в сочетании с гепарином, ориентируясь на содержание в крови AT III, который определяется ежесуточно. При уровне AT III 61-75% вводят 300-400 мл криоплазмы, при уровне содержания AT III 51-60% вводят 400-500 мл криоплазмы, при уровне AT III 50% и менее вводят 500-800 мл криоплазмы. Подогретую до 40С криоплазму вводят в первые трое суток с момента поступления через 12 часов, в последующем - один раз в сутки, подогретой до 37С, в течение острого периода.

Новизна настоящего изобретения заключается в том, что при уровне AT III в крови 61-75% с целью компенсации антитромботического потенциала крови вводят 300-400 мл криоплазмы, при уровне содержания AT III 51-60% вводят 400-500 мл криоплазмы, при уровне AT III 50% и менее вводят 500-800 мл криоплазмы. Криоплазму вводят первые трое суток с момента поступления через 12 часов, подогретой до 40С, в последующем - один раз в сутки, подогретой до 37С, на протяжении всего острого периода.

Подобный температурный режим криоплазмы является оптимальным и биофизически обоснованным (закономерным) для равномерного восстановления кровотока в отмороженных тканях. Введение подогретой до 40С криоплазмы в дополнение к внешнему согреванию обеспечивает и внутреннее отогревание тканей, ускоряя тем самым восстановление микроциркуляции.

Способ применения криоплазмы в комплексном лечении отморожения конечностей составляет основу терапии скрытно протекающего ДВС крови, коррегируя нарушения гемостаза посредством компенсации компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови, и восстанавливая антипротеазную активность плазмы. Своевременное и обоснованное применение криоплазмы, содержащей все необходимые компоненты системы свертывания крови, способствует ликвидации гемодинамических нарушений, улучшает гемореологию, микроциркуляцию в пораженных сегментах конечностей, ослабляет спонтанную агрегацию тромбоцитов, уменьшает интоксикацию. Известно, что для эффективного действия гепарина в крови должно содержаться не менее 80% AT III. Снижение его уровня ниже 60% соответствует состоянию гиперкоагуляции, а при концентрации AT III 50% и ниже возрастает риск спонтанных тромбозов. При вторичном (приобретенном при отморожении) дефиците AT III развивается тяжелое тромботическое состояние, характеризующееся венозными и артериальными тромбозами и тромбоэмболиями. При снижении уровня AT III ниже 30% больные погибают от тромбоэмболии, причем гепарин у них не оказывает существенного антикоагулянтного действия. К тому же гепаринотерапия без учета содержания в сыворотке крови AT III создает угрозу вторичного "рикошетного" тромбообразования, чем и объясняется неэффективность гепаринотерапии в раннем реактивном периоде тяжелой холодовой травмы. В частности, в тот период, когда на 3-5 сутки вновь возникает тромбоз сосудистого русла в тканях с, казалось бы, уже восстановленным кровотоком. Данная проблема разрешается разработкой способа купирования ДВС крови путем компенсирования дефицита AT III.

Способ осуществляется следующим образом. После установления диагноза: Отморожение конечностей III-IV степени, сочетающегося с общим переохлаждением или без него, в дореактивный или ранний реактивный периоды, на фоне общего согревания потоками теплого воздуха аппаратом "Ветерок" выполняется катетеризация одной из периферических вен. Предварительно пострадавшие сегменты конечностей изолируются теплоизолирующими чехлами. Инфузионную терапию проводят по известным схемам в сочетании с подогретой до 40С криоплазмой. Определение содержания AT III в крови проводят ежесуточно.

При уровне содержания AT III 61-75% вводят 300-400 мл криоплазмы, при уровне содержания AT III 51-60% вводят 400-500 мл криоплазмы, при уровне AT III 50% и менее вводят 500-800 мл криоплазмы. Криоплазму вводят подогретой до 40С в первые трое суток с момента поступления через 12 часов, в дальнейшем - подогретой до 37С один раз в сутки в течение острого периода.

Подобная тактика отработана в эксперименте, а в данный момент внедрена в клиническую практику 333 Военного клинического госпиталя г. Новосибирска и Клинической больницы № 1 г. Новокузнецка. Осложнений не было. Отдаленные результаты прослежены в срок до 1 года. Жалоб пациенты не предъявляли.

Пример 1.

Больной М., 38 лет, доставлен в травматологическое отделение каретой "Скорой медицинской помощи" с признаками общего переохлаждения и отморожения верхних и нижних конечностей. Накануне провалился в прорубь и самостоятельно добирался до населенного пункта в течение 6 часов в мокрой одежде и обуви при температуре окружающей среды минус 25С.

При поступлении состояние тяжелое, сонлив, заторможен, ректальная температура +35С. Кисти и нижняя треть предплечий, ровно как и стопы и нижняя треть голени, холодные на ощупь, в состоянии окоченения, не реагируют на болевые раздражители. При проведении пробы Бильрота-Рудаева из мест уколов поступает сукровичное отделяемое, в области пальцев получен "сухой прокол". На обзорных термограммах выявлено подавление инфракрасной радиации по типу "ампутации" с уровня нижней трети предплечий и нижней трети голеней. На коагулограмме выявлено снижение уровня AT III - 52%.

Диагностировано: Общее переохлаждение. Адинамическая стадия. Отморожение кистей и стоп III-IV степени. Дореактивный период.

Больной помещен в отделение реанимации, где после изоляции верхних и нижних конечностей теплоизолирующими чехлами и общего согревания аппаратом "Ветерок" начата комплексная консервативная терапия отморожении.

С момента поступления и через 12 часов от начала лечения введено по 800 мл подогретой до 40С криоплазмы. Содержание AT III к исходу первых суток составляло 65%, что потребовало введения криоплазмы в дозе 500 мл двукратно. На термограммах отмечалось усиление инфракрасной радиации в области кистей и стоп, оставляя уровни "ампутации" в области пальцев. На третьи сутки уровень AT III составлял 72%. Введено по 300 мл криоплазмы с интервалом в 12 часов.

На фоне проводимой терапии отек пораженных тканей был умеренный. Превентивные оперативные вмешательства не проводились.

На протяжении последующих пяти суток уровень AT III колебался в пределах 71-82%. Доза подогретой до 37С криоплазмы составляла 300 мл один раз в сутки.

Сухой некроз сформировался к десятым суткам с момента получения травмы на уровне основания пальцев стоп, срединных и ногтевых фаланг кистей, что потребовало оперативного лечения.

Больной выписан с улучшением, с нормальными показателями AT III. Осмотрен через 6 месяцев. Ходит прихрамывая, обслуживает себя сам.

Пример 2

Больной Г., 34 лет, доставлен в отделение термотравмы каретой "Скорой медицинской помощи" с признаками общего переохлаждения и отморожения нижних конечностей. Найден на улице при температуре воздуха минус 42С в состоянии алкогольного опьянения, без обуви.

При поступлении сонлив, речь замедленная, озноб, бледность кожных покровов, наличие "гусиной кожи", ректальная температура +34С. Стопы цианотичные, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, плотной консистенции по типу окоченения. Из мест укола при проведении пробы Бильрота-Рудаева после массажа мягких тканей отходят микросгустки. На обзорной термограмме отчетливо выявляется подавление инфракрасной радиации с уровня средней трети обеих стоп. По данным коагулограммы зарегистрировано снижение AT-III до 63%.

Диагностировано: Общее переохлаждение. Адинамическая стадия. Отморожение стоп III степени. Дореактивный период.

В приемном отделении после изоляции нижних конечностей унифицированными теплоизолирующими чехлами начато общее согревание пациента потоками теплого воздуха аппаратом "Ветерок". В комплексной программе инфузионной терапии в первоначальной дозе, парентерально, струйно введено 350 мл подогретой до 40С криоплазмы с повторной ее инфузией в дозе 300 мл через 12 часов.

К исходу первых суток в ранее нечувствительных сегментах нижних конечностей исчезло онемение, появились парестезии. Пораженные участки порозовели. Отек пострадавших тканей был незначителен, что не потребовало превентивных хирургических вмешательств.

На термограммах регистрировалось заметное усиление инфракрасной радиации в области стоп.

На следующие сутки при показателях AT III 71% перелито дважды по 300 мл криоплазмы. К исходу третьих суток показатели AT III составляли 74%, что потребовало двукратного введения 300 мл криоплазмы.

В дальнейшем на протяжении трех суток уровень AT III составлял 75-80%. Проводилось введение подогретой до 37С криоплазмы в дозе 300 мл один раз в сутки.

Показатели коагулограммы стойко нормализовались на 6 сутки.

Больной выписан с выздоровлением. Осмотрен через 8 месяцев. Жалоб нет. Работает на прежнем месте.

Способ применения криоплазмы в комплексном лечении отморожения конечностей составляет основу терапии скрытно протекающего ДВС крови, коррегируя нарушения гемостаза посредством компенсации компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови и восстанавливая антипротеазную активность плазмы. Своевременное и обоснованное применение криоплазмы, содержащей все необходимые компоненты системы свертывания крови, способствует ликвидации гемодинамических нарушений, улучшает гемореологию, микроциркуляцию в пораженных сегментах конечностей, ослабляет спонтанную агрегацию тромбоцитов, уменьшает интоксикацию.

В ряде случаев предлагаемая терапия с применением криоплазмы не только купирует локальный ДВС крови при отморожении, но и деблокирует микроциркуляцию в пораженных сегментах конечностей, делая очаг поражения доступным для антибактериальных средств, обрывает расширение зоны деструкции по недостаточно васкуляризуемым тканям, значительно ускоряет репарацию и выздоровление больных.

Способ прост и доступен для применения в клинической практике, в частности в случае массового одномоментного поступления пострадавших с общим переохлаждением и отморожениями конечностей высоких степеней.