способ лечения привычного вывиха плеча

Формула изобретения

Способ лечения привычных вывихов плеча путем выполнения закрытым способом на уровне передневнутреннего квадранта хирургической шейки и по ходу межбугоркового желоба плечевой кости множественных перфораций ее кортикальной пластинки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использовано при привычных и рецидивных привычных вывихах плеча.

Известен способ лечения привычного вывиха плеча по Weber B.G., 1977 (А.Ф.Краснов, Р.Б.Ахмедзянов. Вывихи плеча/ М.: Медицина. - 1982. - C.108-109) путем ротационной субкапитальной остеотомии. Лимитированная наружная ротация плеча наиболее показана при наличии глубокого вдавленного дефекта на задненаружной стороне головки плеча (повреждение типа Hill-Sachs). Операцию Вебера производят следующим образом. Передним доступом обнажают верхнюю треть плечевой кости. Плечо поворачивают внутрь и производят вертикальное пересечение сухожилия подлопаточной мышцы. Затем выполняют поперечную остеотомию плечевой кости на уровне хирургической шейки. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугоркового желобка с укорочением. Отломки плечевой кости соединяют с поворотом головки плеча кнутри на 25° по отношению к диафизу при помощи стальной пластинки с 4 шурупами и верхним шипом. Оперированную руку фиксируют гипсовой повязкой на 4 недели.

Недостатками известного способа являются:

1. Сложность техники выполнения операции;

2. Повышенный риск гнойно-воспалительных осложнений;

3. Необходимость повторной операции по удалению металлоконструкции;

4. Развитие смешанной постиммобилизационной контрактуры плечевого сустава II-III степени.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному результату является способ лечения привычного вывиха плеча по Голоденко А.И. и соавт., 2001 (Патент РФ №2201162), путем фиксации плеча аппаратом Илизарова и закрытой корригирующе-удлиняющей остеотомии плечевой кости на уровне ее хирургической шейки.

Операцию осуществляют следующим образом. Под наркозом через головку плеча проводят три перекрещивающиеся спицы (одна с упором сзади), в верхней трети диафиза - одну спицу, в надмыщелковой области плеча - две. Монтируют аппарат Илизарова из двух дуг и кольца. Через разрез кожи 1,0-2,0 см по наружной поверхности плеча производят поперечную корригирующе-удлиняющую остеотомию плечевой кости на уровне ее хирургической шейки. Дистальный отломок плеча ротируют кнаружи до 40° и сдвигают кнутри (медиализируют) на 0,5-1,0 см. Аппарат жестко фиксируют. Ротация и сдвиг костных отломков вызывают натяжение и сдвиг капсулы и параартикулярных тканей на передневнутреннюю поверхность сустава, что восстанавливает тонус тканей сустава в направлении привычного вывиха, пломбирует "окно" для вывиха головки.

Через 5-7 дней после операции начинают дистракцию по стержням аппарата на удлинение кости со скоростью 0,1 см в сутки (по уа оборота 4 раза в день) на величину 1,0-1,5 см. В этот период происходит дополнительное натяжение тканей сустава. Пропитавшая все окружающие ткани гематома зоны перелома организуется, приводя к муфтообразному параартикулярному лигаментокапсулотенодезу, рубцовому сморщиванию капсулы сустава. Приращение к подлежащей кости смещенного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, фасций, клетчатки стабилизирует сустав. Ретракция рубцовых тканей в процессе их созревания способствует этому. Со вторых суток после операции больному проводят ЛФК на сохранение объема движений в плечевом и локтевом суставах. За счет этого сохраняется растяжимость-сократимость мышц области плечевого сустава и их смещаемость относительно образующихся рубцовых тканей.

Через 1-2 месяца после окончания удлинения аппарат снимают. Завершают реабилитационную терапию. Выписывают больного на легкий труд, не связанный с подъемом тяжестей, на 3 месяца.

Недостатками известного способа являются:

1. Длительная фиксация плечевой кости аппаратом Илизарова (до 3-х месяцев).

2. Избыточные процессы фиброзного параартикулярного лигаментокапсулотенодеза.

Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения за счет упрощения техники оперативного вмешательства и сокращения сроков лечения.

Положительный результат достигается тем, что на уровне внутренней полуокружности хирургической шейки и по ходу межбугоркового желоба плечевой кости осуществляют множественные закрытые перфорации ее кортикальной пластинки.

Операцию осуществляют следующим образом. Под наркозом или проводниковой анестезий через разрез кожи длиной до 0,5 см по передней поверхности плечевого сустава осуществляют множественные перфорации кортикальной пластинки на уровне внутренней полуокружности хирургической шейки плечевой кости и по ходу межбугоркового желоба. Для этого локтевой сустав сгибают до угла 90°, а плечо при помощи предплечья устанавливают в положение ротации 0°. Костным шилом диаметром 3-4 мм осуществляют в зависимости от размеров плеча 3-5 перфораций кортикальной пластинки по ходу межбугоркового желоба, отодвигая сухожилие длинной головки бицепса в сторону (Фиг.1).

Необходимость тенодеза связана с разрывом сухожильного растяжения и формированием хронической нестабильности сухожилия длинной головки бицепса при привычном вывихе плеча. Затем на уровне передне-внутреннего квадранта хирургической шейки плеча через капсулу плечевого сустава костным шилом диаметром 5-6 мм 3-4 раза перфорируют кортикальную пластинку плечевой кости в направлении спереди назад (Фиг.1). Для этого плечо при каждой перфорации ротируют дробно кнаружи по 20-30° из положения 0° ротации в положение 90° наружной ротации. Во всех случаях шило погружают в кость до 1,5-2 см, чтобы вызвать достаточное повреждение костной ткани для пропитывания кровью параоссальных тканей. После наложения одиночного кожного шва на рану на 3 недели накладывают гипсовую повязку типа Дезо или Смирнова-Ванштейна. В этот период за счет пропитывания тканей кровью из зоны повреждения кости происходит направленное рубцовое пломбирование "грыжевого окна" и расширенного подмышечного синовиального кармана (грыжевого мешка), а также тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугороковом желобе. Направленные процессы лигаментокапсулотенодеза и сморщивания капсулы сустава стабилизируют плечевой сустав.

Через 3 недели после операции гипсовую повязку снимают. Проводят реабилитационную терапию на разработку движений в суставе. Выписывают больного на легкий труд, не связанный с поднятием тяжестей сроком на 3 месяца.

С целью изучения характера и выраженности лечебного эффекта субкапитальной корригирующе-удлиняющей остеотомии у больных с привычным вывихом плеча, а также для совершенствования технологии разработки заявляемого метода лечения у 8 пациентов в проведено МРТ с контрастированием сустава 30 миллилитрами 0,5% раствора новокаина за 3 часа до исследования.

При томографии до и после операции достоверно прослеживается фиброзное стягивание капсулы, уменьшение объема и сужение щели плечевого сустава практически до нормальных размеров (Фиг.2, 3).

Клинический пример

Больной С., 45 лет, слесарь-ремонтник, находился на лечении в отделении травмы кисти ГБ №1 г.Барнаула с 21.04.03 по 07.05.03 (ИБ №200) с диагнозом: "Привычный вывих правого плеча". В анамнезе травма в 1977 году. Вывихи регулярно 20-30 раз в год. При осмотре объем движений в плечевом суставе полный, сустав нестабилен: вывих происходит при отведении плеча на 80° в сочетании с наружной ротацией плеча 40-50°, 24.04.03 операция: "Закрытая перфорация хирургической шейки правого плеча". Гипсовая повязка Смирнова-Ванштейна на 3 недели. Гипс снят 18.05.03. При осмотре сустав стабилен, пассивный объем движений в суставе: сгибание 80°, отведение 60°, наружная ротация 20°. Проведен курс реабилитационной терапии. Через 1 месяц больной выписан на легкий труд. Осмотр 26.08.03 - сустав стабилен, объем движений полный, рецидивов вывиха не было. Больной выписан к труду.

Таким образом, преимуществом заявляемого способа является техническая простота исполнения, малая травматичность, косметичность, раннее восстановление функции плечевого сустава после операции. Заявляемая методика эффективна и технически легко выполнима для травматологов-ортопедов любой квалификации.