способ определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Формула изобретения

Способ определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, заключающийся в проведении эндоскопического исследования с последующей визуальной оценкой варикозных вен и слизистой пищевода, отличающийся тем, что дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию и определяют толщину слизистой над веной и при отсутствии изменений эпителиального слоя над незначительно расширенной веной и толщине слизистой более 0,9 мм диагностируют отсутствие риска геморрагии, при расширении вен, когда варикозные вены изменяются при натуживании, не суживая просвет пищевода, и толщине слизистой над веной 0,7-0,9 мм диагностируют незначительную степень риска кровотечения, при наличии пролабированных в просвет пищевода и суживающих его просвет варикозно-расширенных вен, толщине слизистой 0,5-0,69 мм диагностируют умеренную степень риска кровотечения, а при толщине слоя менее 0,5 мм высокую, при значительном расширении вен, когда просвет пищевода полностью перекрыт извитыми варикозно измененными венозными стволами с множественными телеангиоэктазиями и толщине слизистой менее 0,5 мм диагностируют высокую степень риска кровотечения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, диагностике, конкретно к способам определения риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Известны способы определения степени риска кровотечения путем эндоскопического исследования [2, 3, 6]. Однако данные способы недостаточно точны и информативны.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, заключающийся в эндоскопическом исследовании пищевода и визуальном определении степени риска геморрагии. Эта прогностическая модель риска развития пищеводного кровотечения, созданная Б.Н.Котив [4], включает пять эндоскопических признаков: количество варикозно расширенных венозных стволов, максимальный диаметр варикозных узлов, степень извитости венозных стволов, состояние слизистой над варикозными узлами, эзофагит. Полученное при расчете значение линейной дискриминантной функции определяет степень риска. Чем ближе значение функции к показателю -2,22, тем ниже риск геморрагии. Приближение к среднему числу 1,96 указывает на высокий риск кровотечения из варикозных вен. Пациентам этой группы показано профилактическое хирургическое лечение. Больные со значениями дискриминантной функции, занимающими на числовой оси промежуточное положение (Fx-0,13) должны наблюдаться в динамике, так как эндоскопическая картина может изменяться по мере прогрессирования заболевания. Однако этот способ не обладает высокой точностью и информативностью, так как носит в большей мере субъективный характер.

Новой технической задачей является повышение точности и информативности способа.

Поставленную задачу решают новым способом определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, заключающимся в проведении эндоскопического исследования с последующей визуальной оценкой варикозных вен и слизистой пищевода, причем дополнительно проводят эндоскопическую ультрасонографию и определяют толщину слизистой над веной и при отсутствии изменений эпителиального слоя над незначительно расширенной веной и толщине слизистой более 0,9 мм диагностируют отсутствие риска геморрагии, при расширении вен, когда варикозные узлы изменяются при натуживании, не суживая просвет пищевода, и толщине слизистой над веной 0,7-0,9 мм диагностируют незначительную степень риска кровотечения, при наличии пролабированных в просвет пищевода и суживающих его просвет варикозно расширенных вен, толщине слоя слизистой 0,5-0,69 мм диагностируют умеренную степень риска кровотечения, а при толщине слоя менее 0,5 мм высокую, при значительном расширении вен, когда просвет пищевода полностью перекрыт извитыми варикозно измененными венозными стволами с множественными телеангиоэктазиями и толщине слизистой менее 0,5 мм диагностируют высокую степень риска кровотечения.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Эндоскопическое исследование проводят по известной методике стандартной эзофагогастродуоденоскопии в положении пациента на левом боку [1]. При необходимости в ходе исследования больной может быть уложен на спину. Исследование проводят утром, натощак, после ночного голодания. За 30 минут до исследования выполняют премедикацию, которая включает внутримышечное введение 2 мл 0,5% раствора седуксена и подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина. Затем производят анестезию глотки местным анестетиком (2 мл 10% раствора лидокаина).

Эндоскопическую ультрасонографию выполняют по стандартным принципам данного метода ультразвуковой диагностики. Исследование дает возможность детально изучить строение стенки пищевода, получив послойное изображение. Для исследования пищевода используют изображение в общепринятых позициях. Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки, полученного при проведении эндоскопической ультрасонографии, ее анатомическому строению [5]. Эндоскопическую ультрасонографию осуществляют путем 1) прямого контакта датчика со слизистой оболочкой пищевода, 2) через покрывающий датчик баллон, заполненный деаэрированной водой, с целью улучшения изображения стенки пищеварительного тракта, а также 3) после введения 30-40 мл деаэрированной воды в просвет пищевода через инструментальный канал фиброгастроскопа.

Введение фиброгастроскопа производят под контролем зрения. Фиброэндоскоп продвигают до уровня пищеводно-кардиального перехода. Миниатюрный ультразвуковой радиально сканирующий зонд MN-2R/MN-3R с частотой сканирования 20 МГц проводят через инструментальный канал видеофиброгастроскопа GIF-1T140 видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 (“Olimpus”, Япония) и под визуальным контролем устанавливают в зоне варикозно расширенных вен пищевода. Ультразвуковое исследование при данной патологии выполняют как с помощью мини-датчика, погруженного в просвет пищевода, заполненного деаэрированной водой, так и через заполненный деаэрированной водой баллон, покрывающий датчик. Длительность обследования составляет 15-20 минут.

Исследование не может быть выполнено при отказе пациента от данной манипуляции. Относительными противопоказаниями являются те же противопоказания, что при эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

По полученным в результате проведенного исследования критериям определяют степень риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и при отсутствии изменений эпителиального слоя над незначительно расширенной веной и толщине слизистой более 0,9 мм диагностируют отсутствие риска геморрагии, при расширении вен, когда варикозные узлы изменяются при натуживании, не суживая просвет пищевода, и толщине слизистой над веной 0,7-0,9 мм диагностируют незначительную степень риска кровотечения, при наличии пролабированных в просвет пищевода и суживающих его просвет варикозно расширенных вен, толщине слоя слизистой 0,5-0,69 мм диагностируют умеренную степень риска кровотечения, а при толщине слоя менее 0,5 мм высокую, при значительном расширении вен, когда просвет пищевода полностью перекрыт извитыми варикозно измененными венозными стволами с множественными телеангиоэктазиями и толщине слизистой менее 0,5 мм диагностируют высокую степень риска кровотечения.

Приведенные критерии определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода методом эндоскопии, дополненным эндоскопической ультрасонографией, получены на основании наблюдений за 19 пациентами в различные сроки до и после операции и/или склерооблитерации измененных вен.

Пример 1. Больная Н., 67 лет (и/б №1581), 26.06.2002 г. госпитализирована в НИИ гастроэнтерологии СГМУ в плановом порядке для оперативного лечения по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита. В связи с наличием диффузных изменений печени и острого ее края, выявленных при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, осуществлена эзофагогастродуоденоскопия. Пищевод свободно проходим, в нижней трети органа определяются единичные варикозно расширенные вены до 4 мм в диаметре (фиг.1). Заключение: варикозное расширение вен пищевода I степени.

При эндоскопической ультрасонографии стенка пищевода на всем протяжении равномерно девятислойная, в нижней трети пищевода визуализируются расширенные вены до 3 мм в диаметре (фиг.2, позиция А), эпителиальный слой над ними не изменен, толщина слизистой над венами 1,0-1,2 мм (фиг.2, позиция Б), согласно предлагаемому способу установлено отсутствие риска кровотечения. В предоперационном периоде проводилась гепатопротекторная терапия. Выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства. Назначено контрольное обследование через 6 месяцев после операции.

Пример 2. Больная Г., 58 лет (и/б №849), поступила 6.03.2003 г. в клинику для контрольного обследования с жалобами на общую слабость, недомогание. В ноябре 2000 г. проходила стационарное консервативное лечение по поводу цирроза печени, портальной гипертензии, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка III степени, кровопотери тяжелой степени. С целью профилактики повторной геморрагии 6.12.2000 г. в НИИ гастроэнтерологии СГМУ была выполнена операция азигопортального разобщения в модификации клиники с формированием арефлюксного клапана (патент №2188592). В послеоперационном периоде кровотечений не наблюдалось. Ведет активную трудовую деятельность.

Выполнена эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, в средней и нижней трети пищевода визуализируются варикозно расширенные вены, незначительно выступающие в просвет, до 2-3 мм в диаметре. Кардия сомкнута. При ретроградном осмотре расширенные вены не определяются. Заключение: варикозное расширение вен пищевода I степени.

Проведение эндоскопической ультрасонографии пищевода позволило уточнить степень выраженности изменений: на всем протяжении визуализированы варикозно расширенные вены размерами 2-5 мм (фиг.3), толщина слизистого слоя над ними в нижней трети пищевода от 0,9 до 1,2 мм. По правому полю зрения определяется венозный ствол диаметром 5 мм, стенка над ним толщиной 0,7 мм (фиг.4, позиция А). Заключение: варикозное расширение вен пищевода II степени. Согласно предлагаемому способу определена незначительная степень риска кровотечения из вены нижней трети пищевода. Выполнено эндоскопическое склерозирование этой вены 3% раствором тромбовара. В связи с выявленным синдромом гиперспленизма проведено лечение преднизолоном, гепатопротекторами, дезинтоксикационная терапия и системная энзимотерапия. В удовлетворительном состоянии выписана с рекомендациями по дальнейшему амбулаторному лечению.

Пример 3. Больная Ш., 65 лет (и/б №745), поступила в НИИ гастроэнтерологии СГМУ 28.02.2003 г. для обследования и планового оперативного лечения по поводу цирроза печени, портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода III степени. В течение последнего года несколько раз отмечала стул черного цвета, сопровождающийся слабостью. За медицинской помощью не обращалась.

Произведено эндоскопическое исследование, при котором в верхней трети пищевода выявлены единичные варикозно расширенные вены, не выступающие в просвет органа. В нижней трети вены расширены до 1 см, в виде извитых стволов выступают в просвет пищевода и суживают его на 1/3 (фиг.5). Заключение: варикозное расширение вен пищевода III степени.

При сканировании пищевода с помощью ультразвукового зонда в верхней трети пищевода визуализированы гипоэхогенные структуры округлой и овальной формы диаметром до 3-4 мм. В нижней трети пищевода вены с соединительно-тканными перегородками расширены до 5-8,4 мм (фиг.6, а, позиция А), над некоторыми венами слой слизистой истончен до 0,6 мм (фиг.6, а, позиция Б). Согласно предлагаемому способу риск геморрагии оценен как умеренный. На 29 см от резцов по передней стенке пищевода определяется вена диаметром 9,8 мм (фиг.6, б, позиция А), слизистая над ней истончена до 0,4 мм (фиг.6, б, позиция Б). Заключение: варикозное расширение вен пищевода III степени. Согласно предлагаемому способу установлен высокий риск кровотечения из варикозной вены передней стенки пищевода.

После комплексной предоперационной подготовки 12.03.2003 г. выполнена операция азигопортального разобщения в модификации клиники. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки после оперативного вмешательства выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

Пример 4. Больная У., 63 лет (и/б №4349), поступила в НИИ гастроэнтерологии СГМУ 11.09.2001 г. с жалобами на слабость, головокружение. В течение недели отмечает черный стул. Считает себя больной 10-15 лет, когда при обследовании был выставлен диагноз цирроза печени.

При эндоскопическом исследовании на всем протяжении пищевода выявлены варикозно расширенные вены, в нижней трети полого органа вены перекрывают просвет (фиг.7), визуализируются телеангиоэктазии. На поверхности некоторых вен определяются сгустки крови черного цвета небольших размеров. В просвете желудка пища и примесь “кофейной гущи”. Заключение: варикозное расширение вен пищевода IV степени, осложненное кровотечением. Гемостаз неустойчивый.

При ультразвуковом сканировании пищевода наиболее выраженные изменения присутствуют в нижней трети пищевода, где определяются 2 вены диаметром 14 и 15 мм (фиг.8, позиция А) с толщиной слизистой над ними 0,4 мм (фиг.8, позиция Б) (ультрасонография через заполненный деаэрированной водой баллон, покрывающий датчик). Остальные вены расширены до 11 мм, слой слизистой над ними истончен до 0,6-0,9 мм. Заключение: варикозное расширение вен пищевода IV степени. Согласно критериям предлагаемого способа установлен высокий риск кровотечения из варикозных вен нижней трети пищевода.

Проведена многокомпонентная инфузионно-трасфузионная, гемостатическая, дезинтоксикационная, гепатопротективная терапия, а также введение препаратов, направленных на снижение портального давления. Достигнуты стабилизация состояния больной, компенсация функциональных резервов печени. С целью профилактики повторной геморрагии 28.09.2001 г. произведена операция азигопортального разобщения в модификации клиники. Послеоперационный период без осложнений. На 16 сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет наиболее точно оценить состояние слизистой пищевода в зоне варикозных изменений вен, определить степень риска кровотечения, выбрать оптимальную лечебную тактику и выполнить адекватные лечебные мероприятия с целью спасения жизни больного.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Васильев Ю.В. Об эндоскопии пищеварительного тракта // Клиническая медицина. - 1972. - №2. - С.69-72.

2. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: Автореф. дис.д-ра мед. наук. - М., 1986. - 47 с.

3. Маржатка 3. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. Эндоскопия пищеварительного тракта: номенклатура OMED. - 3-е изд. перераб. и доп. - Бад-Хомбург (Германия): Нормед, 1996. - 141 с.

4. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Дис. д-ра мед. наук. -.СПб., 1998. - 232 с.

5. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С. и др. Оперированный желудок: анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования. - Новосибирск: Наука, 2002. - 240 с.

6. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Eso-phageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospectiv multicenter study // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol.319, №7. - P.983-989.