способ обучения стоянию инвалидов с параплегией, глубоким парапарезом

Формула изобретения

Способ обучения стоянию инвалидов с параплегией, глубоким парапарезом, включающий обучение стоянию с опорой или внешней фиксацией нижних конечностей пациента, проведение лечебной гимнастики, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей у больных, стоящих в вертикальном положении с дополнительной опорой или закрепленных на ортостоле под углом 60-80 к горизонтали, после угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса через 20-30 с при появлении постактивационного эффекта ортостатического рефлекса проводят лечебную гимнастику ежедневно в течение 10 дней, при необходимости курс повторяют, для больных, стоящих в вертикальном положении, проведение лечебной физкультуры начинают с упражнений на растяжение задней группы мышц голени, затем выполняют упражнения с использованием обратной связи через зрительный анализатор с минимальной опорой на руки и максимальной на ноги с переносом проекции общего центра масс во фронтальной, затем в сагиттальной плоскости, упражнения без обратной связи на сохранение равновесия при скручивании для формирования координированной работы мышц туловища, тазового и плечевого поясов, упражнения на перенос нагрузки с одной ноги на другую со сгибанием неопорной ноги, больные, закрепленные на ортостоле, выполняют упражнения с использованием обратной связи через зрительный анализатор с переносом проекции общего центра масс во фронтальной плоскости, затем в сагиттальной плоскости, упражнения без обратной связи на перенос нагрузки с одной ноги на другую со сгибанием неопорной ноги.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к лечебной физкультуре и физиотерапии, может быть использовано для восстановления двигательных функций инвалидов с параплегией, глубоким парапарезом.

Позный тип активности - это отдельный класс непроизвольных двигательных активаций мышцы. В силу своей непроизвольности он сложно поддается коррекции даже у лиц с минимальной патологией, о чем свидетельствует широкая распространенность нарушения осанки, не взирая на все усилия, принимаемые обществом по ее коррекции (Кураев Г.А., Сергеев С.К., Шленов Ю.В. Валеологическая система сохранения здоровья населения России Валеология. № 1. 1996. С.7-17). Восстановление стояния инвалидов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии представляет серьезную проблему.

Известен другой тип активности, вызываемый искусственно и во многом схожий с позным. Это постактивационные эффекты, которые представляют собой непроизвольные реакции тонического типа, характеризующиеся значительной продолжительностью - от секунд до минуты и более. Они могут появляться в результате произвольного усилия либо явиться следствием мышечного напряжения, вызванного вибрационным воздействием на мышцу.

Как при поддержании позы, так и во время постактивационного эффекта мышечная активность имеет характер непроизвольного напряжения тонического типа, легко модулируемого произвольными и рефлекторными вмешательствами. Это обусловливает интерес к ним в плане изучения механизмов постуральной активности. Наиболее ярко постактивационные эффекты выражены на проксимальных мышцах конечностей: дельтовидной, двуглавой плеча, четырехглавой бедра и ягодичных. Описан феномен переключения постактивационного эффекта с дистальных мышц на проксимальные. Он проявляется в том, что при активации дистальных мышц ближний постактивационный эффект, как правило, развивается не в них самих, а переключается на мышцы проксимальных суставов.

Влияние позы на проявление постактивационных эффектов в мышцах туловища (Гурфинкель В.С., Левик Ю.С., Лебедев М.А. Ближние и отдаленные постактивационные эффекты в двигательной системе человека. Нейрофизиология. 1989. 21, № 3. С.343-351) также свидетельствует о тесной связи этих двух видов мышечной активности.

Свойство постактивационных эффектов создавать длительно поддерживающийся фон активности тонических структур используется нейрофизиологами для изучения базисных механизмов организации позы у человека (Гурфинкель В.С., Левик Ю.С., Лебедев М.А. Ближние и отдаленные постактивационные эффекты в двигательной системе человека. Нейрофизиология. -1989. 21. № 3. С.343-351), но не применяется в лечебных целях для коррекции осанки, восстановления позы.

Наиболее близким к заявляемому является способ обучения функции стояния. Он позволяет восстановить вертикальную позу инвалидам с глубоким парапарезом. параплегией (Потехин Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией. Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей физиотерапевтов. Новокузнецк. 2001. 36-42 с.).

Для восстановления стояния инвалидов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии используют комплекс реабилитационных мероприятий. включающий лечебную физкультуру, физиотерапию и обучение функции стояния (Потехин Л.Д. Позвоночно-спинномозговая травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации. Автореф. канд. дис. Новокузнецк. 1989 C.9-11). Проведение такого комплекса реабилитационных мероприятий требует времени и оборудования и высокой квалификации персонала. Даже в этих условиях не каждый инвалид может освоить стояние и ходьбу без внешних фиксирующих устройств. Наиболее сложным является придание такого положения тазовому поясу и тазобедренным суставам, которое создало бы возможность удержания коленных суставов замкнутыми.

Прототип имеет ряд недостатков.

1. При повреждении спинного мозга на поясничном уровне сгибание поддается произвольному контролю в отличие от разгибания, поскольку иннервация сгибателя тазобедренного сустава - подвздошно-поясничной мышцы происходит с уровня нижних грудных сегментов (Th₁₁). а разгибателя - большой ягодичной мышцы значительно ниже (L₅-S₂) (Арсени К., Симонеску М. Нейрохирургическая вертебро-медуллярная патология. Бухарест: Медицинское издательство. 1973. - С.39-42).

2. Позная активность регулируется автоматически и трудно поддается произвольному контролю. Это создает дополнительные препятствия для взаимопонимания инструктора и больного в ходе восстановления вертикальной позы.

3. У многих больных существует страх перед удержанием вертикальной позы без внешней фиксации суставов, который создает психологический барьер и тормозит процесс восстановления функции стояния.

4. У больных с синдромом нижней спастической параплегии имеется непроизвольная двигательная активность, которая часто имеет сгибательный характер.

Задача изобретения - создание эффективного и доступного способа обучения стоянию больных с параплегией, глубоким парапарезом путем формирования разгибательной двигательной активности на фоне постактивационного эффекта ортостатического тонического вибрационного рефлекса.

Поставленная задача достигается следующей последовательностью действий.

Больного устанавливают с опорой или внешней фиксацией нижних конечностей и проводят процедуру лечебной гимнастики. Дополнительно осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей. У больных, стоящих с дополнительной опорой или закрепленных на ортостоле под углом 60-80 к горизонтали, после угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса через 20-30 секунд при появлении постактивационного эффекта ортостатического рефлекса проводят лечебную гимнастику ежедневно в течение 10 дней. При необходимости курс повторяют. Для больных, стоящих в вертикальном положении, проведение лечебной физкультуры начинают с упражнений на растяжение задней группы мышц голени, затем выполняют упражнения с использованием обратной связи через зрительный анализатор с минимальной опорой на руки и максимальной на ноги с переносом проекции общего центра масс во фронтальной, затем в сагиттальной плоскости упражнения без обратной связи на сохранение равновесия при скручивании для формирования координированной работы мышц туловища, тазового и плечевого поясов, упражнения на перенос нагрузки с одной ноги на другую со сгибанием неопорной ноги. Больные, закрепленные на ортостоле, выполняют упражнения с использованием обратной связи через зрительный анализатор, переносом проекции общего центра масс во фронтальной плоскости, затем в сагиттальной плоскости упражнения без обратной связи на перенос нагрузки с одной ноги на другую со сгибанием неопорной ноги.

Новизна способа:

- Дополнительно осуществляют активацию ортостатического тонического вибрационного рефлекса путем вибростимуляции нижних конечностей у больных, стоящих в вертикальном положении с опорой или закрепленных на ортостоле под углом 60-80 к горизонтали.

- После угасания ортостатического тонического вибрационного рефлекса через 20-30 секунд при появлении постактивационного эффекта проводят лечебную гимнастику.

- Курс лечения ежедневно в течение 10 дней, при необходимости курс повторяют.

- Для больных, стоящих в вертикальном положении, проведение лечебной физкультуры начинают с упражнений на растяжение задней группы мышц голени, затем выполняют упражнения с использованием обратной связи через зрительный анализатор с минимальной опорой на руки и максимальной на ноги с переносом проекции общего центра масс во фронтальной плоскости, затем в сагиттальной плоскости упражнения без обратной связи на сохранение равновесия при скручивании для формирования координации мышц туловища, тазового и плечевого поясов, упражнения на перенос нагрузки с одной ноги на другую со сгибанием неопорной ноги.

- Больные, закрепленные на ортостоле, выполняют упражнения с использованием обратной связи через зрительный анализатор с переносом проекции общего центра масс во фронтальной плоскости, затем в сагиттальной плоскости упражнения без обратной связи на перенос нагрузки с одной ноги на другую со сгибанием неопорной ноги.

Постактивационные эффекты по происхождению и проявлению близки к позной активности, поэтому в настоящем способе предложено использовать постактивационный эффект ортостатического рефлекса для восстановления вертикальной позы. Постактивационные эффекты возникают после вибрационных рефлексов и произвольного тонического усилия. У рассматриваемого контингента произвольного усилия развито быть не может, так как произвольное управление нижними конечностями отсутствует. Поэтому для формирования постактивационного эффекта предложено использовать тонический вибрационный рефлекс. Для восстановления вертикальной позы предложено стимулировать ортостатический рефлекс, поскольку именно он формирует вертикальную позу.

Во время постактивационного эффекта ортостатического рефлекса предложено проводить занятие лечебной физкультурой, представляющее собой обучение стоянию, так как на фоне повышенного тонуса мускулатуры туловища и разгибателей нижних конечностей, имеющего место во время постактивационного эффекта ортостатического рефлекса, больные легче справляются с заданиями и быстрее восстанавливают вертикальную позу. С другой стороны, занятия способствуют увеличению продолжительности постактивационного эффекта с 1-1,5 минут до 10-20 минут.

Последовательность упражнений строится от простых к более сложным. Первое упражнение: стояние на треугольных косках направлено на растяжение мышц задней группы голени, полное разгибание коленных суставов. Оно облегчает принятие больным вертикального положения. Второе упражнение: стояние на напольных весах позволяет больному видеть, какой процент веса приходится на ноги, контролировать, на сколько он увеличил нагрузку на ноги в ходе выполнения упражнения. Следующие упражнения более сложные, они нацелены на раздельное управление работой каждой ноги: стояние на паре напольных весов и перенос веса тела с одной ноги на другую. В ходе упражнения больной обучается удерживать равновесие в условиях миграции проекции общего центра масс во фронтальной плоскости. Рефлекторно это стимулирует работу мышц тазового пояса и тазобедренных суставов (В.С. Ветрилэ, И.С. Косов, А.К. Орлецкий Стабилометрия как метод оценки проприоцепции при повреждениях кансульно-связочного аппарата коленного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002, № 2. - С.34-37). В следующем упражнении больной обучается сохранению равновесия при перемещении общего центра масс в сагиттальной плоскости, что стимулирует работу мышц, управляющих голеностопным суставом, и является более сложной задачей для рассматриваемого контингента. Следующие упражнения выполняются в еще более сложных условиях, поскольку отсутствует обратная связь через зрительный анализатор, а проприоцепция ниже уровня поражения у рассматриваемого контингента практически отсутствует. Стояние на поворотном диске, обучая удержанию равновесия при скручивании, формирует координированную работу мышц туловища, плечевого и тазового пояса, связывая в единую координацию мышцы выше и ниже уровня поражения без использования дистантных анализаторов. Стояние каждой ногой на отдельном поворотном диске нацелено на обучение больного раздельному управлению нижними конечностями и удержанию равновесия в более сложной биомеханической ситуации. Последние упражнения на качающейся платформе позволяют больному освоить не только перенесение нагрузки с одной ноги на другую, но и координированное сгибание неопорной ноги и являются подготовительными к ходьбе.

Больные, получающие процедуры стоя, выполняют весь комплекс упражнений. Менее подготовленные больные, имеющие нестабильную гемодинамику, грубые контрактуры в суставах нижних конечностей, выраженную непроизвольную активность мышц сгибателей нижних конечностей и пр., получают процедуру будучи закрепленными на ортостоле. Они выполняют более простой комплекс упражнений. Исключают стояние на треугольных косках, поскольку мышцы задней группы голени не готовы к значительному растяжению. Исключают стояние на одних напольных весах. Это упражнение не имеет смысла, поскольку больные не опираются на руки, вес тела распределяется между стопами и спиной. Нагрузка на спину определяется углом наклона ортостола. Исключают стояние на одном и паре поворотных дисков. Эта задача координационно сложна для таких больных, а технически она не выполнима, поскольку туловище частично опирается о стол.

Изобретение поясняют следующие схемы: фиг.1. Стояние на треугольных косках; фиг.2. Стояние на напольных весах с визуальным контролем нагрузки на ноги; фиг.3. Стояние на паре напольных весов, перенос веса тела с одной ноги на другую с визуальным контролем; фиг.4. Стояние на поворотном диске; фиг.5. Стояние на качающейся платформе с продольным расположением оси; фиг.6. Стояние на качающейся платформе с поперечным расположением оси.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Пациенту с параплегией проводят процедуру стимуляции ортостатического тонического вибрационного рефлекса. Для этого на тренажере-стимуляторе биомеханическом выставляют параметры вибрации, пациента устанавливают подошвами на вибротод тренажера-стимулятора биомеханического, предварительно зафиксировав голеностопные суставы под прямым углом при помощи “борцовок”. Инструктор удерживает коленные суставы в выпрямленном положении, одновременно пальпируя четырехглавые мышцы больного. Включают прибор. Через 5-20 секунд после начала вибрации инструктор чувствует, что тонус четырехглавых мышц повысился, коленные суставы рефлекторно выпрямились. Визуально определяется выпрямление в тазобедренных суставах, уменьшение изгибов позвоночника и утла наклона таза. В это время инструктор прекращает фиксацию коленных суставов пациента. Через 60-90 секунд прибор выключают. Тоническое сокращение мышц угасает от 30 до 60 секунд. После прекращения тонического сокращения мышц пациент перемещается с тренажера-стимулятора биомеханического на пол к устойчивой дополнительной опоре. Через 20-30 секунд, при появлении постактивационного эффекта ортостатического рефлекса, больной получает процедуру обучения стоянию, выполняя следующие упражнения в установленном порядке.

1. Стояние на треугольных косках (фиг.1), что создает дополнительное растяжение задней группы мышц голени, способствует пассивному разгибанию коленного сустава и облегчает сохранение вертикальной позы.

2. Стояние на напольных весах с минимальной опорой на руки и максимальной на ноги (фиг.2). Это более сложное упражнение, поскольку элемент кинематического замыкания в суставах нижних конечностей, создававшийся косками, здесь отсутствует. В упражнении действует обратная связь: больной видит, с какой силой он опирается на ноги.

3. Стояние на паре напольных весов: каждой ногой на отдельных весах (фиг.3) с минимальной опорой на руки, перенос веса тела с одной ноги на другую во фронтальной плоскости. Упражнение использует обратную связь через зрительный анализатор и позволяет научиться переносить проекцию общего центра масс во фронтальной плоскости.

4. Стояние на паре напольных весов: передними отделами стоп на одних, а задними на других с переносом веса с пяток на центральные отделы стоп и обратно в сагиттальной плоскости. Упражнение использует обратную связь через зрительный анализатор и позволяет научиться переносить проекцию общего центра масс в сагиттальной плоскости.

5. Стояние на поворотном диске (фиг.4) представляет собой более сложное упражнение, выполняется без обратной связи. Оно позволяет тренировать равновесие при скручивании. Работают мышцы туловища, тазового и плечевого поясов.

6. Стояние на паре поворотных дисков: под каждой ногой отдельный. Оно формирует координированную работу мышц тазового пояса в сложной биомеханической ситуации.

7. Стояние на качающейся платформе с продольным (фиг.5) и поперечным (фиг.6) расположением оси позволяет больному освоить перенесение нагрузки с одной ноги на другую, стоящую рядом или чуть впереди и сгибание неопорной ноги. Упражнение является подготовительным к ходьбе.

Каждое упражнение выполняется в течение 3-5 минут. Общая продолжительность занятия 25-40 минут.

Если больной не может получать процедуру стимуляции вибротонического рефлекса стоя, ему проводят процедуру на ортостоле. Ортостол устанавливают под углом 60-80 к горизонтали. В этом положении для стимуляции рефлекса можно использовать пару портативных вибромассажеров типа “Харьков”, “Бодрость”. Вибротоды вибромассажеров устанавливают на область собственных связок надколенников пациента. Частота вибрации 50 Гц, амплитуду подбирают достаточную для формирования ортостатического тонического вибрационного рефлекса. Продолжительность вибрации 60-90 секунд.

После стимуляции рефлекса больного оставляют на ортостоле и в этом положении проводят процедуру обучения стоянию после появления постактивационного эффекта. Используют следующие упражнения. Стояние на паре напольных весов: каждой ногой на отдельных весах, перенос веса тела с одной ноги на другую. Упражнение использует обратную связь через зрительный анализатор и позволяет научиться переносить проекцию общего центра масс во фронтальной плоскости.

Стояние на паре напольных весов: передними отделами стоп на одних, а задними - на других с переносом веса с пяток на центральные отделы стоп и обратно. Упражнение использует обратную связь через зрительный анализатор и позволяет научиться переносить нагрузку в сагиттальной плоскости.

Стояние на качающейся платформе с продольным и поперечным расположением оси позволяет больному освоить перенесение нагрузки с одной ноги на другую, стоящую рядом или чуть впереди и сгибание неопорной ноги. Упражнение является подготовительным к ходьбе.

Предложенный способ позволяет получить новый технический эффект, а именно делает возможным выполнение лечебных физических упражнений больными, которые в других условиях выполнить эти упражнения не могут.

Предложенный способ эффективен для восстановления вертикальной позы больных с синдромами нижней вялой и спастической параплегии, глубокого парапареза. Его использование способствует более быстрому восстановлению вертикальной позы, помогает побороть страх перед удержанием вертикальной позы без внешней фиксации суставов и снять психологический барьер, который тормозит процесс восстановления функции стояния.

У больных с синдромом нижней спастической параплегии использование способа способствует формированию разгибательной двигательной активности и обучению пациента управлять ею.

Пример 1. Больной Г-в. 1952 г.р. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Синдром частичного нарушения проводимости с уровня L₁. Нижний вялый парапарез до плегии в стопах.

При поступлении больной не мог удерживать вертикальную позу без внешней фиксации коленных суставов, передвигался при помощи кресла-коляски. Попытки освоить удержание вертикальной позы без фиксации коленных суставов приводили к сгибанию нижних конечностей, поскольку наиболее сохранные из всех мышц нижних конечностей - подвздошно-поясничные - включались в выполнение любого упражнения и приводили к сгибанию в тазобедренных суставах. Больной был уверен в невозможности удержания вертикальной позы без внешней фиксации коленных суставов. Стимуляция тонического вибрационного ортостатического рефлекса проводилась в положении стоя на тренажере-стимуляторе биомеханическом, держась руками за устойчивую неподвижную дополнительную опору. Частота вибрации 20 Гц, амплитуда 5 мм, длительность вибрации 90 секунд. Тонический вибрационный рефлекс появлялся через 20 секунд после начала вибрации и сохранялся в течение 20-30 секунд после ее прекращения. Через 20-30 секунд после прекращения рефлекса вновь возникало тоническое напряжение мышц туловища и разгибателей конечностей, которое использовали для проведения занятия.

1. Стояние на треугольных косках в течение 2-3 минут. В начале этого упражнения формировался постактивационный эффект ортостатического тонического вибрационного рефлекса, который проявлялся в тоническом напряжении мышц туловища и разгибателей нижних конечностей.

2. Стояние на напольных весах с минимальной опорой на руки и максимальной - на ноги в течение 2-3 минут. Выполняя это упражнение, больной увеличивал нагрузку на ноги на 3-6 кг.

3. Стояние каждой ногой на отдельных весах с минимальной опорой на руки. перенос веса тела с одной ноги на другую в течение 3-4 минут. В начале курса давление на весах менялось в пределах 1-2 кг, к концу курса изменение давления на весы составило до 10 кг.

4. Стояние передними отделами стоп на одних весах, а задними - на других, с переносом веса с пяток на центральные отделы стоп и обратно в течение 3-4 минут. С пятого сеанса весы стали регистрировать нагрузку под передними отделами стоп.

5. Стояние на поворотном диске в течение 2-3 минут. С четвертого сеанса больной смог понемногу поворачивать голову и туловище в стороны.

6. Стояние на паре поворотных дисков в течение 4-5 минут. С шестого сеанса больной смог поворачивать голову и туловище в стороны.

7. Стояние на качающейся платформе с продольным и поперечным расположением оси по 3-4 минуты с переносом нагрузки с одной ноги на другую и сгибанием неопорной ноги.

Курс лечения ежедневно в течение 10 дней. Помимо сугубо лечебного действия, связанного с формированием функции стояния, лечение оказывало на пациента выраженное психотерапевтическое действие: на фоне повышенного тонуса мышц разгибателей нижних конечностей и туловища больной каждый день во время занятия отмечал успехи, это укрепляло веру в свои силы. В результате десятидневного курса лечения больной освоил удержание вертикальной позы без внешней фиксации коленных и тазобедренных суставов и смог приступить к освоению ходьбы с устойчивой неподвижной дополнительной опорой.

Пример 2. Больной М-в. 1962 г.р. Диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, поздний период. Синдром частичного нарушения проводимости с уровня Th₁₁. Нижний спастический парапарез.

При поступлении больной имел незначительное ограничение разгибания в коленных, тазобедренных суставах, ограничение тыльного сгибания в голеностопных суставах мышечного генеза, не мог поддерживать вертикальную позу. Стимуляция тонического вибрационного ортостатического рефлекса проводилась в положении стоя на ортостоле при помощи пары портативных вибромассажеров “Бодрость”, вибротоды которых устанавливали в область собственных связок надколенников пациента. Частота вибрации 50 Гц, амплитуда 1 мм. Тонический вибрационный рефлекс появлялся через 10 секунд после начала вибрации и сохранялся в течение 30-40 секунд после ее прекращения. Через 20-30 секунд после прекращения рефлекса вновь возникало тоническое напряжение мышц туловища и разгибателей конечностей. которое использовали для проведения занятия на ортостоле. Ортостол устанавливали под углом 80 к горизонтали. Больной выполнял следующие упражнения.

1. Стояние на паре напольных весов: каждой ногой на отдельных весах, перенос веса тела с одной ноги на другую в течение 5 минут

2. Стояние на паре напольных весов: передними отделами стоп на одних, а задними - на других, перенос веса с пяток на центральные отделы стоп и обратно в течение 5 минут.

3. Стояние на качающейся платформе с продольным и поперечным расположением оси по 5 минут.

Курс лечения включал ежедневные занятия в течение 10 дней. В результате курса лечения больной освоил удержание вертикальной позы без внешней фиксации коленных и тазобедренных суставов и смог приступить к освоению ходьбы с устойчивой неподвижной дополнительной опорой. Способ позволяет быстрее и эффективнее сформировать позную активность, разгибательную двигательную активность и способствует более быстрому приобретению навыков удержания вертикальной позы больными с синдромами нижней вялой и спастической параплегии, глубокого парапареза.

Предлагаемый способ использован на базе ФГУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Данным способом пролечено более 40 пациентов с синдромами нижней вялой и спастической параплегии, глубокого парапареза. В результате лечения все пациенты освоили удержание вертикальной позы без внешней фиксации коленных суставов.