способ прогнозирования возможности выполнения радикальной или условно-радикальной операции при раке желудка

Формула изобретения

Способ прогнозирования возможности выполнения радикальной или условно-радикальной операции при раке желудка путем объективного осмотра больного, проведения рентгенологического, ультразвукового, томографического и эндоскопического исследований, отличающийся тем, что дополнительно в крови больного определяют эффективную концентрацию альбумина и при ее значениях 30 г/л и ниже прогнозируют невозможность выполнения радикальной или условно-радикальной операции, а при значениях выше 30 г/л - возможность выполнения радикальной или условно-радикальной операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, лабораторной диагностике, и может быть использовано при планировании схемы лечения больных раком желудка.

Наиболее близким (прототипом) является способ прогнозирования возможности выполнения радикальной или условно-радикальной операции путем объективного осмотра больного, проведения рентгенологического, ультразвукового, томографического и эндоскопического исследований, и при наличии прорастания опухоли в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезенку, поперечно-ободочную кишку, поджелудочную железу, брюшную аорту) и/или инфильтрации параэзофагеальной клетчатки, а в некоторых случаях, и наличии метастазов в лимфатические узлы, прогнозируют невозможность выполнения радикальной или условно-радикальной операции [1].

Однако данный способ не позволяет учитывать гомеостатические сдвиги организма, вызванные развитием онкологического процесса, которые могли бы стать дополнительным критерием при оценке возможности выполнения радикальной или условно-радикальной операции. А также не всегда при рентгенологическом, ультразвуковом, томографическом и эндоскопическом исследованиях возможно достоверно и точно определить величину опухоли, ее расположение, взаимоотношение с другими органами, определить протяженность и степень отграничения опухоли от неизмененной ткани, прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезенку, поперечно-ободочную кишку, поджелудочную железу, брюшную аорту), инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки и наличие метастазов в лимфатических узлах. В некоторых случаях нет четкой картины наличия вышеперечисленных признаков, но больной является неоперабельным. Возможны диагностические ошибки в связи с тем, что рентгенологические, ультразвуковые, томографические и эндоскопические исследования субъективны [2].

Задачей настоящего изобретения является повышение точности определения возможности проведения радикальной или условно-радикальной операции при раке желудка, что повышает эффективность лечения за счет правильного выбора тактики.

Поставленная задача решается способом прогнозирования возможности выполнения радикальной или условно-радикальной операции при раке желудка путем проведения объективного осмотра больного, рентгенологического, ультразвукового, томографического и эндоскопического исследований и дополнительного определения в крови больного эффективной концентрации альбумина и при ее значениях 30 г/л и ниже прогнозируют невозможность выполнения радикальной или условно радикальной операции, а при значениях выше 30 г/л возможность выполнения радикальной или условно радикальной операции.

Новым в предлагаемом способе является дополнительное определение эффективной концентрации альбумина в сыворотке крови, и при ее значениях 30 г/л и ниже прогнозируют невозможность выполнения радикальной или условно-радикальной операции. В случае, если ЭКА превышает 30 г/л, данному пациенту может быть выполнена радикальная или условно радикальная операция, при отсутствии других противопоказаний.

Данные новые признаки явным образом не вытекают для специалиста из уровня техники, предлагаемый способ прошел клинические испытания в ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом. Больному проводят объективный осмотр, рентгенологическое, ультразвуковое, томографическое и эндоскопическое исследования для определения распространенности опухолевого процесса и метастазирования. Затем в крови больного определяют эффективную концентрацию альбумина. В стерильных условиях из пальца или вены пациента забирают 0,05 мл крови и переносят в центрифужную пробирку, содержащую 5 мл раствора для разведения крови (состав раствора: NaCl - 140 мM; трис(оксиметил аминометан) - 10 мМ; ЭДТА - 2 мM; pH 7,4), перемешивают. Центрифугируют 10-15 мин при 200-600 g (1000-1500 об/мин) для осаждения форменных элементов крови. Надосадочную жидкость (2 мл) переносят в отдельную пробирку и проводят анализ. Для анализа в пробирку добавляют 0,025 мл водного раствора зонда К-35 (карбоксифенилимид диметиламинонафталиндикарбоновой кислоты) - 1,4 мM, перемешивают. Измерение интенсивности флюоресценции проводят при длине волны возбуждения 430 нм и длине волны испускания 530 нм. Для измерения можно использовать любые флюориметрические приборы, позволяющие возбуждать и регистрировать флюоресценцию в указанной области волн [3; 4]. При значениях эффективной концентрации альбумина, равной 30 г/л и ниже, прогнозируют невозможность выполнения радикальной или условно радикальной операции. В случае, если ЭКА превышает 30 г/л, данному пациенту может быть выполнена радикальная или условно радикальная операция, при отсутствии других противопоказаний.

Данный способ был разработан на основании научно-клинических исследований. Было обследовано 30 больных раком желудка. Все 30 больных по результатам рентгенологического, томографического, эндоскопического исследований и объективному осмотру были признаны операбельными. У всех перед операцией был определен показатель эффективной концентрации альбумина (ЭКА). У 24 пациентов перед оперативным этапом лечения значения ЭКА составляли 43,1±9,7 г/л, а у 6 составляла 21,8±4,3 г/л и была меньше 30 г/л. При выполнении операции было установлено, что 24 пациента, имеющие показатель ЭКА более 30 г/л - операбельны. Всем им была выполнена радикальная или условно радикальная операция в запланированном объеме. У 5 пациентов, у которых показатель ЭКА был ниже 30 г/л, установлена невозможность выполнения радикальной операции. Двум из них был наложен обходной анастомоз, одному наложена еюностома, и у трех операция закончилась пробной лапаратомией. Одному из пациентов, у которого дооперационное значение ЭКА было ниже 30 г/л, во время операции не удалось убрать лимфатический узел в области чревного ствола. Через 3 месяца пациент вновь поступил в клинику с рецидивом заболевания, что подтверждает нерадикальность выполненной операции.

Приводим конкретные примеры выполнения способа у этих больных. Примеры пациентов, имеющих показатель ЭКА меньше 30 г/л.

Пример 1.

Больной Л., 66 лет, поступил в отделение торако-абдоминальной онкологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН 24.04.02 г. в порядке плановой госпитализации с жалобами на затруднения при глотании твердой и полужидкой пищи, потерю массы тела.

Проведен объективный осмотр:

Фиброгастроскопия от 04.04.02 (местная анестезия 10% раствором лидокаина, осмотр аппаратом Gif-40).

Вход в пищевод свободный, розетка кардии инфильтрирована. Аппаратом d 9,8 мм пройти за стеноз не удалось. Розетка кардии расположена на 40 см от резцов. Слизистая оболочка в области кардии инфильтрирована, в просвет выступает бугристая опухоль, верхний полюс инфильтрирован, на 38 см от резцов блокирован. Взята биопсия. Сделаны мазки-отпечатки для цитологического исследования. Заключение: Опухоль желудка с распространением на пищевод.

Результат цитологического исследования от 04.04.02: Низкодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, ремиссия. Пневмофиброз. Атеросклероз аорты. Состояние после аортокоронарного шунтирования.

Рентгеноскопия ЖКТ от 08.05.02.

Акт глотания не нарушен. Пищевод, начиная с наддиафрагмального сегмента, сужен, образуя раковый канал, длиной до 5 см, шириной от 1,5 до 0,3 см за счет опухоли инфильтративно-язвенной формы. Над уровнем стеноза определяется супрастенотическое расширение до 3,0 см. Полноценное исследование желудка с тугим наполнением из-за выраженного стеноза произвести не удалось. По тем данным, которые получены на двух глотках бариевой взвеси, и данным компьютерной томографии брюшной полости можно говорить об инфильтративно-язвенном раке тела желудка (по малой кривизне и задней стенке) с распространением на субкардиальный и кардиальный отделы, на под-, внутри- и наддиафрагмальный сегмент пищевода. Нижняя граница инфильтрации распространяется до средней трети тела желудка. Создается впечатление, что ножки диафрагмы свободны. При оперативном вмешательстве желательно обратить внимание на левый надпочечник, т.к. он имеет выпуклые контуры, что может быть обусловлено как гиперплазией, так и возможным метастатическим поражением.

Компьютерная томография органов брюшной полости от 26.04.02.

Печень расположена обычно, контуры четкие и ровные, структура однородная, эхогенность повышена. Отмечается перипортальный фиброз, в С2 - эхогенное образование 10,7 мм. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь размером 21,4x89,5 мм, конкрементов не содержит, стенки уплотнены. Почки расположены обычно, контуры ровные, четкие. Справа кортикальный слой истончен до 9,9 мм, эхогенность его увеличена, чашечно-лоханочный сегмент расширен. Селезенка расположена обычно, структура однородная, размеры 92,4х46,0 мм, ворота свободны. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Жидкости нет. Заключение: Диффузные изменения печени. Гемангиомы печени? Метастазы в печень?

Анализ крови от 25.04.02.

Гемоглобин - 129 г/л, эритроциты - 3,4 Т/л, лейкоциты - 6,9 Г/л, тромбоциты - 190 Г/л, лейкоцитарная формула - нейтрофилы п/я 1%, с/я 58%, эозинофилы 1%, моноциты 4%, лимфоциты 36%, СОЭ - 30 мм/ч, общий белок - 75 г/л, глюкоза - 5,6 мМоль/л, мочевина 7,9 мМоль/л, ACT - 0,5 мМоль/л, АЛТ - 0,2 мМоль/л, билирубин общий - 15 мМоль/л, протромбиновое время - 18 с (норма 16-18 с), АПТВ - 40 с (норма 35-40 с), тромбиновое время - 20 с (норма 14-18 с), фибриноген - 3,96 г/л, РФМК - 3,0 мг%.

14.05.02 в крови больного определили эффективную концентрацию альбумина. Она равна 23 г/л.

Операция от 15.05.02.

При ревизии выявлено, что опухоль локализуется в кардиальном отделе и распространяется на абдоминальный отдел. В печени имеются два узла (правая доля) до 2 см в диаметре и до 1,5 см в диаметре. При срочном гистологическом исследовании получены данные за метастазы железистого рака. Учитывая наличие метастазов в печени и распространение опухоли желудка на соседний орган, больному была проведена паллиативная операция - наложена гастростома по Кадеру.

Заключительный диагноз: Рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода, метастазы в печень.

Стадия T 4 N1 M1.

Таким образом, по данным инструментального обследования в дооперационном периоде планировалось выполнение радикальной операции, которая не была выполнена из-за распространенности опухолевого процесса. Низкий показатель ЭКА не был учтен, невозможность радикальной операции стала ясна после ревизии брюшной полости. С учетом показателя ЭКА было возможно наложение гастростомы малотравматичным эндоскопическим методом с последующим проведением химиолучевой терапии.

Пример 2.

Больной Ч., 64 года, поступил в отделение торако-абдоминальной онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН 09.08.02 г. в порядке плановой госпитализации с жалобами на тяжесть и боль в груди при глотании твердой и полутвердой пищи.

Проведен объективный осмотр:

Фиброгастроскопия от 15.08.02 (местная анестезия 10% раствором лидокаина, осмотр аппаратом Gif-40).

Пищевод свободно проходим. Приблизительно с 39 см от резцов на левой боковой стенке визуализируется инфильтрация слизистой, с 40 см визуализируется бугристое экзофитное образование, контактно кровоточащее. Взята биопсия. Сделаны мазки-отпечатки для цитологического исследования. Через розетку кардии аппарат не проходит. Заключение: Опухоль абдоминального отрезка пищевода. Стеноз розетки кардии II-III степени.

Результат цитологического исследования от 14.08.02: Рак с низкой дифференцировкой.

Результат гистологического исследования от 15.08.02. Рак железисто-плоскоклеточного строения.

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, экстрасистолическая аритмия, 1-11 функциональный класс. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Рентгеноскопия ЖКТ от 03.08.02.

Судить о распространении процесса затруднительно. Внутридиафрагмальный, абдоминальный отделы пищевода без четких контуров, деформированы. Складывается впечатление об изменении кардиального сегмента желудка опухолевым процессом. О рельефе, эластичности судить невозможно. Заключение: наиболее вероятно опухоль кардиального сегмента желудка с переходом на пищевод.

Ультразвуковое исследование от 14.08.02.

Печень расположена по краю реберной дуги, нижний край острый, поверхность обычная, желчные протоки не расширены. В области ворот печени определяется несколько мелких лимфоузлов и один лимфоузел размером 2721 мм. Почки расположены обычно, подвижны, размеры в пределах нормы. Структура умеренно неоднородная, эхогенность средняя. В правой почке несколько расширенных чашечек до 5 мм. Увеличенных забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, структура умеренно неоднородная, эхогенность незначительно повышена. Увеличенных лимфоузлов в аксилярной области слева не выявлено. Заключение: Диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы. Увеличение лимфоузлов ворот печени.

Анализ крови от 26.08.02.

Гемоглобин - 141 г/л, эритроциты - 3,9 Т/л, лейкоциты - 4,5 Г/л, лейкоцитарная формула - нейтрофилы с/я 38%, эозинофилы 2%, моноциты 7%, лимфоциты 54%, СОЭ - 20 мм/ч, общий белок - 70 г/л, глюкоза - 3,9 мМоль/л, мочевина 8,8 мМоль/л, ACT - 0,2 мМоль/л, АЛТ - 0,3 мМоль/л, протромбиновое время - 16 с (норма 16-18 с), АПТВ - 30 с (норма 35-40 с), тромбиновое время - 14 с (норма 14-18 с), фибриноген - 4,84 г/л, РФМК - 3,0 мг%.

Определили в крови больного эффективную концентрацию альбумина 28.08.02, она равна 27 г/л.

Операция от 29.08.02. При ревизии брюшной полости отдаленных метастазов нет. Опухоль локализуется в кардиальном отделе желудка, распространяется на абдоминальный отдел пищевода. Решено выполнить гастрэктомию с резекцией нижней трети пищевода из комбинированного доступа. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне с сальниками, селезенкой и окружающей клетчаткой в объеме D2. Пищевод мобилизован до уровня наддиафрагмального сегмента. Выполнена переднебоковая торакотомия слева в VI межреберье. Вскрыта медиастенальная плевра. Пищевод пересечен на уровне нижней легочной вены.

При мобилизации задней стенки желудка выявлено, что в области бифуркации чревного ствола вколочен лимфатический узел до 7,0 см. Произвести скелетирование сосудов для удаления лимфатического узла не представилось возможным. Резекцию лимфатического узла произвести не удалось. Выполнена операция в объеме комбинированной гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 с резекцией нижней трети пищевода из раздельного торако-абдоминального доступа. Эзофагопластика тонкой кишкой.

Заключение патологоанатомического исследования операционного материала: Рак розетки кардии, преимущественно низкодифференцированная аденокарцинома с поражением кардиального отделе желудка и абдоминального отдела пищевода (с прорастанием всех слоев их стенки и изъязвлением), с метастазами в регионарные лимфатические узлы (малой кривизны желудка и ворот селезенки). По границе резекции опухолевой ткани не обнаружено.

Заключительный диагноз: Рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Стадия Т₄N₂M₀.

Учитывая трудности удаления большого лимфоузла в области бифуркации чревного ствола аорты. Данная операция не была радикальной, что подтвердилось рецидивом заболевания через 3 месяца после проведенного лечения.

Примеры больных, имеющих показатель эффективной концентрации альбумина больше 30 г/л.

Пример 3.

Больной Д., 64 года, поступил в отделение торако-абдоминальной онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН 28.10.02 г. в порядке плановой госпитализации с жалобами на затруднения при глотании твердой и полужидкой пищи, потерю массы тела.

Проведен объективный осмотр:

Фиброгастроскопия от 30.10.02 (местная анестезия 10% раствором лидокаина, осмотр аппаратом Gif-40).

Пищевод проходим, слизистая утолщена, тусклая, розетка кардии полностью не смыкается, в желудке слизь. Складки расправляются свободно, по малой кривизне, начиная с верхней трети тела желудка до его нижней трети, ближе к задней стенке определяется инфильтрация слизистой оболочки с двумя язвенными дефектами. Один из них диаметром до 10 мм находится в верхней трети тела желудка, глубиной до 3 мм. Другой дефект слизистой оболочки определяется в нижней трети тела желудка, диаметром 25 мм, с неровными подрытыми краями. Взята биопсия. Сделаны мазки-отпечатки для цитологического исследования. Заключение: Рак тела желудка, язвенно-инфильтративная форма.

Результат цитологического исследования от 31.10.02: перстневидноклеточный рак.

Результат гистологического исследования от 31.10.02: низкодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, функциональный класс-II, хронический холецестит, ремиссия. Хронический панкреатит.

Рентгеноскопия ЖКТ от 05.11.02.

Акт глотания не нарушен, пищевод расположен обычно, проходим на всем протяжении. Кардия смыкается не полностью. Желудок расположен высоко. В верхней трети и в нижней трети тела по малой кривизне определяются язвенные дефекты около 1 и 2 см в диаметре соответственно. Малая кривизна с подрытыми контурами, регидная. Перистальтика по большой кривизне вялая, средней глубины. Эвакуация из желудка своевременная. Смещаемость свободная, антральный отдел, двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: Рак тела желудка, язвенно-инфильтративная форма роста.

Ультразвуковое исследование брюшной полости от 28.10.02.

Печень не увеличена, поверхность ровная, край острый, паренхима неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр холедоха 6 мм, воротной вены - 12 мм. Желчный пузырь 8625 мм, деформирован в области дна с образованием двух камер, стенки уплотнены, содержимое его однородное, камней нет. Поджелудочная железа не увеличена (2715 мм), контуры ровные, нечеткие, структура однородная, эхогенность повышена. Селезенка 118х48 мм, однородной структуры. Почки эхоскопически не изменены, камни не обнаружены. Увеличения забрюшинных лимфоузлов не выявлено. Заключение: Диффузные изменения печени. Признаки хронического холецистита. Тенденция к холедохоэктазии. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Анализ крови от 01.11.02.

Гемоглобин - 163 г/л, эритроциты - 5,2 Т/л, лейкоциты - 5,0 Г/л, лейкоцитарная формула - нейтрофилы п/я 1%, с/я 49%, эозинофилы 2%, моноциты 2%, лимфоциты 45%, СОЭ - 18 мм/ч, общий белок - 76 г/л, глюкоза - 6,2 мМоль/л, мочевина 8,5 мМоль/л, креатинин 140 мкМоль/л, ACT - 0,6 мМоль/л, АЛТ - 0,7 мМоль/л, билирубин общий - 17,5 мМоль/л, протромбиновое время - 20 с (норма 16-18 с), АПТВ - 48 с, (норма 35-40 с), тромбиновое время - 16 с (норма 14-18 с), фибриноген - 4,2 г/л, РФМК - 3,0 мг%.

14.05.02 в крови больного определили эффективную концентрацию альбумина. Она равна 36 г/л.

Операция от 06.11.02. При ревизии органов брюшной полости признаков отдаленного метастазирования не обнаружено. Опухолевая инфильтрация распространяется по малой кривизне от верхней трети тела желудка до его нижней трети. По малой кривизне в нижней трети визуализируется язвенный дефект, диаметром 2 см с валом инфильтрации по краям. В верхней трети участок инфильтрации, диаметром 1 см.

Выписка из заключения патологоанатомического исследования операционного материала от 31.10.02:

В краях резекции желудка опухолевой ткани не обнаружено. В одном из исследованных парагастральных лимфатических узлов (малая кривизна) выявлен метастаз опухоли в виде комплексов перстневидных клеток. В лимфатических узлах большого сальника опухолевой ткани не найдено.

Заключительный диагноз: Рак желудка, язвенно-инфильтративная форма роста. Стадия Т₃N₁М₀.

Больному выполнена радикальная операция в объеме гастрэктомии.

Пример 4.

Больной Р., 63 года, поступил в отделение торако-абдоминальной онкологии ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН 28.10.02 г. в порядке плановой госпитализации с жалобами на боли постоянного характера в эпигастрии, дисфагию, слабость, отсутствие аппетита, потерю массы тела.

Проведен объективный осмотр:

Фиброгастроскопия от 19.07.02 (местная анестезия 10% раствором лидокаина, осмотр аппаратом Gif-40).

Пищевод свободно проходим, с 34-35 см от резцов, по правой боковой стенке визуализируется бугристое, плотное образование, состоящее из нескольких фрагментов. Процесс переходит вниз на переднюю и левую боковую стенки. В абдоминальном отрезке отмечается инфильтрация слизистой с множеством геморрагии, налетом фибрина. Взята биопсия. Сделаны мазки-отпечатки для цитологического исследования. Розетка кардии инфильтрирована, зияет (на 41 см от резцов). Процесс распространяется по малой кривизне, переходит на все отделы тела желудка, частично на антральный отдел. Взята биопсия. Сделаны мазки-отпечатки для цитологического исследования. Перистальтика не прослеживается. Границы опухоли достаточно четки. Привратник смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей. Заключение: Опухоль пищевода и желудка.

Результат цитологического исследования от 22.07.02: низкодифференцированная аденокарцинома.

Результат гистологического исследования от 25.07.02: низкодифференцированная аденокарцинома.

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит курильщика, атеросклеротический кардиосклероз, хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

Ультразвуковое исследование брюшной полости от 19.07.02.

Печень не увеличена, поверхность однородная без очаговых изменений. Желчный пузырь небольших размеров, в полости мелкие конкременты в большом количестве. Почки без особенностей. Заключение: Желчекаменная болезнь.

Анализ крови от 31.07.02.

Гемоглобин - 119 г/л, эритроциты - 3,9 Т/л, лейкоциты - 9,3 Г/л, лейкоцитарная формула - нейтрофилы с/я 46%, эозинофилы 5%, моноциты 7%, лимфоциты 42%, СОЭ - 43 мм/ч, общий белок - 72 г/л, глюкоза - 5,2 мМоль/л, мочевина 3,5 мМоль/л, креатинин 94 мкМоль/л, ACT - 0,5 мМоль/л, АЛТ - 0,2 мМоль/л, билирубин общий - 12 мМоль/л, протромбиновое время - 15 с (норма 16-18 с), АПТВ - 32 с (норма 35-40 с), тромбиновое время - 14 с (норма 14-18 с), фибриноген - 5,7 г/л, РФМК - 17 мг%.

07.08.02 в крови больного определили эффективную концентрацию альбумина. Она равна 31 г/л.

Операция от 08.08.02. Ревизия: Отдаленных метастазов нет. Экзофитная опухоль 1010 см локализуется в теле и кардиальном отделе желудка, распространяется на пищевод на протяжении 5 см. Решено выполнить радикальную операцию. Желудок мобилизован по обеим кривизнам с сальниками, селезенкой и окружающей клетчаткой в объеме D2, от двенадцатиперстной кишки отсечен с помощью аппарата УО-40, культя кишки дополнительно ушита 2-мя полукисетными швами. Для формирования трансплантанта осмотрена тонкая кишка, сосудистые аркады выражены слабо, хотя при пережатии брыжеечных сосудов кровоток в кишке не страдал. Сформирован тонкокишечный трансплантант. Выполнена передне-боковая торакотомия в VII межреберье справа, мобилизована нижне-легочная связка, вскрыта медиастенальная плевра, мобилизована нижняя треть пищевода. С помощью аппарата УО-40 пищевод пересечен на уровне нижней легочной вены, препарат удален. При срочном цитологическом исследовании - по линии резекции опухолевых клеток нет. В плевральную полость проведен тонкокишечный трансплантант, кровоснабжение недостаточно - тонкая кишка нежизнеспособна. Выполнена резекция кишки в пределах здоровых тканей. Для восстановления целостности пищеварительной трубки решено выполнить толстокишечную пластику. Мобилизован участок поперечно-ободочной кишки, длиной 25 см, с пересечением и перевязкой a.colica media. Толстокишечный трансплантант изоперистальтически помещен в плевральную полость, сформирован эзофаготрансверзоанастомоз по типу “конец в бок”. В брюшной полости наложены эзофаготрансверзоанастомоз, межтонкокишечный анастомоз по Ру и межтолстокишечный анастомозы по типу “конец в бок”.

Таким образом, выполнена радикальная операция в объеме комбинированной гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 с резекцией нижней трети пищевода из раздельного торако-абдоминального доступа. Эзофагопластика поперечно-ободочной кишкой.

Выписка из заключения патологоанатомического исследования операционного материала от 09.08.02:

По линии резекции опухолевых клеток нет. На фоне гиперпластического гастрита низкодифференцированная аденокарцинома, проратающая все слои и врастающая в сальник с поражением кардии. Во всех взятых лимфоузлах гиперплазия кортикальной зоны и гистиоцитоз синусов. В селезенке гиперплазия красной пульпы.

Заключительный диагноз: Рак верхней трети желудка с распространением на нижнюю треть пищевода, сальник. Стадия ₄N₀М₀.

Проанализировав результаты операций всех 30 больных можно сделать вывод, что при практически одинаковых данных рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического исследований, дополнительным критерием, определяющим возможность выполнения радикальной или условно-радикальной операции, может быть показатель ЭКА. Данный показатель поможет хирургу в неясных случаях определить правильную тактику и выбор схемы лечения.

В достоверности дооперационной диагностики распространенности опухолевого процесса кроется проблема выбора хирургической тактики [1; 5]. Известно, что показания и противопоказания к радикальной операции зависят от распространенности опухоли в желудке, наличия регионарных метастазов, характера роста опухоли, прорастания опухоли в соседние органы, общего состояния больного, возраста, выраженности сопутствующих заболеваний. Однако данные признаки не всегда выявляются до операции и являются зачастую субъективными признаками. Очень важно иметь в диагностическом арсенале методы, свободные от субъективизма врача, позволяющие судить о распространении опухолевого процесса еще до операции, на стадии планирования схемы лечения, так как недостаточный объем резекции лишает операцию лечебного назначения. Избыточный объем повышает травматичность операции, а пробная лапаратомия ухудшает общее состояние больного, увеличивает затраты на лечение.

Дополнительным фактором для оценки возможности проведения радикальной или условно-радикальной операции при раке желудка является определение эффективной концентрации альбумина. Хорошо известно, что альбумин является основным транспортным белком крови, способным связываться с гидрофобными и амфифильными молекулами малой массы. По этой причине молекула альбумина модифицируется, при патологии степень этой модификации может увеличиваться в несколько раз. Изменение конформации молекул альбумина при патологии связано с появлением в крови больного большого числа тканевых метаболитов. Это неизбежно приводит к снижению эффективной концентрации альбумина [6].

Совокупность данных о механизмах развития опухолевого процесса и свойствах сывороточного альбумина позволяет считать, что предлагаемый способ своевременно и объективно выявляет группу пациентов, которым не показано выполнение радикальной или условно радикальной операции, и позволяет подобрать более адекватную схему лечения.

Действие способа связано с определением и контролем за изменением транспортной функции крови, осуществление которой в первую очередь определяется эффективной концентрацией сывороточного альбумина. Патогенез изменений микроциркуляции и гомеостаза организма в целом при опухолевом процессе, поражение эндотелия, изменения тромбоцитарного гемостаза можно представить следующим образом: метаболизм опухолевой ткани приводит к тканевой гипоксии и метаболическому ацидозу, а это в свою очередь служит дополнительным фактором для тяжелых нарушений в системе микроциркуляции многих органов, развитию эндотоксикоза, изменению физико-химических свойств крови. При раке желудка отмечается четкая зависимость токсико-дистрофического процесса от стадии основного заболевания. У пациентов с распространенным опухолевым процессом центральным звеном эндогенной детоксикации являются изменения клеточных мембран и монооксидазы. При выраженном эндотоксикозе эти структуры перестают справляться с обезвреживанием образующихся метаболитов и токсических веществ [7].

Источники информации

1. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976, 368 с.

2. Портной Л.М., Дибиров М.П. Лучевая диагностика эндофитного рака желудка. М.: Медицина, 1993. - 270 с.

3. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине/под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова. М.: ИРИУС, 1994. - 226 с.

4. Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е. Молекулярные основы флюоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина сыворотки крови //Клиническая лабораторная диагностика. - 1994. - №5. - С.20-23.

5. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. - Казань, 1991. - 252 с.

6. Лопухин Ф.М., Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А. Конформационные изменения молекулы альбумина: новый тип реакции на патологический процесс. // Бюл. Экспер. биол. и мед. 2000. - Т. 130. - №7.- С.4-9.

7. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. Киев: Наукова думка, 1979. - 204 с.