способ профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений овариально-менструального цикла у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции

Формула изобретения

Способ профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений овариально-менструального цикла у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции, включающий назначение в послеоперационном периоде базисной антибактериальной и противовоспалительной терапии, отличающийся тем, что дополнительно назначают средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5 в течение 4-5 дней до операции и в течение 10-12 дней после операции 3 раза в день в суточной дозе 120 мг дивертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к гинекологии, и касается способов профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений овариально-менструального цикла (ОМЦ) у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции.

Установлено, что после лапароскопических операций на яичниках спайки образуются в 55-90% случаев [1, 2, 3]. Спаечный процесс является основной причиной формирования трубно-перитонеального бесплодия (72%) [4, 5, 6]. Электрический ток высокой частоты оказывает повреждающее действие на фолликулярный аппарат яичника, что влечет за собой нарушения менструального цикла в послеоперационном периоде, затрудняет восстановление репродуктивной функции женского организма [7, 8].

Известны способы профилактики развития спаечного процесса в малом тазе, заключающиеся в применении противовоспалительных средств, антикоагулянтов, биогенных и протеолитических ферментных препаратов, фибринолитических средств, изониазида, сульфадимезина, физитерапевтических процедур, рассасывающихся барьеров, жидких барьерных растворов, механическом удалении экссудата из брюшной полости [9, 10].

В качестве прототипа профилактики развития спаечного процесса в малом тазе по положительному эффекту нами выбран способ [11], который заключается в назначении на фоне базисной терапии в послеоперационном периоде блокатора кальциевых каналов верапамила. Данный способ использован авторами после эндоскопических операций по поводу кист яичников и отличается достаточной эффективностью. Однако вследствие возможности развития побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, а также наличия противопоказаний (гипотонические состояния, беременность) применение данного препарата ограничено и не может использоваться у определенной категории пациенток. Кроме того, данный способ не включает нормализацию ОМЦ в послеоперационном периоде.

В качестве прототипа профилактики нарушений ОМЦ по положительному эффекту нами выбран способ [12], который заключается в назначении на фоне базисной терапии вобэнзима, производного интерферона виферона и контрацептива новинета в послеоперационном периоде. При данном способе наблюдается нормализация ОМЦ в 93,4±3,1% случаев. Однако наличие ряда противопоказаний к использованию препаратов и высокая стоимость реабилитационных мероприятий не позволяют рекомендовать данный способ профилактики в широкой амбулаторной сети. Кроме того, данный способ не влияет на образование послеоперационных спаек, а их развитие может значительно снизить эффект от лечения в отдаленные сроки после операции.

Таким образом, профилактика развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ в послеоперационном периоде является актуальной задачей.

Задачей, решаемой данным изобретением, является снижение риска побочных эффектов и расширение сферы применения способа у женщин после эндоскопических операций на яичниках с использованием электрокоагуляции.

Поставленная задача решается способом профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ путем назначения средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту, при соотношении компонентов 1:2,5, в течение 4-5 дней до операции и в течение 10-12 дней после операции на фоне базисной антибактериальной и противовоспалительной терапии по 2 таблетки 3 раза в день, в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.

Новым в предлагаемом изобретении является то. что с целью профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ назначают средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту, при соотношении компонентов 1:2,5, в течение 4-5 дней до операции и в течение 10-12 дней после операции по 2 таблетки 3 раза в день в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков. Таким образом, способ профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений овариально-менструального цикла соответствует критерию изобретения “новизна”.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено информации об использовании средства, обладающего способностью одновременно профилактировать развитие спаечного процесса в малом тазе и нарушение ОМЦ у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции. Сведения об использовании средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту с целью профилактики развития спаечного процесса в малом газе и нарушений ОМЦ, отсутствуют. Известно использование средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5 в качестве гемореологического средства [13] и общеукрепляющею средства, положительно влияющего на антиоксидантный статус организма и оказывающего капилляроукрепляющее действие, зарегистрированного как биологически активная добавка к пище “Антоксид” [14].

Данная совокупность отличительных признаков не вытекает для специалиста из уровня техники. Таким образом, это соответствует критерию изобретения “изобретательский уровень”.

Данный способ прошел клиническое испытание и может быть использован в клинической практике. Таким образом, он соответствует критерию изобретения “промышленно применимо”.

Способ осуществляют следующим образом. Пациентке дополнительно за 4-5 суток до операции и в течение 10-12 дней после операции на фоне базисной антибактериальной и противовоспалительной терапии назначают средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, по 2 таблетки 3 раза в день в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.

Показания для использования данного способа: эндоскопические операции на яичниках:

- цистэктомия;

- параовариэктомия;

- электрокоагуляция яичников;

- овариолизис.

Конкретные примеры выполнения способа профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ у женщин после эндоскопических операций на яичниках с использованием электрокоагуляции.

Пример 1.

Выписка из истории болезни №4020/859. Больная З-ва Т.О., 24 года. Поступила в гинекологическую клинику СГМУ 06.09.2002 года с диагнозом киста правого яичника с кровоизлиянием. Абдоминальный синдром.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в нижних отделах живота больше справа, средней интенсивности, ноющего характера. Заболела остро, на 14-й день менструального цикла, когда на фоне полного здоровья появились боли внизу живота. Самостоятельно принимала обезболивающие - анальгин в течение 3-х дней. В связи с отсутствием эффекта от лечения, нарастанием болевого синдрома обратилась в гинекологическую клинику СГМУ.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Язык у корня обложен светлым налетом. Температура тела 36,8 С, артериальное давление 100/60 мм рт.ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту. Нижний край печени по краю реберной дуги, при пальпации безболезненный. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, болезненный в правой гипогастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Менархе в 14 лет, менструации через 28 дней, по 4-5, дней. умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, контрацепция барьерная. Беременности -3 (1998, 1999, 2000 гг.), закончились мед. абортом в сроке 5-6 недель, без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. В настоящее время планирует беременность.

Генитальный статус на 18-й день менструального цикла: наружные половые органы развиты правильно, рост волос по женскому типу, влагалище узкое, нерожавшей. В зеркалах: шейка матки чистая. Матка в правильном положении, не увеличена, грушевидной формы, подвижная, туготестоватой консистенции, болезненная при тракциях за шейку. Справа пальпируется тугоэластическое образование 5 см в диаметре, с нечеткими контурами, болезненное. Пальпация левых придатков безболезненная. Задний свод при пальпации умеренно болезненный. Бели светлые, слизистые.

Общий анализ крови: Нb - 120 г/л, эритроциты 4,210¹²/л, лейкоциты 8,410⁹/л, СОЭ 18 мм/ч. Сегментоядерные лейкоциты 65%, палочкоядерные 4%, эозинофилы 2%, лимфоциты 20%. моноциты 9%. Анализ свертывающей системы: ПТИ 84%, АЧТВ 35 с, общий фибриноген 3,5 г/л, фибриноген В отрицательный. РФМК=3,510^-2. Общий анализ мочи - б/о. Степень чистоты влагалищного содержимого - II.

При УЗ-сканировании гениталий: матка размером 554349 мм, структура однородная, контуры четкие. М-эхо=3,2 мм. Левый яичник не виден. В правом яичнике кистозное образование 4554 мм в диаметре с четко выраженной капсулой и наличием эхопозитивных сигналов. Жидкость в заднем своде в небольшом количестве.

С 06.09 2002 (за 4 дня до операции) пациентке назначено средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, по 2 таблетки 3 раза в день в течение 4 дней в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.

После соответствующей подготовки 10.09.2002 проведена операция - лапароскопия. При осмотре органов малого таза: матка 545 см, визуально не изменена, подвижная. Левый яичник 232 см, типичного строения. Маточные трубы длиной 10 см, розового цвета, фимбрии выражены. Визуализируется киста правого яичника 45 см с тонкой гладкой капсулой. Спаечный процесс отсутствует. В малом тазе свободная жидкость приблизительно 10-15 мл. Выполнена правосторонняя цистэктомия, хромогидротубация (трубы проходимы).

В послеоперационном периоде назначена базисная антибактериальная и противовоспалительная терапия: пенициллин по 500000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки, метронидазол по 0,25 3 раза в сутки, анальгин 50% - 2 мл внутримышечно, димедрол 1% - 1 мл внутримышечно, глюкоза 5% - 200 мл внутривенно. На фоне базисной терапии продолжен прием средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту, при соотношении компонентов 1:2,5, по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней после операции в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Температура тела нормализовалась в конце 1-х суток после операции. Восстановление функции кишечника к концу 1-х суток после операции. Субъективно пациентка отмечает исчезновение болевого синдрома на 3-и сутки после операции. В объективном статусе на 5-е сутки после операции: состояние удовлетворительное, кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности, язык у корня обложен светлым налетом, температура тела 36,7С, пульс - 72 в минуту, артериальное давление - 110/65 мм pт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС -72 удара в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Сняты швы, заживление первичным натяжением. Генитальный статус: матка в правильном положении, не увеличена, грушевидной формы, подвижная, тугоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Справа умеренная болезненность при пальпации придатков. Пальпация левых придатков безболезненная. Задний свод при пальпации безболезненный. Бели светлые, слизистые.

При обследовании после курса лечения пациентка жалоб не предъявляет. В соматическом и гинекологическом статусе изменений не обнаружено. Общеклинические анализы в пределах нормы. При эхоскопии патологии не выявлено. Женщина выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 1 месяц женщина вызвана на контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. Менструация пришла в срок. В соматическом и гинекологическом статусе отклонений нет. В связи с планированием беременности обследована по тестам функциональной диагностики (ТФД), определены уровни ФСГ, ЛГ и прогестерона (на 22-24-й день менструального цикла). Изменений не обнаружено. Беременность наступила через 2 месяца после осмотра.

Клинической апробации средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, предшествовало экспериментальное обоснование разработанного способа профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ в послеоперационном периоде.

Эксперимент выполнен на 120-и белых беспородных крысах-самках. Основной группе животных (n=45) проведена монополярная коагуляция яичников в 4-х точках симметрично, исключая область ворот, на глубину 1,5-2 мм по ограничителю игольчатым электродом, мощность 60 Вт (аппарат СРЧ-350 “Электропульс”, г. Томск, регистрационный номер 42/99-1038-1411, сертификат соответствия №РОСС RU. ME 41.B 02148). В течение 5 суток ежедневно однократно животные перорально получали средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, в дозе 20 мг/кг диквертина и 50 мг/кг аскорбиновой кислоты в 1% крахмальной слизи, первое введение препарата осуществляли за 2 суток до операции. В группе сравнения (n=60) проводили только аналогичное оперативное вмешательство. Животные выводились из эксперимента в различные сроки опыта декапитацией под эфирным наркозом. Выраженность спаечного процесса оценивали по классификации Балаценко Д.Н. (1956) и шкале балльной оценки Мынбаева О.А. (1992). Взятые для исследования яичники и яйцеводы фиксировались в жидкости Карнуа, 12% нейтральном формалине. Морфофункциональные исследования полученного материала производили с использованием традиционных гистологических, нейрогистологических и гистохимических методик. Гормональный статус оценивали по кольпоцитологической картине. Проводили морфоколичественный анализ генеративного аппарата яичников и изучение межтканевых взаимоотношений основных структурно-тканевых элементов яичника. Полученные данные обрабатывали статистически.

Результаты исследования животных группы сравнения свидетельствуют о наличии выраженного распространенного спаечного процесса в брюшной полости II-IV-й степени выраженности. С 3-х суток послеоперационного периода в яичниках вокруг зоны повреждения сформирована обширная область перифокального асептического воспаления с выраженными гемодинамическими нарушениями. К 15-м суткам наблюдения на фоне изменения гемодинамики выражено усиление атретических процессов и уменьшение удельного объема растущих фолликулов. К 30-м суткам изменения характеризуются наличием спаечного процесса в брюшной полости экспериментальных животных, нарушением паренхиматозно-стромальных взаимодействий в сторону усиления последних. Развитие указанных изменений на фоне гемодинамических нарушений свидетельствует, вероятно, о замедлении репаративных процессов, патологической регенерации и истощении комненсаторных возможностей яичника [15, 16]. Кольпоцитологическая картина свидетельствует об удлинении диэструса [17]. Назначение животным средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, способствует уменьшению выраженности послеоперационных спаек, нормализации гемодинамических нарушений в яичниках, снижает атретические процессы в яичниках. Динамика кольпоцитологической картины соответствует таковой у интактных животных.

Изучение механизмов фармакологического действия средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту в соотношении компонентов 1:2,5, указывает, что применение данного средства отвечает принципам патогенетической терапии.

Проведено обследование и лечение 33 женщин в возрасте от 20 до 34 лет в гинекологической клинике СГМУ, которым после соответствующей подготовки проведена лапароскопия - цистэктомия, пираовариэктомия, электрокоагуляция яичников, овариосальпинголизис (табл.1). Пациентки не имели в анамнезе бесплодия.

Основную группу составили 16 женщин, которые получали средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, в течение 4-5 дней до операции и в течение 10-12 дней после операции на фоне базисной антибактериальной и противовоспалительной терапии по 2 таблетки 3 раза в день в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты. Контрольную группу составили 17 женщин, которым не назначали данное средство.

Обследование женщин производилось на фоне лечения, через 1, 2 и 4 месяца после операции и включало в себя изучение жалоб, анамнеза, гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, оценку ОМЦ по ТФД определение уровней ФСГ, ЛГ и прогестерона (ни 22-24-й день менструального цикла), компьютерную кимопертубацию через 1 месяц после операции на 9-11 день менструального цикла с использованием диагностического комплекса ДЛТБ-01.

У всех женщин в обеих группах маточные трубы были проходимы, но показатели, характеризующие состояние маточно-трубного и истмико-ампулярного отделов, а также критериев, отражающих сократительную активность маточных труб в основной группе и группе сравнения, значительно отличались. В основной группе соответствующие показатели значимо не отличаются от контроля (табл.2).

Отклонения от показателей здоровых женщин по данным компьютерной кимопертубации в той или иной степени были выражены у всех 17 женщин группы сравнения (100%) и у 13 женщин основной группы (76,9%).

При анализе содержания гормонов через 1-2 месяца после операции в группе сравнения достоверно ниже (р<0,05), чем у пациенток основной группы, содержание прогестерона на 22-24-й день менструального цикла 16,80±1,15 нг/мл и 22,57±2,83 нг/мл соответственно. Нами не выявлено значимых изменений содержания в крови ФСГ и ЛГ в обеих группах.

В группе сравнения 6 пациенткам проведена повторная лапароскопия, показаниями для которой были первичное и вторичное бесплодие в сочетании с синдромом тазовых болей. Выраженность спаечного процесса оценивали по шкале Американского общества фертильности (1988). Выяснено, что после лапароскопических операций на яичниках с применением электрокоагуляции спаечный процесс в малом тазе имеет место у всех 6 женщин, причем преобладает II и III степень процесса (14,32±0,32 балла). В основной группе повторная лапароскопия проведена только 3-м больным, показаниями послужили трубная беременность, кровоизлияние в кисту желтого тела, апоплексия яичника. Спаечный процесс у всех пациенток соответствовал I степени (4,32±0,24 балла).

Очевидна прямая зависимость между данными компьютерной кимопертубации и выраженностью спаечного процесса в малом тазе при повторной лапароскопии у женщин группы сравнения. Отсутствие существенных изменений при компьютерной кимопертубации у женщин основной группы косвенно отражают меньшую выраженность спаечного процесса в малом тазе.

Полученные результаты подтверждают высокий терапевтический эффект при использовании данного способа для профилактики развития спаечного процесса в малом тазе и нарушения ОМЦ у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции.

Установлено, что средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту в соотношении компонентов 1:2,5, позволяет предотвратить развитие спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции.

Кроме перечисленного у пациенток, которым в комплекс реабилитационных мероприятий было включено средство, содержащее диквертин и аскорбиновую кислоту в соотношении компонентов 1:2,5, послеоперационный период характеризовался более ранним купированием болевого синдрома, нормализацией температуры тела, восстановлением функции кишечника и мочевого пузыря.

Из 12 женщин основной группы, планировавших беременность, через 4 месяца после лапароскопии наступление беременности отмечено у 7 (58,3%) и в настоящее время они находятся на диспансерном учете. В группе сравнения частота наступления беременности составила 25% (4 из 16 планировавших).

Терапевтический результат разработанного способа профилактики спаечного процесса в малом тазе и нарушений ОМЦ по совокупности объективных, лабораторных и дополнительных методов исследований оценен как очень хороший у 8 женщин (50%), хороший у 5 (31,3%) и удовлетворительный у 3 пациенток (18,7%).

Таким образом, назначение средства, содержащего диквертин и аскорбиновую кислоту при соотношении компонентов 1:2,5, по 2 таблетки 3 раза в день в течение 4-5 дней до операции и по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10-12 дней после операции в суточной дозе 120 мг диквертина и 300 мг аскорбиновой кислоты в комплексе с базисной терапией у женщин, перенесших эндоскопические операции на яичниках с использованием электрокоагуляции, способствует снижению частоты вышеперечисленной патологии. Достигнутый положительный профилактический эффект имеет стабильный характер и сохраняется в течение 4 месяцев с момента операции.

Источники информации

1. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Послеоперационный спаечпый процесс - прогнозирование в эксперименте и клинике. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2002. - №1. - С.42-44.

2. Bowman M.C., Li Т. and Cooke I.D. Inter-observer variability at laparoscopic assessment of pelvic adhesions. // Hum. Reprod., 1995. - Vol 10. - P.155-160.

3. Diamond M.P., diZerega G.S., DeChemey A.H., Dunn R.C. et al.. Animal adhesion models: design, variables, and relevance. // Pelvic surgery: adhesion formation and prevention. / Eds: Springer-Verlag, New York Inc. - 1997. - P. 65-70.

4. Бакуридзе Э.М., Дубницкая Л.В., Федорова Т.А. Реабилитация пациенток с бесплодием после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - №3. - С.47-52.

5. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М.: Медицина, 1989. - 191 с.

6. Краснопольская К.В., Штыров С.В., Мачанските О.В. и др. Исходы реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном факторе бесплодия. // Проблемы репродукции. - 2002. - №2. - С.12-15.

7. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология -хирургические энергии. М.: Медицина, 2000. - 860 с.

8. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки. - М.: Медицина, 1998. - 528 с.

9. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Пути преодоления образования послеоперационных спаек у гинекологических больных. // Проблемы репродукции. - 1997. - Т.3. - №4. - С.38-45.

10. Мынбаев О.А., Рубльова К.И., Кондрикова П.И., Радченко И.А. Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. - 1995. - №5. - С.37-39.

11. Рудакова Е.Б., Скальский С.В., Соколова Т.Ф. Критерии прогнозирования выраженности спаечного процесса у пациенток репродуктивного возраста в послеоперационном периоде и новый подход к профилактике спайкообразования. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. М., 2002. - С.382.

12. Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Пименова Л.И. Реабилитационная терапия у женщин репродуктивного возраста с кистами яичников после эндоскопических оперативных вмешательств в амбулаторных условиях. // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. М., 2002. - С.242.

13. Патент на изобретение №2150282 “Гемореологическое средство”. Зарегистрирован в государственном реестре изобретений РФ, г. Москва, 10.06.2002.

14. Плотников М.Б., Маслов М.Ю., Алиев О.И. и др. Разработка новой биологически активной добавки к пище “Антоксид”. Материалы IV международного съезда “Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения”. Великий Новгород, 2000. - С.210-216.

15. Волкова О. В., Боровая Т.Г. Морфогенетические основы развития и функции яичников. М.: 1999. - 248 с.

16. Ковальский Г.Б., Китаев Э.М., Рыжаковский Б.Я. и др. Структурные основы генеративной и эндокринной функции яичников в норме и патологии. - СПб., 1996. - 204 с.

17. Арсеньева М.Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний. М.: Медицина, 1977. - 364 с.