способ проведения субтотальной витрэктомии

Формула изобретения

Способ проведения субтотальной витрэктомии, включающий три сквозных прокола в склере, соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба, в один из которых вставляют и подшивают инфузионную канюлю для подачи физиологического раствора, в два других вводят инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома, через инфузионную канюлю осуществляют непрерывную подачу физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещают непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производят витрэктомию, отличающийся тем, что за 3-4 суток до предполагаемой операции в 1-2 приема и с интервалом в 24-48 ч в витреальную полость посредством прокола склеры в проекции плоской части цилиарного тела вводят 10-15 КЕ коллализина в 0,1 мл изотонического раствора NaCl, a непосредственно во время операции первым ее этапом в стекловидное тело вводят 30 КЕ коллализина в 1,0 мл изотонического раствора NaCl.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.

Известен способ проведения субтотальной витрэктомии, заключающийся в том, что в области проекции плоской части цилиарного тела обнажается склера. В склере соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба производится три сквозных прокола (2 на 10 и 11 часах, и 1 на 13 часах). В один из проколов вставляется и подшивается инфузионная канюля для подачи физиологического раствора, в два других вводятся инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома. Через инфузионную канюлю осуществляется непрерывная подача физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещается непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производится витрэктомия (Автореферат канд. дисс. Лыскин П.В. Новые хирургические методы лечения тяжелых отслоек сетчатки: аллоретинопластика и комбинированная аллоретинопексия. М., 1996, с.14).

Недостаток способа заключается в том, что за счет всасывания небольших порций стекловидного тела в наконечник витреотома и срезания их в наконечнике витреотома подвижным штоком, с последующей элиминацией, происходит непрерывное, пульсирующее, тракционное воздействие на стекловидное тело, которое передается на сетчатку. При умеренном либо выраженном фиброзе стекловидного тела тракционное воздействие наконечника витреотома возрастает на стекловидное тело и соответственно на сетчатку, что может приводить к целому ряду отрицательных моментов во время проведения субтотальной витрэктомии. При прилежащей сетчатке, за счет усиления тракционного воздействия на сетчатку - возрастает риск возникновения ятрогенной отслойки сетчатки.

При проведении субтотальной витрэктомии, когда сетчатка отслоена - резко возрастает риск втягивания сетчатки вместе со стекловидным телом в наконечник витреотома и соответственно дополнительного ранения сетчатки. В подобных случаях хирург вынужден намеренно оставлять часть стекловидного тела неудаленным, что соответственно снижает степень “субтотальности” произведенной витрэктомии и может отрицательно сказаться на результатах лечения.

И наконец, наиболее сложная, до конца не решенная проблема: степень фиброза стекловидного тела может быть такова, что наконечник витреотома практически не режет стекловидное тело, либо режет его с большим трудом и малыми фрагментами, что чрезвычайно снижает эффективность проводимой витрэктомии, которая может быть низведена до только лишь частичной, что не может отрицательно не сказаться на результатах лечения.

Задачей настоящего изобретения является придание стекловидному телу более жидкого состояния, при котором уменьшается сопротивление стекловидного тела к резанию и таким образом повышается эффективность витрэктомии.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является значительное уменьшение степени фиброза стекловидного тела, облегчение процесса витрэктомии, уменьшение тракционного воздействия стекловидного тела на сетчатку, уменьшение риска развития ятрогенных отслоек сетчатки, уменьшение риска ятрогенных ранений сетчатки, расширение спектра показаний к проведению витрэктомии, улучшение качества проводимой витрэтсгомии.

Технический результат достигается тем, что за 3-4 суток до предполагаемой операции в 1-2 приема, с интервалом 24-48 ч в витреальную полость, через прокол оболочек в 4 мм от лимба вводят 0,1 мл изотонического раствора NаСl, содержащего 10-15 КЕ коллализина, а непосредственно во время операции, до начала проведения витрэктомии в стекловидное тело вводится 1,0 мл изотонического раствора NаСl, содержащего 30 КЕ коллализина.

Введение в витреальную полость препарата коллализина вызывает разрушение им структуры молекул коллагена - основного матрикса стекловидного тела и основного компонента витреальных тяжей и эпиретинальных мембран (проявления фиброза стекловидного тела). В результате фрагментирования молекул коллагена снижаются прочностные характеристики стекловидного тела и уменьшается его сопротивление процессу резания наконечником витреотома, что облегчает сам процесс витрэктомии и позволяет проводить ее в случаях с грубым фиброзом стекловидного тела, которые в обычных условиях не поддаются витрэктомии.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. За 3-4 суток до предполагаемой операции под эпибульбарной анестезией в 4 мм от лимба формируется сквозной прокол оболочек глаза с проникновением инъекционной иглы в витреальную полость. После истечения небольшого количества жидкой части стекловидного тела и возникновения легкой гипотонии в витреальную полость вводится 0,1 мл изотонического раствора, содержащего 10-15 КЕ коллализина. Аналогичная процедура может быть произведена на следующий день либо через день.

Операция непосредственно субтотальной витрэктомии проводится под местной и проводниковой анестезией, с дополнительным внутривенным введением обезболивающих и седативных препаратов. В области проекции плоской части цилиарного тела обнажается склера. В склере соответственно проекции плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба производится три сквозных прокола (2 на 10 и 11 часах, и 1 на 13 часах). В один из проколов вставляется и подшивается инфузионная канюля для подачи физиологического раствора. Первым этапом операции через один из проколов склеры в стекловидное тело вводится 1,0 мл изотонического раствора NаСl, содержащего 30 КЕ коллализина, избыток жидкой части стекловидного тела вытесняется наружу через проколы в склере. В два других вводятся инструменты для проведения субтотальной витрэктомии - световод и наконечник витреотома. Через инфузионную канюлю осуществляется непрерывная подача физиологического раствора в витреальную полость, световодом освещается непосредственно удаляемый участок стекловидного тела, а наконечником витреотома производится витрэктомия.

Пример 1

Больной Ж., 57 лет, диагноз: послеоперационная афакия, грубая деструкция и помутнение стекловидного тела, осложненная грыжа стекловидного тела с фиксацией грубых волокнистых тяжей стекловидного тела в области радужки, вставление его в роговичный операционный рубец, тотальная тракционная отслойка сетчатки с множественными периферическими разрывами и элементами эпиретинального фиброза. Острота зрения - правильная светопроекция.

Пациенту произведено хирургическое лечение с применением коллализина. Первым этапом в витреальную полость введено 15 КЕ коллализина в 0,1 мл физиологического раствора, по истечении суток в витреальную полость пациенту повторно введено 15 КЕ коллализина на 0,1 мл физиологического раствора. Через двое суток от момента последнего введения фермента в витреальную полость пациенту произведено комбинированное хирургическое вмешательство: круговое вдавление склеры, после чего одномоментно в витреальную полость перед началом витрэктомии на 1.0 мл изотонического раствора в витреальную полость введено 30 КЕ коллализина и произведена субтотальная витрэктомия с одномоментной тампонадой витреальной полости газом. При выписке - сетчатка полностью прилежит. Острота зрения 0,1 с коррекцией, газ занимает 1/3 объема стекловидного тела. При осмотре через 3 месяца коррегируемая острота зрения 0,25, сетчатка полностью прилежит.

В процессе проведения субтотальной витрэктомии отмечена легкость резания стекловидного тела наконечником витреотома, в том числе и его грубых тяжей.

Пример 2

Пациентка С., 45 лет. Диагноз: тотальная отслойка сетчатки с гигантским отрывом от зубчатой линии на 180 градусов и инверсией оторванного края сетчатки, грубая деструкция и помутнение стекловидного тела, близорукость высокой степени. Острота зрения - движение руки у лица. Пациентке произведено предоперационное и интраоперационное воздействие коллализином на стекловидное тело. В витреальную полость на 0,1 мл физиологического раствора введено 10 КЕ коллализина, через трое суток от момента введения фермента произведена субтотальная витрэктомия, непосредственно перед которой в витреальную полость введено 30 КЕ коллализина на 1 мл физиологического раствора, затем произведена тампонада витреальной полости ПФОС (перфторорганическим соединением), эндолазеркоагуляция, замена ПФОС на газ. NВ! Операция по поводу отслойки произведена без наложения эписклеральной пломбы. При выписке сетчатка прилежит, острота зрения - счет пальцев руки у лица из-за наличия газа в витреальной полости. При осмотре через 7 месяцев - сетчатка полностью прилежит, острота зрения 0,4-0,5 с коррекцией. В процессе проведения витрэтомии отмечалась легкость резания стекловидного тела иглой витреома.

Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет достичь анатомического прилежания сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде без применения эписклерального пломбирования и без длительной тампонады витреальной полости жидким силиконом, что возможно только при условии практически полного удаления стекловидного тела. Использование предлагаемого способа субтотальной витрэктомии позволяет добиться подобных результатов.