способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков
Классы МПК: | A61B5/0452 определение специфических параметров электрокардиографического цикла |
Автор(ы): | Дианов О.А. (RU), Гнусаев С.Ф. (RU), Яковлев Б.Н. (RU) |
Патентообладатель(и): | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" (ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России) (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2004-10-13 публикация патента:
10.10.2005 |
Изобретение относится к медицине, кардиологии. У детей и подростков проводят вариационную пульсометрию. Показатели регистрируют в режиме свободной активности больного в течение суток. Оценивают показатели вариабельности сердечного ритма -rMSSD pNN50 и вариабельность артериального давления. При снижении rMSSD, pNN50 и суточного индекса артериального давления и повышении коэффициента вариации артериального давления диагностируют доклиническую стадию диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии, независимо от длительности заболевания. Способ позволяет осуществить диагностику заболевания на доклинической стадии. 2 табл.
Формула изобретения
Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков, включающий проведение вариационной пульсометрии, отличающийся тем, что оценивают показатели вариабельности сердечного ритма - квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR (rMSSD), процентную предоставленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс (pNN50) и вариабельность артериального давления, и при снижении rMSSD, pNN50 и суточного индекса артериального давления и повышении коэффициента вариации артериального давления диагностируют доклиническую стадию диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии, независимо от длительности заболевания, причем показатели регистрируют в режиме свободной активности больного в течение суток.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии и детской эндокринологии.
В настоящее время диабетологами на первый план выдвинута проблема сосудистых и неврологических осложнений сахарного диабета. Именно они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни больных и сокращают ее продолжительность. Обращают на себя внимание колебания в достаточно широких пределах распространенности кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета - 5-30%. Расхождение данных в их частоте наблюдается из-за отсутствия стандартизированных диагностических критериев. Трудности диагностики кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета у детей и подростков связаны с отсутствием специфических симптомов в начальной стадии. Поэтому для доклинической диагностики кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета у детей и подростков, в частности диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (ДАКН), необходимо использовать современные методы исследования.
Аналогом способа диагностики ДАКН у детей и подростков авторы предлагают тесты, позволяющие оценивать вегетативный гомеокинез (Дедов И.И. и соавт. Сахарный диабет у детей и подростков / М., 2002, с.268-275). Для этих целей используется четыре теста:
1) проба Вальсальвы;
2) проба на глубокое дыхание;
3) динамика АД при изменении положения тела;
4) динамика ЧСС при изменении положения тела.
Диагноз ДАКН считается правомочным при положительных двух из четырех тестов для определения нейропатии.
Некоторыми недостатками данного способа диагностики ДАКН являются:
- низкая чувствительность предлагаемых тестов для диагностики ранних стадий ДАКН;
- значительная зависимость результатов тестов от условий их проведения (обстановки вокруг пациента);
- возможность искажения полученной по результатам тестов информации из-за погрешности используемого оборудования (сфигмоманометра и др.);
- пробы, тестирующие состояние вегетативной нервной системы на момент обследования, не дают информации о ее функционировании на протяжении длительных отрезков времени при условии свободной активности обследуемого.
Прототипом способа доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков авторы предлагают вариационную пульсометрию - кардиоинтервалография по методике P.M.Баевского (Кузнецова И.Г. и соавт. Диастолическая функция миокарда и автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете 1 типа // Сахарный диабет, №2, 2002, с.10-13). Исследование проводится путем записывания серии из 100 кардиоциклов после пребывания пациента в покое в горизонтальном положении в течение 15 мин. Определяются характеристики кардиоинтервалограммы: мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения Баевского (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР) и вегетативный показатель ритма (ВПР). Снижение парасимпатической кардиальной иннервации при неизменном состоянии симпатической расценивается как проявление ДАКН. Согласно предлагаемому способу об этом свидетельствует: повышение значений ИН, ИВР, ВПР. Их увеличение параллельно продолжительности диабета свидетельствует о прогрессирующем нарушении интракардиальных вегетативных механизмов.
Некоторыми недостатками данного способа диагностики ДАКН являются:
- зависимость результатов тестов от условий их проведения и психологического состояния пациента;
- данный способ диагностики основывается преимущественно на выявлении интракардиальных изменений и не учитывает васкуляторные нарушения при ДАКН, в то время как артериальная гипертензия является основным клиническим проявлением;
- данный способ оценивает состояние вегетативной нервной системы за короткий отрезок времени, что может привести к получению искаженной информации о вегетативном гомеокинезе;
- данный способ не обладает достаточной информативностью (не позволяет проводить оценку состояния вегетативной нервной системы в периоды различной физической активности пациента).
Авторы предлагают способ доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков, который заключается в проведении вариационной пульсометрии с помощью использования бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления. Предлагаемый способ доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков основан на оценке показателей временного анализа вариабельности ритма сердца и динамики артериального давления за сутки.
По данным временного анализа вариабельности ритма сердца оцениваются следующие показатели:
- rMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов;
- pNN50(%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс.
Увеличение параметров временного анализа связано с усилением парасимпатических влияний, а снижение - с активацией симпатического тонуса.
По данным суточного мониторирования артериального давления оцениваются следующие показатели его вариабельности:
- суточный индекс (СИ) - отношение разности между средними дневными и ночными значениями АД к дневной средней величине в процентах;
- коэффициент вариации (KB) - отношение стандартного отклонения расчетной величины к ее среднему значению.
С целью доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков обследовано 44 ребенка, больных сахарным диабетом 1 типа, в возрасте от 9 до 16 лет с различной длительностью заболевания. Основное заболевание у всех пациентов находилось в состоянии субкомпенсации и компенсации, без явлений кетоза и кетоацидоза. У обследованных были исключены органическая патология сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также другие сосудистые и неврологические диабетические осложнения в выраженных стадиях. Обследованные были разделены на три группы: 1 группа - пациенты с продолжительностью сахарного диабета до 1 года (n=12); 2 - от 1 до 5 лет (n=16); 3 - более 5 лет (n=16).
Для выявления признаков ДАКН применялось бифункциональное мониторирование сердечного ритма и артериального давления с использованием аппаратно-програмного комплекса «Кардиотехника-4000АД» («Инкарт», Россия) в режиме свободной физической активности пациента в течение суток.
Анализ показателей вариабельности ритма сердца, отражающих чувствительность к парасимпатическим влияниям (pNN50) и функцию концентрации ритма (rMSSD), установил, что у детей с длительностью СД более 5 лет они были достоверно меньше, чем у детей и подростков с небольшой длительностью заболевания (р<0,05), что свидетельствует о снижении парасимпатических влияний на функцию синусового узла у детей с большей длительностью СД (Таблица 1). Отмечающиеся снижения rMSSD и pNN50 по отношению к нормативам могут служить критериями для доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков.
Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма у детей и подростков при сахарном диабете | ||||
Показатель | 1 группа (n=12) | 2 группа (n=16) | 3 группа (n=16) | Норма |
pNN50 (общий средний) (%) | 24,42±1,19 | 26,13±1,57 | 21,29±1,16 | 24-42 |
р2<0,05 | ||||
pNN50 (сред. днем) (%) | 18,25±3,46 | 19,88±2,05 | 14,79±1,34 | |
p1<0,05 | ||||
р2<0,05 | ||||
pNN50 (средний ночью) (%) | 37,92±2,02 | 39,81±3,02 | 30,21±2,07 | |
p1<0,05 | ||||
р2<0,05 | ||||
RMSSD (общий средний) (ms) | 45,75±3,72 | 54,56±5,08 | 38,71±3,47 | 63-82 |
р2<0,05 | ||||
RMSSD (средний днем) (ms) | 41,42±4,53 | 43,75±1,37 | 33,78±3,19 | |
р2<0,05 | ||||
RMSSD (средний ночью) (ms) | 77,58±6,28 | 78,06±7,27 | 61±5,44 | |
p 1<0,05 | ||||
Примечание: достоверность различий p1 - по сравнению с первой группой; р2 - по сравнению со второй группой. |
При оценке данных циркадных колебаний артериального давления, отражающих изменения вегетативной регуляции сосудистого тонуса, выявлено, что у детей и подростков с продолжительностью сахарного диабета более 5 лет СИ был достоверно ниже, чем в группах сравнения (р<0,05) (Таблица 2). Это свидетельствует об усилении симпатической регуляции сосудистого тонуса, возможно, обусловленного повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к прессорным воздействиям катехоламинов. Это подтверждалось достоверным повышением KB систолического и диастолического артериального давления в группе пациентов с большей продолжительностью сахарного диабета (р<0,05). Отмечающиеся снижение СИ и увеличение KB по отношению к нормативам могут служить критериями для доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков.
Таблица 2. Показатели вариабельности артериального давления у детей и подростков при сахарном диабете | ||||
Показатель | 1 группа (n=12) | 2 группа (n=16) | 3 группа (n=14) | Норма |
СИ САД | 10,83±0,32 | 10,81±1,25 | 8,43±1,09 | 10-20 |
p1 <0,05 | ||||
СИ ДАД | 14,08±0,17 | 13,06±1,29 | 12,5±0,75 | 10-20 |
p1 <0,05 | ||||
КВ САДдн | 8,44±0,56 | 10,24±0,54 | 11,39±0,9 | 11,3 |
p1<0,05 | ||||
р2<0,05 | ||||
KB САДноч | 8,99±0,86 | 11,43±1,71 | 12,54±3,74 | 11,2 |
p1<0,05 | ||||
КВ ДАДдн | 12,21±3,4б | 13,48±0,б5 | 14,38±0,67 | 16,3 |
p 1<0,05 | ||||
KB ДАДноч | 13,6±1,17 | 11,69±1,14 | 17,45±1,47 | 14,7 |
p1<0,05 | ||||
р2<0,05 | ||||
Примечание: достоверность различий p1 - по сравнению с первой группой; р2 - по сравнению со второй группой. |
Таким образом, данные, полученные на основании бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления, дают объективную информацию о состоянии вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы. Изменения показателей, а именно снижение pNN50, rMSSD и СИ и увеличение KB по отношению к нормативам, являются признаками формирующейся ДАКН на доклинической стадии. Предлагаемый способ диагностики может использоваться не только у детей и подростков, но и у взрослых при известных нормативах.
Преимущества способа диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии:
- позволяет проводить диагностику ДАКН на стадии отсутствия ее клинических проявлений;
- позволяет получить объективную информацию о состоянии вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы (данные регистрируются в режиме свободной физической активности больного);
- позволяет одновременно осуществлять мониторинг изменений сердечного ритма и артериального давления в течение суток с сопоставлением полученных результатов;
- обладает высокой чувствительностью вследствие цифровой обработки полученной информации при помощи аппаратно-программного комплекса.
Клинические примеры
1. Лобанов Артем Александрович (карта стационарного больного №261), 12 лет (30.12.1990 г.р.), болен сахарным диабетом типа 1 с 1999 г. (продолжительность заболевания 3 года). При традиционном клинико-инструментальном обследовании у пациента не было выявлено осложнений сахарного диабета со стороны нервной системы. При проведении вариационной пульсометрии были получены следующие показатели: Мо=0,8; Амо=22; ИН=49,11 (N=61,6±44,4); ИВР=78,57 (N=70,5±53,5); ВПР-4,46 (N=4,5±2). При анализе полученных данных не выявлены признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии.
Для углубленного исследования состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы было проведено бифункциональное мониторирование сердечного ритма и артериального давления. По его результатам проведен временной анализ вариабельности ритма сердца и колебаний артериального давления: pNN50общ=26; рNN50дн=13; pNN50ноч=47; rMSSDобщ=53; rMSSDдн=40; rMSSDноч=7б; СИ САД=9; СИ ДАД=9; KB САДпн=11,5; KB САДноч=7,65; KB ДАДдн=9,55; KB ДАДноч=8.
Снижение показателей рNN50дн, rMSSDобщ, rMSSDдн, СИ САД и СИ ДАД и повышение KB САДдн и KB ДАДноч свидетельствуют об имеющейся у обследуемого ребенка диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклинической стадии. Данному пациенту показана терапия, направленная на коррекцию метаболических процессов в центральной нервной системе, что будет способствовать устранению и/или снижению темпов прогрессирования ДАКН.
2. Пустовалова Софья Игоревна (карта стационарного больного №1209), 10 лет (26.09.1994 г.), больна сахарным диабетом типа 1 с 1995 г. (продолжительность заболевания 9 лет). При традиционном клинико-инструментальном обследовании у девочки выявлена тахикардия покоя. При проведении вариационной пульсометрии были получены следующие показатели: Мо=0,9; Амо=24; ИН=83,7 (N=61,6±44,4); ИВР=121,6 (N=70,5±53,5); ВПР=5,58 (N=4,5±2). При анализе полученных данных не выявлены признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии.
По результатам проведенного временного анализа показателей бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления были получены следующие данные: pNN50общ=22; рNN50дн=12; pNN50ноч=41; rMSSD50общ=41; rMSSDдн=29; rMSSDноч=62; СИ САД=0 (снижения не наблюдалось); СИ ДАД=3; KB САДдн=18,6; KB САДноч=12,3; KB ДАДдн=9,7; KB ДАДноч=9,24.
Снижение показателей pNN50общ, рНН50дн, rMSSDобщ, rMSSDдн, rMSSDноч, СИ САД и СИ ДАД и повышение KB САДдн и KB САДноч свидетельствуют об имеющейся у обследуемого ребенка диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклинической стадии. Данной пациентке показана терапия, направленная на коррекцию метаболических процессов в центральной нервной системе, что будет способствовать устранению и/или снижению темпов прогрессирования ДАКН.
Класс A61B5/0452 определение специфических параметров электрокардиографического цикла