способ лечения ночного недержания мочи у детей

Формула изобретения

1. Способ лечения ночного недержания мочи у детей, включающий применение ЛФК, отличающийся тем, что ежедневно перед сном ребенок выполняет физическое упражнение, направленное на активацию средней ягодичной мышцы и ее координированную работу с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что продолжительность курса лечения соответствует времени выработки стереотипа движения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в педиатрии при лечении ночного недержания мочи у детей.

Современные сведения о дисфункциях мочевого пузыря во многом фрагментарны и противоречивы, недостаточно известны практическим врачам, и в силу этого еще не могут в должной мере быть использованы в клинической практике (М.Д.Джавад - Заде, В.М.Державина, Е.Л.Вишневский. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М. Медицина. 1989. 384 с.).

В настоящее время предложены комплексные принципы лечения ночного недержания мочи у детей. А.В.Папаян, описывая общие принципы лечения ночного энуреза, предлагает соблюдение режимных моментов, диетические мероприятия, применение синтетического аналога антидеуретического гормона, использование трициклических антидепрессантов, ноотропов, транквилизаторов, седативных препаратов, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапевтические методы (А.В.Папаян, Энурез у детей. Санкт-Петербург, 1998, с.38).

Недостатком вышеизложенных принципов лечения ночного недержания мочи является кратковременный эффект от лечения или отсутствие такового вообще, а также неблагоприятное воздействие на организм ребенка лекарственных препаратов.

И.Б.Осипов и Л.П.Смирнова предлагают комплексное лечение нейрогенного мочевого пузыря у детей. Данный способ лечения принят за прототип предлагаемого изобретения.

Авторы предлагают начинать лечение нейрогенного мочевого пузыря с консервативных мероприятий: применение лекарственных веществ (атропин, метацин, дриптан, детрузитол, пикамилон), параллельное применение физиотерапевтические процедуры (электростимуляцию, амплипульс, облучение гениталий-неоновым лазером, как области мочевого пузыря, так и области спинальных центров мочеиспускания, применение ЛФК - упражнений, направленных на укрепление интимных мышц. При отсутствии или недостаточном эффекте лечения, авторы рекомендуют хирургическое лечение данной патологии, при этом рассматриваются две группы операций: восстановление внутреннего гладкомышечного сфинктера уретры и создание или укрепление наружного жома из поперечно-полосатой мускулатуры (И.Б.Осипов, Л.П.Смирнова. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. Санкт-Петербург. ПИТЕР 2001. С.53-73).

Недостатками предлагаемых методов лечения являются с одной стороны побочные явления при приеме лекарственных препаратов - нарушение пищеварения, аллергические реакции и кратковременность эффекта лечения, или его отсутствие, с другой стороны - травматичность при оперативном вмешательстве, а также влияние на нервную систему общего наркоза, при оперативном вмешательстве.

Задача предлагаемого изобретения - повышение терапевтического эффекта.

Сущность изобретения состоит в изменении существующего тонусно-силового мышечного дисбаланса в области поясницы, вследствие нарушенной статики ребенка, посредством активации средней ягодичной мышцы, с условием достижения углубления в области средней ягодичной мышцы.

Как известно из курса анатомии, функцией средней ягодичной мышцы является выпрямление согнутого вперед туловища человека. То есть - функция, антагонистическая подвздошно-поясничной мышцы, укорочение которой формирует нарушение статики ребенка в виде остановленного падения тела пациента вперед с формированием гиперлордоза в области поясницы.

Известно, что чувствительные нейроны мочевого пузыря заложены в межпозвоночных узлах S1-S3, дендриты проходят в составе срамного нерва и заканчиваются рецепторами как в стенке пузыря, так и в сфинктерах. Аксоны вместе с задними корешками достигают спинного мозга и в составе задних канатиков поднимаются до продолговатого мозга. Дальше эти пути следуют к gyrus fornikatus (сенсорная область мочеиспускания). По ассоциативным волокнам импульсы от этой зоны передаются на центральные двигательные нейроны, расположенные в коре парацентральной доли (двигательная зона мочевого пузыря расположена вблизи зоны стопы). Аксоны этих клеток в составе пирамидного тракта достигают клеток передних рогов крестцовых сегментов S2-S4. Волокна периферических двигательных нейронов вместе с передними корешками покидают позвоночный канал, в полости малого таза образуют половое сплетение и в составе n. pudendus подходят к наружному сфинктеру. При сокращении этого сфинктера удается произвольно удерживать мочу в мочевом пузыре (А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. С-Пб. ПОЛИТЕХНИКА, 2000, с.168).

Рассматривая описанную цепочку условного рефлекса опорожнения мочевого пузыря, можно предположить, что на функциональное состояние описанной цепи нервного импульса, влияет измененное функциональное состояние мышц поясничной области, вследствие нарушенной статики ребенка.

В данном случае речь может идти о большой и малой поясничных мышцах, которые берут начало от боковой поверхности тел XII грудного, четырех верхних поясничных позвонков и соответствующих межпозвонковых хрящей (m. psoas major), и от боковой поверхности тел XII грудного и I поясничного позвонков (m. psoas minor), которые сливаясь, образуют одну мощную подвздошно-поясничную мышцу, функция которой при фиксированном бедре - сгибание туловища вперед.

Укорочение подвздошно-поясничной мышцы формирует нарушение статики в виде остановленного падения тела пациента вперед, с формированием гиперлордоза (добавляется укорочение квадратных мышц спины, которые крепятся к XII ребру и позвонку, и к поперечным отросткам IV-I поясничных позвонков, приближают край XII ребер с остью подвздошной кости) и плоской спины (за счет рефлекторного укорочения антагониста подвздошно-поясничной мышцы - разгибателя позвоночника, конечные места крепления - внизу задний отдел crista iliaca, дорзальная часть крестцовой кости, остистые отростки нижних поясничных позвонков, поверхностный листок грудопоясничной фасции, вверху вблизи наружного затылочного бугра, по пути крепится к остистым отросткам всех позвонков).

Но при укорочении разгибателя спины рефлекторно расслабляется прямая мышца живота, (наклоняет туловище вперед, является частью брюшного пресса и участвует в акте опорожнения мочевого пузыря) и ягодичные мышцы (большая, средняя, малая) получающие иннервацию от plexus sacralis L1-L5, S1-S2, основание крестца наклоняется вперед, а верхушка его отклоняется назад, рефлекторно запуская повышение тонуса грушевидной мышцы (прикрепляется к передней поверхности крестцовой кости проходит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к вершине trochanter major, супинирует и отводит бедро).

На уровне S1-S4 находится каудальный отдел крестцового сплетения - срамное сплетение, от которого получает иннервацию мочевой пузырь (n. pudendus). Располагается срамной нерв под нижним краем грушевидной мышцы, и при отклонении крестца может ею сдавливаться, в результате чего будет нарушаться функциональное состояние цепи нервного импульса произвольного опорожнения мочевого пузыря.

В положении лежа на спине, укороченная изначально подвздошно-поясничная мышца натягивается, приводя к рефлекторному укорочению всей цепочки мышечных взаимодействий. Вероятно с этим связан факт недержания мочи у детей, даже при отсутствии сна.

Таким образом, при нарушенной статике у детей, с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника, возможно механическое давление грушевидной мышцы на веточки срамного нерва, а также недостаточность брюшного пресса, в результате чего может повышаться тонус мочевого пузыря и снижаться тонус его сфинктера, что будет приводить к неконтролируемому опорожнению мочевого пузыря.

Способ лечения ночного недержания мочи у детей осуществляют следующим образом: перед сном ребенок выполняет упражнение на активацию средней ягодичной мышцы, которое выполняют на полу, в положении лежа на боку. Находящаяся снизу нога согнута в коленном суставе. Пациента просят отвести поднять ногу, расположенную сверху.

Правильное выполнение этого упражнения предполагает отведение ноги во фронтальной плоскости без сгибания в тазобедренном суставе. Из-за вялости средней ягодичной мышцы при выполнении упражнения обычно происходит сгибание ноги в тазобедренном суставе. Врач корректирует это нарушение, затем несколько увеличивает отведение, после чего внезапно убирает поддержку, вызывая этим автоматическое сокращение средней ягодичной мышцы. Далее пациенту предлагают самому производить правильное отведение ноги, одновременно пальпаторно контролируя активность мышцы (в области мышцы образуется углубление). Упражнение направлено на активацию средней ягодичной мышцы и ее координированную работу с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Для предотвращения сгибания ноги в тазобедренном суставе можно попросить ребенка поднять ногу с вытянутым носком.

В результате активации средней ягодичной мышцы (см. методику выполнения А.Н.Белова, О.Н.Щепетова. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. МБН М., 1999., т.2, с.552) происходит рефлекторное повышение тонуса прямой мышцы живота и расслабление подвздошно-поясничной мышцы, итогом чего является уменьшение прогиба в области поясницы, крестец устанавливается в более выгодное для ребенка положение, при котором восстанавливается цепочка нервного импульса, обеспечивающая произвольное опорожнение мочевого пузыря.

Детям 5-10 лет следует выполнять упражнение преимущественно по 10-15 раз на каждую ногу.

Детям 11-15 лет - по 15-25 раз на каждую ногу. Продолжительность занятий должна соответствовать времени выработки стереотипа движения, как правило, 4-6 месяцев.

Клинические наблюдения.

Под наблюдением находились обратившиеся дети с ночным недержанием мочи в количестве 59 человек в возрасте 6-16 лет. Из них 25 девочек и 34 мальчика. Все они раннее получали лечение по поводу ночного недержания мочи у невролога и в условиях санатория. Но длительного улучшения и прекращения энуреза не отмечалось. Всем детям был предложен описанный метод лечения. В результате проводимого лечения прекращение ночного недержания мочи зарегистрировано у всех наблюдаемых детей.

1. Ребенок Даша Ф. 11 лет. Страдает ночным недержанием мочи с рождения. Неоднократно получала курсы лечения в водолечебнице и у невролога. Улучшения не было.

Учитывая имеющееся нарушение осанки у ребенка в виде остановленного падения вперед и выраженного гиперлордоза поясницы, ребенку было предложено выполнять описанное выше упражнение перед сном. Контроль назначен через 3 дня.

На контроле - мать ребенка отмечает прекращение ночного недержания мочи с первого дня занятий. Рекомендовано продолжать занятия с контролем через 1 месяц.

На контроле - мать ребенка отмечает отсутствие ночного энуреза в течение всего месяца. Рекомендовано продолжать занятия, контроль через 3 месяца.

Ребенок обратился через 2 месяца. Жалобы на вновь появившееся ночное недержание мочи. Из анамнеза выяснено, что ребенок после последнего контроля занималась неделю и, обрадовавшись, что нет ночного энуреза, прекратила занятия, через неделю после этого вновь появилось ночное недержание мочи.

Родителям ребенка было предложено контролировать занятия девочки. Контрольные явки были назначены через 3 дня, 1, 3, 6, 9 месяцев.

Контрольные явки выявили отсутствие ночного энуреза с первого дня занятий.

Через 6 месяцев девочка перестала выполнять упражнение перед сном, но ночного недержания мочи не отмечалось.

Контрольная явка через 9 месяцев выявила отсутствие ночного энуреза после 6 месяцев ежедневных занятий.

Контроль через год после начала занятий выявил отсутствие ночного недержания мочи.

2. Ребенок Фарид М. 6 лет. Страдает ночным недержанием мочи с рождения. Неоднократно получал лечение у невролога и в водолечебнице. После проведенного лечения отмечалось кратковременное прекращение ночного энуреза, после чего недуг продолжался. Учитывая наличие неоптимальной статики ребенка с наличием гиперлордоза в области поясничного отдела позвоночника, ребенку был предложен метод лечения ночного энуреза. Также был назначен контроль через 3 дня, 1, 3, 6, 9 месяцев. Родителям было объяснено, что заниматься придется длительный промежуток времени.

Контроль через 3 дня выявил прекращение ночного энуреза с первого дня занятий. Было рекомендовано продолжать занятия.

Контроль через 1, 3, 6 месяцев также выявил отсутствие ночного недержания мочи на протяжении всего периода занятий. Родителям было предложено прекратить занятия. На очередной контроль ребенок явился через 3 месяца, жалоб на ночное недержание мочи нет.

Контроль через 12 месяцев после начала занятий не выявил нарушения произвольного мочеиспускания.

3. Ребенок Саша К. 14 лет страдает ночным недержанием мочи с рождения. Неоднократно получал лечение у невролога, психоневролога и в водолечебнице. После указанных курсов лечения отмечалось кратковременное улучшение состояния, после чего ночной энурез возобновлялся. Ребенку сначала был предложен метод лечения ночного недержания мочи с повторением упражнения на каждую ногу до 15 раз. Но на первом контроле, через 3 дня был выявлен факт отсутствия ночного энуреза только в первый день занятий, после чего ночной энурез возобновился. В связи с этим, ребенку было предложено увеличить количество выполняемых упражнений до 25 раз на каждую ногу и явиться на контроль через 3 дня.

Контроль через 3 дня выявил отсутствие ночного недержания мочи, равно как и все последующие контроли.

Приведенные примеры свидетельствуют о высокой эффективности способа лечения ночного недержания мочи, методом активации средней ягодичной мышцы, применение которого позволяет избавиться от этого недуга с первого дня занятий.

Предлагаемый способ лечения ночного недержания мочи имеет большое медико-социальное значение, так как не имеет противопоказаний, не вызывает осложнений, не требует материальных затрат, может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с другими упражнениями, направленными на коррекцию осанки, как в домашних условиях, так и в групповых занятиях

Табл.1. Схема лечения ночного недержания мочи.
Возраст детей	Кол-во упражнений на одну ногу	Продолжительность занятий
6-10 лет	10- 15	6 мес.
11-16 лет	16-25	6 мес.