способ фотодинамического хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран

Формула изобретения

1. Способ фотодинамического хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран, включающий витрэктомию, ретинотомию и механическое удаление из-под сетчатки субретинальных неоваскулярных мембран, отличающийся тем, что внутривенно вводят в качестве фотосенсибилизатора 0,1-2%-ный водный раствор фотосенсибилизатора хлоринового ряда, выбранный из группы: фотолон, радахлорин или фотодитазин в дозе 0,8-1,1 мг/кг, осуществляют визуальный контроль флюоресценции клеток субретинальной неоваскулярной мембраны с использованием фотодинамической флюоресцентной диагностики и через 15-20 мин по достижении максимального уровня насыщения субретинальной неоваскулярной мембраны фотосенсибилизатором осуществляют ее транссклеральное лазерное облучение с длиной волны 661-666 нм в течение 40-140 с при общей дозе облучения 30-130 Дж/см, при этом транссклеральное лазерное облучение насыщенной фотосенсибилизатором субретинальной неоваскулярной мембраны осуществляют через лазерный световод с линзой, размещенный в предварительно сформированном в нижне-наружном или верхне-наружном квадрантах тоннеле в месте локализации субретинальной неоваскулярной мембраны, при этом лазерный световод с линзой после окончания курса фотодинамической терапии удаляют, затем через 2-3 недели по мере резорбции субретинального отека и кровоизлияний проводят хирургическое удаление субретинальной неоваскулярной мембраны с последующей тампонадой перфторорганическим соединением, которое в ходе операции замещают силиконовым маслом, а операцию заканчивают наложением швов на участки склерэктомии и конъюнктивы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве перфторорганического соединения для заполнения витреальной полости используют перфторметилциклогексилпиперидин, перфтортрибутиламин или перфторполиэфир.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, к способам фотодинамического хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран.

Известен способ хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран, включающий витрэктомию, ретинотомию и механическое удаление из-под сетчатки субретинальных неоваскулярных мембран (см. Olsen TW, Capone A Jr, Sternberg P Jr, Grossniklaus HE, Martin DF, Aaberg TM Sr. Subfoveal choroidal neovascularization in punctate inner choroidopathy. Surgical management and pathologic findings. Ophthalmology. 1996 Dec; 103 (12), с. 2061-2069).

Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:

- при хирургическом удалении субретинальных неоваскулярных мембран высок риск развития субретинальных кровоизлияний, что требует проведения в ходе операции дополнительных хирургических манипуляций, которые могут приводить к увеличению травматизации и образованию мощного атрофического очага,

- не обеспечивает максимально полного удаления субретинальных неоваскулярных мембран,

- не исключает возникновения рецидивов субретинальных неоваскулярных мембран,

- не предотвращает развития пролиферативной витреоретинопатии, при этом высок риск возникновения отслойки сетчатки.

Задачей изобретения является создания способа фотодинамического хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран.

Техническим результатом является профилактика субретинальных геморрагий при хирургическом удалении субретинальных неоваскулярных мембран, исключение рецидивов хирургически удаленной субретинальной неоваскулярной мембраны, исключение развития пролиферативной витреоретинопатии, исключение отслойки сетчатки, субретинальных кровоизлияний с сохранением зрительных функций.

Технический результат достигается проведением операции фотодинамического хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран. В процессе проведения фотодинамической терапии происходит разрушение новообразованных сосудов субретинальной неоваскулярной мембраны, вследствие чего в ходе хирургического удаления субретинальной неоваскулярной мембраны и в послеоперационном периоде уменьшается риск субретинальных кровоизлияний. При этом использование транссклерального лазерного облучения наиболее эффективно, на наш взгляд, при лечении субретинальных неоваскулярных мембран первого типа (по классификации Gass) при помутнении оптических сред. Обширные субретинальные геморрагии, сопутствующие субретинальной неоваскулярной мембране, препятствуют адекватному проведению транспупиллярной фотодинамической терапии.

Способ осуществляется следующим образом. Перед проведением операции внутривенно вводят в качестве фотосенсибилизатора 0,1-2% водный раствор хлорина, выбранный из группы фотолон, радахлорин или фотодитазин в дозе 0,8-1,1 мг/кг, осуществляют визуальный контроль флюоресценции клеток субретинальной неоваскулярной мембраны с использованием фотодинамической (флюоресцентной) диагностики и через 15-20 минут по достижении максимального уровня насыщения субретинальной неоваскулярной мембраны фотосенсибилизатором осуществляют ее транссклеральное лазерное облучение с длиной волны 661-666 нм в течение 40-140 секунд при общей дозе облучения 30-130 Дж/см², при этом транссклеральное лазерное облучение насыщенной фотосенсибилизатором субретинальной неоваскулярной мембраны осуществляют через лазерный световод с линзой, размещенный в предварительно сформированном в нижне-наружном или верхне-наружном квадрантах тоннеле в месте локализации субретинальной неоваскулярной мембраны, при этом лазерный световод с линзой после окончания курса фотодинамической терапии удаляют, затем через 2-3 недели по мере резорбции субретинального отека и кровоизлияний проводят хирургического удаление субретинальной неоваскулярной мембраны с последующей тампонадой перфторорганическим соединением, которое затем в ходе операции замещают силиконовым маслом, а операцию заканчивают наложением швов на участки склеротомии и конъюнктивы. При этом в качестве перфторорганического соединения для заполнения витреальной полости используют перфторметилциклогексилпиперидин, перфтортрибутиламин или перфторполиэфир.

В результате клинической практики использования предложенного способа фотодинамического хирургического лечения субретинальных неоваскулярных мембран было установлено, что ни в одном случае не возникало кровоизлияний при хирургическом удалении субретинальной неоваскулярной мембраны, не развивалась пролиферативная витреоретинопатия. Не возникала отслойка сетчатки, а также сохранены зрительные функции.

Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка П., 79 лет, поступила в Калужский филиал ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” с диагнозом: "Центральная инволюционная хориоретинальная дистрофия с экссудативно-геморрагической отслойкой нейроэпителия сетчатки OS. Субретинальная неоваскулярная мембрана OS". При поступлении острота зрения на левый глаз составляла 0,02 н/к. На глазном дне в макулярной области определялся обширный проминирующий в виде "купола" в стекловидное тело очаг диаметром до 5 диаметров зрительного нерва с субретинальными кровоизлияниями по краю очага. При проведении ФАГ в макулярной области была выявлена субретинальная неоваскулярная мембрана с плохо очерченными границами.

На подготовительном этапе после обработки операционного поля провели анестезиологическое обеспечение. Затем внутривенно ввели в качестве фотосенсибилизатора 2% водный раствор хлорина, а именно радахлорина в дозе 0,8 мг/кг. Осуществили визуальный контроль флюоресценции клеток субретинальной неоваскулярной мембраны с использованием фотодинамической (флюоресцентной) диагностики и через 15 минут по достижении максимального уровня насыщения субретинальной неоваскулярной мембраны фотосенсибилизатором провели ее транссклеральное лазерное облучение с длиной волны 661 нм в течение 140 секунд при общей дозе облучения 130 Дж/см ². Для проведения транссклерального лазерного облучения насыщенной фотосенсибилизатором субретинальной неоваскулярной мембраны использовали лазерный световод с линзой, размещенный в предварительно сформированном в нижне-наружном квадранте тоннеле в месте локализации субретинальной неоваскулярной мембраны. После окончания курса фотодинамической терапии лазерный световод с линзой удалили. В первые дни наблюдалось увеличение субретинального отека и кровоизлияний, с последующей их резорбцией в течение 3 недель. Затем через 3 недели по мере резорбции субретинального отека и кровоизлияний провели хирургическое удаление субретинальной неоваскулярной мембраны с последующей тампонадой перфтортрибутиламином, который в ходе операции заместили силиконовым маслом. Операцию закончили наложением швов на участки склеротомии и конъюнктивы.

При контрольном осмотре через 3 месяца острота зрения на левый глаз составила 0,1 н/к. На глазном дне левого глаза в макулярной области сформировался плоский фиброваскулярный очаг без признаков экссудативно-геморрагической активности. По краю зоны ретинотомии парамакулярно темпорально определялись лазеркоагуляты с умеренно выраженной пигментацией. По данным контрольной ФАГ выявлена полная облитерация новообразованной неоваскулярной сети. В сроки наблюдения до 1-ого года рецидива субретинальная неоваскулярная мембрана не наблюдалось.

Пример 2. Пациентка М., 79 лет, поступила в Калужский филиал ГУ МНТК “Микрохирургия глаза” с диагнозом: Центральная инволюционная дистрофия сетчатки обоих глаз. Субретинальная неоваскулярная мембрана на правый глаз. Начальная катаракта ОИ. Острота зрения при поступлении на правый глаз - 0,03. Офтальмоскопически в макулярной области определялся округлой формы (до 3 диаметров зрительного нерва) проминирующий очаг желто-серого цвета с перифокальными геморрагиями и отложениями "твердого" экссудата. На ФАГ - ангиографические признаки "скрытой" субретинальной неоваскулярной мембраны субфовеальной локализации.

На подготовительном этапе после обработки операционного поля провели анестезиологическое обеспечение. Затем внутривенно ввели в качестве фотосенсибилизатора 0,1% водный раствор хлорина, а именно фотолона в дозе 1,1 мг/кг. Осуществили визуальный контроль флюоресценции клеток субретинальной неоваскулярной мембраны с использованием фотодинамической (флюоресцентной) диагностики и через 20 минут по достижении максимального уровня насыщения субретинальной неоваскулярной мембраны фотосенсибилизатором провели ее транссклеральное лазерное облучение с длиной волны 666 нм в течение 40 секунд при общей дозе облучения 30 Дж/см² . Для проведения транссклерального лазерного облучения насыщенной фотосенсибилизатором субретинальной неоваскулярной мембраны использовали лазерный световод с линзой, размещенный в предварительно сформированном в верхне-наружном квадранте тоннеле в месте локализации субретинальной неоваскулярной мембраны. После окончания курса фотодинамической терапии лазерный световод с линзой удалили. В первые дни наблюдалось увеличение субретинального отека и кровоизлияний, с последующей их резорбцией в течение 2 недель. Затем через 2 недели по мере резорбции субретинального отека и кровоизлияний провели хирургическое удаление субретинальной неоваскулярной мембраны с последующей тампонадой перфторполиэфиром, который в ходе операции заместили силиконовым маслом. Операцию закончили наложением швов на участки склеротомии и конъюнктивы.

При контрольном обследовании через 3 месяца острота зрения на правый глаз составила 0,12 н/к. На глазном дне - на фоне полной резорбции субретинальных геморрагий и организации экссудата наблюдалось образование плоского дисциформного фиброваскулярного очага в макулярной области, парамакулярно определялся хориоретинальный атрофический очаг в месте проведения ретинотомии, ангиографически - полная регрессия субретинальная неоваскулярная мембрана. В отдаленном периоде наблюдения в сроки до 1 года рецидивов субретинальная неоваскулярная мембрана отмечено не было.