способ дренирования ложа щитовидной железы

Формула изобретения

Способ дренирования ложа щитовидной железы, состоящий в установке дренажей в нижнюю часть ее ложа, отличающийся тем, что сначала определяют нижнюю точку образовавшегося общего ложа щитовидной железы путем введения указательного пальца левой руки по срединной линии шеи перед трахеей по направлению к грудине, а затем, в проекции этой точки в яремной ямке, непосредственно над рукояткой грудины, выполняют вертикальный разрез кожи длиной 0,5-0,6 см, зажимом Пеана создают раневой канал для дренирования по направлению от кожного разреза к нижней точке ложа щитовидной железы, ориентируясь на находящийся в ней кончик указательного пальца, после этого через раневой канал выводят один или несколько дренажей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и, в частности, эндокринной хирургии и используется при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы.

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы заключается в удалении патологически измененной ее части или всей щитовидной железы.

Оперативный доступ, как правило, осуществляют по передней поверхности шеи в поперечном направлении без пересечения или с пересечением претрахеальных мышц, расположенных впереди щитовидной железы. После резекции щитовидной железы или тиреоидэктомии всегда остается полость, образованная париетальным листком 4-й фасции шеи и называемая ложем щитовидной железы, которую ранее занимала удаленная щитовидная железа или ее часть. Граница нижних полюсов щитовидной железы и, соответственно, нижнего края ее ложа расположена в норме на 1,5-2 см выше грудины (В.В.Кованов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1978 г., с.123), хотя, при наличии их патологического увеличения, эта граница может быть и ниже. В этой полости непосредственно после операции в течение нескольких дней скапливается раневое отделяемое, которое необходимо удалять для профилактики послеоперационных осложнений. В связи с этим при завершении операции перед этапом зашивания операционной раны производят дренирование ложа щитовидной железы.

Аналогом является способ дренирования ложа щитовидной железы, при котором дренаж выводят через операционную рану по средней линии шеи между разведенными или пересеченными претрахеальными мышцами (Б.В.Петровский, B.C.Семенов. “Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба”. М.: Медгиз, 1961, с.135. Е.С.Драчинская, И.С.Брейдо. “Хирургия щитовидной железы”. Ленинград, Государственное издательство медицинской литературы, 1963, с.146. И.С.Брейдо “Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы”. Л.: Медицина, 1979, с.112-115).

Основным недостатком этого способа является то, что дренаж устанавливают в нижнюю часть дренируемого ложа щитовидной железы и при выведении через операционную рану направляют снизу-вверх и перегибают через край кожной раны к низу. При этом способе дренирования эвакуация по дренажу раневого отделяемого происходит только за счет внутриполостного давления. Ниже операционной раны сохраняется остаточная полость, которая увеличивается при положении больного лежа или сидя. Это приводит к задержке раневого отделяемого в нижней части ложа щитовидной железы ниже уровня выведения дренажа с длительным сохранением остаточной раневой полости, необходимости продолжительного ее дренирования и зондирования раны по бывшему ходу турунды с целью удаления раневого отделяемого (М.А.Жуковский, О.В.Николаев, С.Б.Пинский. “Заболевания щитовидной железы у детей”. М.: Медицина, 1972, с.139). Выведение дренажей непосредственно через операционную рану приводит к ее инфицированию и не позволяет наложить непрерывный косметический подкожный шов, что ухудшает условия заживления кожной раны и снижает косметический эффект операции.

В более редких случаях применяют способ дренирования ложа щитовидной железы, при котором дренаж проводят в наружной части грудино-подъязычной мышцы или между грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычной мышцами. Дренажи выводят через кожную рану, швы начинают накладывать с ее углов. (Страшимир Зографски. “Эндокринная хирургия”, София: Медицина и физкультура, 1977, с.105. И.С.Брейдо “Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы”. Л.: Медицина, 1979, с.112-115.).

Этот способ дренирования принципиально не отличается от предыдущего способа и его применение направлено только на улучшение качества сопоставления краев кожной раны путем выведения дренажей по ее краям, а не в центре, и сохраняет, практически, все недостатки предыдущего способа дренирования.

Существует способ активной аспирации раневого отделяемого (И.С.Брейдо. "Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Л.: Медицина, 1979, с.112-115). Однако это требует постановки в небольших размеров операционную рану более массивных трубчатых дренажей, применения вакуум-отсосов, а после удаления активных дренажей нередко приходится выполнять повторное, но уже пассивное дренирование и зондирование операционной раны. В связи с этим способы активной аспирации являются более дорогостоящими и трудоемкими.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ дренирования ложа щитовидной железы, рекомендуемый P.M.Золлингером (Атлас хирургических операций. М.: Доктор и Ко, 2002, с.33 8), по которому дренаж выводят по средней линии шеи через операционную рану между разведенными или пересеченными претрахеальными мышцами, а после наложения швов на мышцы и пересеченные шейные фасции выводят ниже кожной раны через небольших размеров дополнительный кожный разрез с целью достижения необходимого для косметического эффекта соприкосновения краев операционной раны.

Существенным недостатком указанного способа является то, что дренаж, установленный в нижнюю часть дренируемого ложа щитовидной железы и выведенный через операционную рану, также перегибается в области операционной раны к низу. Эвакуация по дренажу раневого отделяемого происходит только за счет внутриполостного давления; ниже операционной раны сохраняется остаточная полость, что приводит к задержке раневого отделяемого в нижней части ложа щитовидной железы с длительным сохранением остаточной раневой полости и необходимости многократного зондирования раны по бывшему ходу турунды с целью удаления раневого отделяемого. Вследствие резкого изгиба этого хода ревизия его прямым зондом является затруднительной и травматичной для пациента, а попадание зонда в остаточную полость ложа щитовидной железы ниже операционной раны практически невозможно.

Задача изобретения - беспрепятственное и полное удаление раневого отделяемого из ложа щитовидной железы после ее частичного или полного удаления путем создания отдельного раневого канала.

Задача осуществляется следующим образом.

После выполненной на щитовидной железе операции вводят указательный палец левой руки по срединной линии шеи перед трахеей и по направлению к грудине в нижнюю часть образовавшегося общего ложа щитовидной железы, между ложами резецированных или удаленных правой и левой долей щитовидной железы и определяют в этой проекции его нижнюю точку. В яремной ямке, непосредственно над рукояткой грудины, по средней линии шеи выполняют вертикальный разрез кожи длиной 0,5-0,6 см и затем зажимом Пеана создают сквозной раневой канал для дренирования по направлению от кожного разреза к нижней точке ложа щитовидной железы, ориентируясь на находящийся в ней кончик указательного пальца. Вследствие того, что граница нижних долей и нижняя граница ложа щитовидной железы находятся значительно выше верхнего края грудины, соответственно, и внутреннее отверстие созданного раневого канала будет расположено выше его наружного отверстия, в результате чего раневой канал идет в косо-вертикальном направлении сверху вниз. Это позволяет раневому отделяемому беспрепятственно оттекать вниз по дренажу как за счет внутриполостного давления, так и дополнительно под действием силы гравитации. Через созданный раневой канал в направлении сверху вниз выводят один или несколько дренажей, раздельно дренируя ложа правой и левой долей щитовидной железы. Операционную рану зашивают послойно с наложением непрерывного подкожного косметического шва. Дренажи удаляют через сутки от момента выполнения операции. Наружное отверстие раневого канала, за счет его малых размеров и нахождения непосредственно в яремной ямке, заживает самостоятельно к 5-6 суткам с малозаметным рубчиком, что не ухудшает косметического эффекта операции.

Преимущества предлагаемого способа:

- беспрепятственный отток раневого содержимого за счет создания в самой нижней точке дренируемого ложа щитовидной железы внутреннего отверстия с отдельным раневым каналом для оттока раневого содержимого вниз под действием силы гравитации;

- беспрепятственный отток раневого содержимого за счет отсутствия перегиба дренажа по ходу раневого канала вследствие расположения его сверху вниз по направлению из нижней точки дренируемой полости вертикально вниз;

- улучшение дренирования не только за счет использования силы гравитации;

- отсутствие задержки раневого содержимого в области ложа щитовидной железы, вследствие наличия внутреннего отверстия раневого канала в нижней точке ложа щитовидной железы;

- сокращение сроков устранения раневого отделяемого из ложа щитовидной железы вследствие его качественного и полноценного дренирования;

- отсутствие необходимости в продолжительном дренировании и зондировании раны по бывшему ходу дренажа с целью удаления раневого отделяемого;

- отсутствие остаточной раневой полости вследствие ее полного дренирования;

- улучшение косметического эффекта операции за счет наложения во всех случаях подкожного косметического шва и уменьшения вероятности инфицирования кожной раны;

- уменьшение количества перевязок, сокращение сроков лечения больных и уменьшение количества послеоперационных инфекционных осложнений.

Пример 1.

Больная П. 22 лет поступила в хирургическое отделение для выполнения оперативного вмешательства по поводу узлового эутиреоидного зоба 3 степени. При наружном осмотре выявлено увеличение нижнего полюса правой доли щитовидной железы без признаков тиреотоксикоза. На УЗИ щитовидной железы - наличие узла нижнего полюса правой доли щитовидной железы 2,8×2,4×2,2 см. Произведено плановое оперативное вмешательство, во время которого из операционного доступа по Т.Кохеру без пересечения претрахеальных мышц была обнажена щитовидная железа. Выявлено увеличение нижнего полюса ее правой доли до 2,8×2,5×2,2 см в виде узла плотно-эластической консистенции. Выполнена субфасциальная резекция правой доли щитовидной железы с перешейком. Указательный палец левой руки введен по срединной линии шеи, перед трахеей и по направлению к грудине в нижнюю часть образовавшегося общего ложа щитовидной железы, между ложем резецированной правой и ложем левой доли щитовидной железы, определена его нижняя точка в этой проекции. Непосредственно над рукояткой грудины, по средней линии шеи выполнен вертикальный разрез кожи длиной 0,5 см. Зажимом Пеана создан раневой канал для дренирования по направлению от кожного разреза к нижней точке ложа щитовидной железы с ориентацией на находящийся в ней кончик указательного пальца. Через созданный раневой канал выведен дренаж с дренированием ложа резецированной правой доли щитовидной железы. Операционная рана зашита послойно с наложением непрерывного подкожного косметического шва. Дренаж удален через сутки от момента выполнения операции. После удаления дренажа по раневому каналу в течение суток самостоятельно оттекало незначительное количество серозно-геморрагического отделяемого. Рана в области дренирования зажила самостоятельно, без косметического дефекта к 5-м суткам после операции. Подкожный косметический шов удален на 5-е сутки после операции, заживление первичным натяжением. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписана из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Больной М. 54 лет поступил в хирургическое отделение для выполнения оперативного вмешательства по поводу смешанного эутиреоидного зоба 3 степени. При наружном осмотре выявлено увеличение обеих долей щитовидной железы без признаков тиреотоксикоза. На УЗИ щитовидной железы - увеличение в размерах обеих долей щитовидной железы до 7,0×3,2×2,5 см с наличием множественных узлов щитовидной железы от 0,5 до 1,2 см в диаметре. Произведено плановое оперативное вмешательство, во время которого из операционного доступа по Т.Кохеру без пересечения претрахеальных мышц была обнажена щитовидная железа. Выявлено увеличение в размерах обеих долей щитовидной железы до 7,0×3,2×2,5 см с множественными узлами от 0,5 до 1,0 см в диаметре. Выполнена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по способу О.В.Николаева. Указательный палец левой руки введен по срединной линии шеи перед трахеей и по направлению к грудине в нижнюю часть образовавшегося общего ложа щитовидной железы, между ложами резецированных правой и левой долей щитовидной железы, определена его нижняя точка в этой проекции. Непосредственно над рукояткой грудины по средней линии шеи выполнен вертикальный разрез кожи длиной 0,6 см. Зажимом Пеана создан раневой канал для дренирования по направлению от кожного разреза к нижней точке ложа щитовидной железы с ориентацией на находящийся в ней кончик указательного пальца. Через созданный раневой канал выведены дренажи с раздельным дренированием ложей резецированных долей щитовидной железы. Операционная рана зашита послойно с наложением непрерывного подкожного косметического шва. Дренажи удалены через сутки от момента выполнения операции. После удаления дренажей по раневому каналу в течение суток самостоятельно оттекало умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Рана в области дренирования зажила самостоятельно, без косметического дефекта к 6-м суткам после операции. Подкожный косметический шов удален на 5-е сутки после операции, заживление первичным натяжением. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписан из стационара на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 3.

Больная С. 48 лет поступила в хирургическое отделение для выполнения оперативного вмешательства по поводу диффузно-токсического зоба 3 степени, тяжелого течения, после проведенного предоперационного медикаментозного лечения в состоянии легкого тиреотоксикоза. При наружном осмотре выявлено наличие тиреотоксической офтальмопатии 2 степени, диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы до 3 степени. На УЗИ щитовидной железы - диффузное увеличение в размерах обеих долей щитовидной железы до 6,8×3,8×2,6 см. Произведено плановое оперативное вмешательство, во время которого из операционного доступа по Т.Кохеру без пересечения претрахеальных мышц была обнажена щитовидная железа. Выявлено увеличение в размерах обеих долей щитовидной железы до 7,0×3,8×2,7 см, диффузное уплотнение ее паренхимы. Выполнена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по способу О.В.Николаева. Указательный палец левой руки введен по срединной линии шеи перед трахеей и по направлению к грудине в нижнюю часть образовавшегося общего ложа щитовидной железы, между ложами резецированных правой и левой долей щитовидной железы, определена его нижняя точка в этой проекции. Непосредственно над рукояткой грудины, по средней линии шеи выполнен вертикальный разрез кожи длиной 0,6 см. Зажимом Пеана создан раневой канал для дренирования по направлению от кожного разреза к нижней точке ложа щитовидной железы с ориентацией на находящийся в ней кончик указательного пальца. Через созданный раневой канал выведены дренажи с раздельным дренированием ложей резецированных долей щитовидной железы. Операционная рана зашита послойно с наложением непрерывного подкожного косметического шва. Дренажи удалены через сутки от момента выполнения операции. После удаления дренажей по раневому каналу в течение суток самостоятельно оттекало умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Рана в области дренирования зажила самостоятельно, без косметического дефекта к 6-м суткам после операции. Подкожный косметический шов удален на 5-е сутки после операции, заживление первичным натяжением. Выписана из стационара на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.