способ лечения острого панкреатита в начальных стадиях

Формула изобретения

Способ лечения острого панкреатита в начальных стадиях, включающий пункцию экстраперитонеальным доступом забрюшинных клетчаточных пространств с последующей их катетеризацией, отличающийся тем, что осуществляют катетеризацию: параколон, паранефрон с обеих сторон, мезоколон и круглую связку печени и капельное введение через установленные катетеры 0,25%-ного раствора новокаина и раствора диоксидина под динамическим цитологическим и гистологическим контролем состояния забрюшинной клетчатки, чрезкожную бопсию которой проводят каждые трое суток.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с острым некротизирующим панкреатитом.

При тяжелом течении острого панкреатита (ОП) активизированные панкреатические и лизосомальные ферменты, факторы калликреин-кининовой системы, биогенные амины, пептиды средней молекулярной массы и другие вазоактивные и токсические продукты из сосудистого русла поджелудочной железы (ПЖ) поступают в переднее околопочечное пространство и одновременно в другие зоны, в том числе заднее околопочечное пространство, забрюшинную клетчатку и брюшную полость. Являясь химическими раздражителями, эти вещества оказывают токсическое воздействие на организм, вызывая эндогенную интоксикацию и расстройства гемодинамики, которые в свою очередь являются ключевыми звеньями патогенеза при деструктивных формах ОП, определяя тяжесть течения и прогноз заболевания (Banks P.A. A new classification system for acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. - 1994. - V. 89, N 89. - Р.151-152. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов панкреонекроза // Хирургия. - 1993. - №10. - С.64-70., Александрова Н.П., Петухов Е.Б., Рябова С.С. Реология крови и микроциркуляция в динамике острого панкреатита в эксперименте //Бюлл. Эксперимент. Биол. и мед. - №1. - Т. 105. - 1988. - С.106-108., Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты). -Новосибирск: Наука, 1984. - 250 с.).

Известны способы уменьшения панкреатической секреции и улучшения микроциркуляции в раннем комплексном лечении больных ОП путем применения различных новокаиновых блокад - паранефральной, вагосимпатической, блокаде чревного сплетения или стволов вегетативной нервной системы на протяжении. Новокаин, относясь к местным анестетикам, вызывает блокаду афферентной ноцицептивной импульсации в зоне повреждения или воспаления ПЖ и воздействие на эфферентную импульсацию, снижающую спазм гладкой мускулатуры внутренних органов живота, протоков пищеварительных желез, кровеносных сосудов (Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей в 2-х томах. 14-е издание, переработанное, исправленное и дополненное. М.: 000 «Новая волна» и др. 2001., 2001, т. 1 стр.292-293). Известен способ «поясничной (паранефральной) новокаиновой блокады по Вишневскому» (Вишневский А.В. Собрание трудов., М., изд-во АМН СССР 1950-1951 г. Петров С.В. Общая хирургия. СПб.: 1999. - 672 с.). Способ включает: введение в околопочечное клетчаточное пространство через иглу 60-100 мл теплого 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении околопочечной блокады раствор новокаина достигает почечного, солнечного, брыжеечного сплетений, чревных нервов. Блокада устраняет парез кишечника, снижает внешнюю секрецию поджелудочной железы, усиливает мочеотделение. Помимо местноанестезирующего действия, новокаин уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры большого мозга.

Способ имеет ряд недостатков: 1) существует опасность травмирования почки, 2) медленное введение больших объемов раствора требует длительного вынужденного положения больного на боку с валиком под поясницей, 3) в организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол, что требует повторного введения препарата несколько раз в сутки.

В качестве прототипа принят способ лечения поджелудочной железы (патент RU 2126654 от 27.02.1999 г.), включающий пункцию экстраперитонеальным доступом забрюшинной клетчатки с последующей ее катетеризацией для локального подведения лекарственных веществ, а также для надежности контролирования лечения гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Недостатки этого способа: отсутствие инструментального визуального контроля положения катетеров в ЗБК, отсутствие морфологического контроля в динамике за эффективностью проводимой терапии, отсутствие полноценного орошения всех отделов ЗБК, риск травматизации полых и паренхиматозных органов.

Задача изобретения: получить возможность для чрескожной медикаментозной блокады поджелудочной железы и профилактики гнойно-септических осложнений в ЗБК путем улучшения контроля при введении катетеров в ЗБК, обеспечение орошения всех отделов ЗБК растворами веществ, обладающих анестезирующим, улучающим микроциркуляцию и антимикробным действием, обеспечение морфологического контроля в динамике за эффективностью лечения.

Техническим результатом изобретения является то, что благодаря визуальному контролю за продвижением пункционной иглы, проводника и катетера исключается риск повреждения полых и паренхиматозных органов, крупных сосудов и создается возможность для ранней медикаментозной блокады поджелудочной железы и профилактики гнойно-септических осложнений. Эффективность проводимых лечебных мероприятий контролируется морфологически: цитологическим и гистологическим исследованием пунктатов из ЗБК. При этом чрескожную катетеризацию ЗБК и последующие ее биопсии осуществляют под эхографическим визуальным контролем.

Существенной новизной заявляемого способа является катетеризация параколон, паранефрон, с обеих сторон, мезоколон и круглой связки печени и капельное введение через установленные катетеры 0,25% раствора новокаина и раствора диоксидина под динамическим цитологическим и гистологическим контролем пунктатов из забрюшинной клетчатки, который проводят через каждые трое суток.

Способ осуществляют следующим образом: больного укладывают на полубок, на валик под поясничной областью. Производят местную анестезию. Ультразвуковой датчик устанавливают последовательно в область реберно-мышечного угла справа и слева, в область круглой связки печени и мезоколон и выбирают такой угол наклона иглы, при котором пункционная трасса проходит, минуя полые и паренхиматозные органы, сосуды, при этом продвижение иглы диаметром 1-2 мм контролируют ультразвуком. Выполняют стержневую биопсию под ультразвуковым контролем измененной ЗБК. Далее проводят пункционную иглу по намеченной трассе, применяя гидропрепаровку тканей (например, 0,25% раствором новокаина по 80-100 мл), что отслеживают сонографически, для исключения повреждения органов, расположенных в непосредственной близости от прокладываемой пункционной трассы и создания гидрофильного инфильтрата, облегчающего проведение катетера по методике Сельдингера. По игле проводят проводник Лундерквиста, направление проведения проводника регулируют наклоном иглы. Проводник можно расположить по-разному: к хвосту и телу поджелудочной железы, в переднее паранефральное или заднее параколическое клетчаточное пространства. По проводнику в заданном направлении опускают катетер, его диаметр и длину перфорированного конца выбирают индивидуально. По катетерам осуществляют капельное введение растворов. Через каждые трое суток производят повторные биопсии из ЗБК для морфологической оценки состояния тканей и прогноза течения ОП.

Основные отличительные признаки заявляемого способа: 1) новое обеспечение проникновения в ЗБК еще до развития гнойно-некротических осложнений в ней - чрескожная катетеризация под ультразвуковым визуальным контролем паранефрон, параколон, мезоколон и круглой связки печени, 2) новая методика капельного орошения через катетеры парапанкреатической клетчатки, обеспечивающая длительную блокаду ноцецептивной регуляции панкреатической секреции, снижение концентрации токсических продуктов в ЗБК, длительные антимикробное действие, анестезию, 3) методика оценки эффективности блокады путем повторных цитологических и гистологических исследований биоптатов из ЗБК.

Пример. Больной А.,. 38 лет, № истории болезни 296. Поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) 11.02.2000 г. в тяжелом состоянии: сознание спутанное, беспокоен, бредит, не доступен контакту; живот вздут, болезненный в эпигастрии и подреберьях, где пальпируется плотный инфильтрат. Болен в течение 5 суток, заболел остро, после употребления в большом количестве жирной пищи и алкоголя. Был госпитализирован в центральную районную больницу, затем переведен в РЦФХГ. При поступлении: симптомы интоксикации, выраженный болевой синдром, острая почечная недостаточность, легочная недостаточность, острый психоз. В связи с неадекватностью самостоятельного дыхания произведена интубация трахеи и больной переведен на ИВЛ. Начаты интенсивные реанимационные мероприятия. При УЗИ выявлено: значительное увеличение размеров поджелудочной железы (головка - 42×64 мм, тело - 22 мм, хвост - 52 мм), гипоэхогенность, нечеткость контуров, перипанкреатические инфильтраты в мезоколон, корне брыжейки тонкой кишки, паранефрон и параколон слева, малый гидроторакс слева, малый гидроперитонеум, угнетение перистальтики кишечника, гастростаз. 11.02.2000 г. выполнена катетеризация параколон, паранефрон с обеих сторон, мезоколон, круглой связки печени (в процесс дренирования паранефрон с обеих сторон по катетерам выделилось 15-20 мм темно-коричневой геморрагической жидкости). Одновременно выполнены диагностические стержневые пункционные биопсии под ультразвуковым визуальным контролем поджелудочной железы (хвоста) и парапанкреатической клетчатки (паранефрон слева) для морфологической гистологической, цитологической оценки характера патологического процесса. Морфология ткани поджелудочной железы: 1) гистологическое заключение - фрагменты ткани поджелудочной железы нормального гистологического строения, явлений некроза не обнаружено; 2) цитологическое заключение - скудный клеточный состав, единичный эпителий, единичные лейкоциты, единичные солевые кристаллы - признаки воспаления. Морфология паранефральной клетчатки: 1) гистологическое заключение - некротические массы и фибрин, обломки лейкоцитов; 2) цитологическое заключение - детрит, капли жира, кристаллы солей, нейтрофилы, единичные макрофаги, острая фаза воспаления переходит в фазу первичного распада. В условиях отделения реанимации больной получал консервативное лечение. В течение 12 суток по катетерам в забрюшинные клетчаточные пространства вводилось: в каждый катетер два раза в сутки капельно с частотой 40-50 капель в минуту по 40-50 мл 0,25 р-ра новокаина, 5-7 мл раствора диоксидина. 24.02.00 состояние больного относительно улучшилось, переведен на самостоятельное дыхание. 23.02.00 выполнены диагностические пункции из инфильтрата мезоколон (питограмма: жировая дистрофия клеток, макрофагальная инфильтрация, признаков некроза нет), из инфильтрата в параколон (цитограмма: очаговый некроз с начинающейся кальцификацией и организацией некротических масс). Тогда же при бактериологическом исследовании содержимого катетеров обнаружены Streptococcus sp. и Streptococcus epidermidis. В течение последующих 2-х недель в катетеры вводили только раствор диоксидина по 5-7 мл в каждый катетер два раза в сутки. Образования гнойных полостей в клетчаточных пространствах не наблюдалось (по данным ультразвукового, цитологического и гистологического исследований). 09.03.00 при УЗИ: поджелудочная железа 35×24×36 мм, контуры нечеткие, эхогенность снижена, парапанктеатическая жировая клетчатка неоднородной эхоструктуры, жидкостных скоплений в ней не выявлено. 22.03.00: пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Спустя 6 месяцев - пациент жалоб не предъявляет, в брюшной полости инфильтративных и жидкостных скоплений не выявлено.

При использовании предлагаемого способа длительной медикаментозной блокады ПЖ ожидается снижение летальности у больных с панкреонекрозом за счет предотвращения развития и прогрессирования гнойно-некротических осложнений в ЗБК.