способ лечения рефракторной глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения рефракторной глаукомы, включающий формирование и отсепаровку поверхностного склерального лоскута, формирование, отсепаровку и иссечение глубокого склерального лоскута, введение в субконъюнктивальное и субсклеральное пространство дренажей, отличающийся тем, что в качестве дренажей используют имплантаты из амниотической оболочки человека, один из которых располагают под поверхностным склеральным лоскутом, заправляя часть имплантата в переднюю камеру, а второй имплантат из амниотической оболочки человека располагают субконъюнктивально над поверхностным склеральным лоскутом, края имплантатов выводят за пределы всех граней поверхностного склерального лоскута на прилежащую склеру, при этом имплантаты располагают в субсклеральном и субконъюнктивальном пространстве свободно, не добиваясь их расправления и формируя тем самым на поверхностности имплантатов волнообразные выступы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения глаукомы, не поддающейся традиционным способам лечения.

Низкую эффективность антиглаукоматозных операций все авторы единодушно связывают с избыточной регенерацией в зоне хирургического вмешательства. Риск возникновения неуправляемого фибропластического процесса возрастает при хирургии многократно оперированной глаукомы, а особенно при хирургических вмешательствах у больных с различными формами вторичной глаукомы, трудно поддающихся традиционным способам лечения (так называемой рефракторной глаукомы). Еще большую остроту проблема избыточной регенерации приобретает у пациентов детского возраста, исходно склонных к гиперпластическим регенераторным процессам.

Методы борьбы с заращением хирургически созданных путей оттока имеют длинную историю. В 1969 г. Molteno предположил, что наиболее распространенной причиной прекращения фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) служит блок наружной части фистулы, обусловленный формированием конъюнктивально-склеральных сращений в зоне операции. При этом блок внутренней части фистулы автор расценивает как вторичное явление, в большинстве случаев возникающее впоследствии (Molteno ACB. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br J Ophthalmol 1969; 53:161-8). Однако существуют такие формы вторичной глаукомы (увеальная, неоваскулярная), при которых угол передней камеры является основным местом локализации патологического процесса. В этих случаях повышена вероятность первоначального зарастания фиброзной тканью именно внутренней части фистулы, особенно на ранних сроках послеоперационного периода, когда в зоне хирургического вмешательства наиболее активно протекают процессы воспаления.

Ближайшим аналогом того же назначения является способ, включающий введение в субконъюнктивальное и субсклеральное пространство дренажей-имплантатов из гидрогеля (полиакриламид) - ПАА гидрогеля. Технический результат данного способа заключается в механическом разобщении тканей с сохранением фильтрации ВГЖ, что, в свою очередь, приводит к повышению эффективности гипотензивного эффекта операции (патент РФ 2166303).

Однако данный метод имеет ряд определенных недостатков - способ не предусматривает введение дренажа-имплантата во внутреннюю зону фистулы, что ограничивает сферу действия дренажа; способ не обеспечивает визуального контроля над распределением гидрогеля под конъюнктивальным и склеральным лоскутами и за их пределами; способ не решает одну из основных проблем стабилизации гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции (АГО) - проблему коррекции процессов репарации в зоне хирургически сформированных путей оттока - так как гидрогель, используемый в качестве дренажей-имплантатов, является “ареактивным” полимерным материалом по отношению к внутриглазным тканям; отток ВГЖ, обеспечиваемый имплантацией дренажей из ПАА гидрогеля, происходит не через дренаж, а лишь вдоль него, что позволяет не стабилизировать послеоперационное ВГД, а лишь ограничить избыточный отток ВГЖ в ранние сроки после операции.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного метода подавления избыточного рубцевания в зоне операции, включая торможение регенерации во внутренней части фистулы, обеспечивающего профилактику ранней послеоперационной гипотонии, за счет создания проницаемой тампонады внутренней части фистулы, облегчающего формирование фильтрационной подушки (ФП) и беспрепятственный отток внутриглазной жидкости в отдаленном послеоперационном периоде.

Техническим результатом является отсутствие конъюнктивально-склеральных и интрасклеральных сращений в зоне операции, свободная от фиброзной ткани внутриглазная часть фистулы, а также стабилизация офтальмотонуса в ранние сроки после операции, снижение частоты послеоперационных осложнений и повышение эффективности хирургического вмешательства в отдаленном периоде.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения, согласно изобретению, после завершения основных этапов антиглаукоматозного хирургического вмешательства и иссечения глубокого склерального лоскута под поверхностный склеральный лоскут укладывают имплантат амниотической оболочки человека (АОЧ). Шпателем заправляют часть имплантата в переднюю камеру на глубину 0,5-0,8 мм, тампонируя всю внутреннюю область фистулы, а оставшуюся часть имплантата располагают под поверхностным склеральным лоскутом. Края имплантата выводят за все свободные грани поверхностного склерального лоскута на прилежащую склеру на величину 0,3-0,5 мм. При этом имплантат АОЧ не расправляют и не фиксируют специальными швами. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют обычным образом - узловыми швами к прилежащей склере за свободные углы боковых граней. Затем между тенноновой оболочкой и поверхностным склеральным лоскутом укладывают второй имплантат из АОЧ, локализуя его непосредственно над поверхностным склеральным лоскутом, располагая его свободно и не добиваясь полного расправления имплантата. Накладывают непрерывные раздельные швы на теннонову оболочку и конъюнктиву. Фиксация амниотической оболочки в нужном положении осуществляется лежащими над ней тканями (внутреннего имплантата - поверхностным склеральным лоскутом и наружного имплантата - тенноновой оболочкой и конъюнктивой). Операцию заканчивают инъекцией под конъюнктиву стероидного препарата. В случаях непроникающей антиглаукоматозной операции имплантат из АОЧ полностью располагают под поверхностным склеральным лоскутом, так как доступ в переднюю камеру при операциях этого типа отсутствует.

Размер имплантата из амниотической оболочки составляет 1,0-1,2×1,0-1,2 мм. Свободное расположение имплантата как под поверхностным склеральным, так и под конъюнктивальным лоскутами облегчает циркуляцию жидкости в рельефных выступах имплантата и способствует созданию полостей под поверхностным склеральным лоскутом и конъюнктивой.

АОЧ используют в медицинской практике для лечения ожогов, язв кожного покрова, поражений поверхности глазного яблока и предотвращения адгезии висцеральных органов в полостной хирургии. При экстраокулярном использование АОЧ она рассасывается в течение 2-3 недель. Известно, что терапевтический эффект амниотической оболочки связан с активизацией процессов заживления и одновременным подавлением патологических процессов. Выяснено, что амниотическая оболочка ингибирует TGF-бета в фибробластах, стимулирует эпителизацию, подавляет воспаление, васкуляризацию и иммунную реакцию (Акира Момозе, Ксиа Ксяо-Хонг и др. Использование лиофизированной амниотической оболочки человека для лечения поражений поверхности глазного яблока // Офтальмохирургия; 2001, №3, с.3-9). И хотя механизм подобного действия в деталях не ясен, возможность влияния на перечисленные процессы делают амниотическую оболочку человека чрезвычайно перспективной в качестве имплантата в антиглаукоматозной хирургии. Благодаря своим свойствам АОЧ является новым оружием в борьбе с избыточной регенерацией - главным препятствием на пути хирургического метода стабилизации внутриглазного давления. Особенно перспективно это средство для пациентов с такими формами вторичной глаукомы, как увеальная и неоваскулярная, которые до настоящего времени с трудом поддаются компенсации даже при включении в комплекс лечения цитостатиков, учитывая быстрое зарастание хирургически созданных путей оттока со стороны внутренней части фистулы.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. Имплантация участка амниотической оболочки в полость глаза в зоне внутренней части фистулы регулирует и стабилизирует процессы регенерации именно в этом сегменте. В местах своего непосредственного контакта с внутриглазными тканями амниотическая оболочка препятствует развитию воспалительного процесса, подавляет васкуляризацию и иммунную реакцию, что имеет главенствующее значение для неосложненного течения послеоперационного периода в случае хирургии таких форм вторичной глаукомы, как увеальная и неоваскулярная.

2. Проницаемая тампонада внутренней части фистулы, создаваемая за счет имплантации АОЧ, обеспечивает послеоперационную диффузию внутриглазной жидкости в интрасклеральное и, затем, в субконъюнктивальное пространство. В то же время, механическая преграда, создаваемая блокирующей внутреннюю часть фистулы АОЧ, ограничивает фильтрацию, препятствуя появлению гипотонии на ранних сроках послеоперационного периода. Подобная стабилизация офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде обеспечивает близкие к физиологическим условия существования глазного яблока и сокращает количество осложнений, сопутствующих ранней послеоперационной гипотонии - измельчание передней камеры, развитие отека и отслойки сосудистой оболочки, геморрагических осложнений.

3. Замедленное рассасывание амниотической оболочки человека (при интраокулярной локализации - в течение 6-8 недель) постепенно освобождает внутреннюю часть фистулы от механического препятствия. Однако к указанным срокам заканчиваются наиболее острые проявления реакции глаза на операционную травму, формируются внутренняя фистула, интрасклеральные и субконъюнктивальные пути оттока внутриглазной жидкости.

4. Расположенный под поверхностным склеральным лоскутом имплантат АОЧ, за счет сохраненных волнообразных рельефных выступов, способствует формированию полости под поверхностным склеральным лоскутом. Выступающие за пределы поверхностного склерального лоскута края имплантата обеспечивают профилактику срастания поверхностного склерального лоскута с прилежащей склерой, облегчая формирование интрасклеральной части пути оттока внутриглазной жидкости.

5. Интрасклеральная и субконъюнктивальная локализация имплантатов АОЧ подавляет неуправляемый фибропластический процесс в самых проблемных зонах, так как, по мнению многих авторах, именно в этих сегментах в большинстве случаев первоначально формируются субконъюнктивальные и межсклеральные сращения.

Способ осуществляется следующим образом.

После стандартной обработки операционного поля в нужном сегменте отсепаровывают конъюнктивальный лоскут, обеспечивают гемостаз за счет термокоагуляции поверхностных склеральных сосудов в зоне формирования поверхностного склерального лоскута. Размечают, выкраивают и отсепаровывают от подлежащей склеры поверхностный склеральный лоскут. Производят запланированное антиглаукоматозное хирургическое вмешательство фильтрующего типа. После отсепаровки внутреннего склерального лоскута, обнажения сосудистой оболочки и иссечения трабекулярной зоны в переднюю камеру шпателем вводят часть имплантата из АОЧ на глубину 0,5-0,8 мм. Остальную часть имплантата, не расправляя его, располагают под поверхностным склеральным лоскутом. Края имплантата выводят за пределы поверхностного склерального лоскута на прилежащую склеру в зоне всех его граней на величину 0,3-0,5 мм. Возвращают на место поверхностный склеральный лоскут и фиксируют его к прилежащей склере двумя узловыми швами по углам боковых граней. Перед герметизацией разреза конъюнктивы и теноновой оболочки, под тенонову оболочку помещают, не расправляя его, второй субконъюнктивальный имплантат из АОЧ размером 0,8-1,0×0,8-1,0 мм. На конъюнктиву и теннонову оболочку накладывают непрерывные швы и заканчивают хирургическое вмешательство введением под конъюнктиву раствора дексазона. В случае проведения антиглаукоматозного вмешательства непроникающего типа интрасклеральный имплантат из АОЧ полностью располагают под поверхностным склеральным лоскутом.

Изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной Л., 10 лет. Поступил на лечение в детское отделение МНТК МГ с диагнозом:

Левый глаз - вторичная увеальная глаукома, увеальная незрелая катаракта. Амблиопия очень высокой степени. Правый глаз - здоров.

Из анамнеза известно, что мальчику в возрасте 1,5-х лет поставлен диагноз увеита на левом глазу. В возрасте 4 лет диагностирована вторичная глаукома, начальная лентовидная дистрофия роговицы, начальная осложненная катаракта. Назначение режима гипотензивных инстилляций эффекта не дало, ребенок перенес две антиглаукоматозных операции по месту жительства (в возрасте 5 и 7 лет) с кратковременным гипотензивным эффектом. В связи с неэффективностью проведенного ранее лечения мальчик был госпитализирован в детское отделение МНТК МГ для антиглаукоматозной операции на левом глазу.

При осмотре левого глаза - лентовидная дистрофия роговицы. Глубина передней камеры 2,8 мм, она равномерна. Радужка атрофична. Зрачок 2,0 мм, реакция на свет отсутствует в связи с наличием зрачковой пленки и плоскостных задних синехий. Хрусталик полупрозрачен. Глубжележащие среды просматриваются с трудом. При гониоскопии видны гониосинехии, занимающие 2/3 окружности угла передней камеры, а также полное заращение внутренней фистулы в зоне 2-х ранее проведенных антиглаукоматозных операций.

Острота зрения левого глаза -0,02 н/к. ВГД -31 мм. рт.ст. Длина переднезадней оси глазного яблока увеличена до 26,5 мм.

Ребенку на левом глазу произведена глубокая склерэктомия по предложенному способу с имплантацией АОЧ под поверхностный склеральный лоскут (с введением части имплантата в переднюю камеру на глубину 0,6 мм) и субконъюнктивально. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. В течение всего срока пребывания больного в стационаре имплантат дифференцировался в передней камере в виде белой полупрозрачной ткани в зоне внутренней фистулы размером 0,4х0,6мм, не имея тенденции к рассасыванию. Экстраокулярно в зоне хирургического вмешательства отмечена умеренная фильтрация внутриглазной жидкости, а к четвертому дню после операции в этой области сформировалась разлитая анемизированная фильтрационная подушка. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 15-17 мм. рт.ст., составив при выписке (на 11 день после операции) -17 мм. рт.ст. При динамическом осмотре в сроки 1,0, 1,5 и 2,0 месяца после операции отмечалась постепенное рассасывание имплантата из АОЧ в передней камере. К 2 месяцам после операции остатки имплантата в области внутренней части фистулы не дифференцировались ни при осмотре в свете щелевой лампы, ни гониоскопически. При контрольном осмотре ребенка через год после операции ВГД - 19 мм. рт.ст. В зоне хирургического вмешательства визуализируется разлитая анемизированная фильтрационная подушка. Гониоскопически выявлена открытая внутренняя фистула. Динамики в показателях длины переднезадней оси глазного яблока не обнаружено.

Пример 2.

Больной Г., 15 лет. Поступил в детское отделение стационара МНТК МГ с диагнозом: правый глаз - ювенильная развитая глаукома. Левый глаз - ювенильная развитая глаукома. Диагноз ювенильной глаукомы поставлен четыре месяца назад. При осмотре обоих глаз - роговица прозрачна, передняя камера равномерна. Радужка структурна. Оптические среды прозрачны. При офтальмоскопии глазного дна диск зрительного нерва деколорирован, глаукоматозная экскавация - 0,8 мм, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону.

Vis правого глаза 0,2 с sph- 2,0 D=0,8; левого глаза -0,1 с sph- 2,5 D=0,8. ВГД правого глаза - 30 мм. рт.ст.; левого глаза - 32 мм. рт.ст. Длина переднезадней оси правого глаза составила 23,9 мм (на левом глазу длина переднезадней оси соответствовала 24,2 мм).

Больному, с интервалом в 1,5 месяца, на обоих глазах произведена непроникающая глубокая склерэктомия по предложенному способу с имплантацией лоскутов амниотической оболочки человека под поверхностный склеральный лоскут и субконъюнктивально. Размер имплантатов 1,0×1,0 мм. Операция и послеоперационный период протекали неосложненно. Умеренная фильтрация внутриглазной жидкости под конъюнктиву наблюдалась на обоих глазах с первого дня после операции. В первые дни после операции ВГД колебалось от 15 до 17 мм. рт.ст., составив при выписке (на 9 день после операции) - 17 мм. рт.ст. Анемизированные разлитые ФП сформировались как на одном, так и на другом глазу к пятому дню после операции. При контрольном осмотре через 6 и 12 месяцев после операции ВГД - 18 мм. рт.ст., определяется хорошо сформированная разлитая анемизированная фильтрационная подушка.

Изобретение представляет собой действенный способ лечения глаукомы различного происхождения, и особенно эффективно в случаях хирургии глаукомы, не поддающейся традиционным методам лечения (рефракторной глаукомы). Метод обеспечивает подавление избыточной регенерации в зоне хирургического вмешательства. Помимо того, тампонада внутренней (внутриглазной) части фистулы имплантатом из АОЧ является профилактикой ранней послеоперационной гипотонии и стабилизирует ВГД в первые дни после операции. Амниотическая оболочка, контактирующая со всеми тканями внутренней части фистулы, обеспечивает физиологическую регенерацию в этой области благодаря свойствам этой ткани ингибировать TGF-бета в фибробластах, подавлять воспаление, васкуляризацию и иммунную реакцию при одновременной стимуляции эпителизации. Терапевтический эффект амниотической оболочки обосновывает ее применение в качестве метода выбора при таких формах вторичной глаукомы как неоваскулярная и увеальная, когда именно зарастание внутренней части фистулы является главным препятствием для оттока внутриглазной жидкости в послеоперационном периоде. Однако и при других формах вторичной глаукомы интрасклеральная и субконъюнктивальная имплантация амниотической оболочки тормозит регенераторные фибропластические процессы, облегчая формирование фильтрационной подушки, способствуя беспрепятственному оттоку внутриглазной жидкости по хирургически созданным дренажным путям. Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию пациента, стабилизирует гипотензивный эффект хирургического вмешательства. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.