способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре

Формула изобретения

1. Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре, включающий блокаду поясничного сплетения паховым доступом, отличающийся тем, что комбинированную анальгезию осуществляют в первые сутки после операций на фоне базового обезболивания нестероидным противовоспалительным препаратом, причем блокаду поясничного сплетения паховым доступом проводят 0,1%-ным раствором наропина, которую дополняют однократной анестезией запирательного нерва 0,1%-ным раствором наропина.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве нестероидного противовоспалительного препарата используют ксефокам.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, к способам комбинированной анальгезии, и может быть использовано в непосредственном послеоперационном периоде у пожилых и старых пациентов, оперированных по поводу перелома шейки бедренной кости или заболеваний тазобедренного сустава.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ, заключающийся в выполнении продленной блокады поясничного сплетения паховым доступом раствором местного анестетика - бупивакаина, с постановкой катетера в фасциальном футляре бедренного сосудисто-нервного пучка (см. патент РФ №2195328, А 61 М 19/00, 2002 г.).

Однако известный способ сопровождается рядом недостатков: инфекционные осложнения, боль в месте постановки катетера, невропатии, дислокация бедра, кардиотоксическое и нейротоксическое действие бупивакаина (гипотония, аритмия, чаще брадикардия). Использование продленной блокады поясничного сплетения паховым доступом у пожилых больных ограничивается трудностью соблюдения правил асептики при уходе за катетером. Кроме того, пациенты старческого возраста часто самостоятельно удаляют катетер вследствие неадекватного поведения, особенно в ночное время. Нахождение катетера в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка повышает риск его травматизации. Повторные введения раствора местного анестетика в периневральный катетер могут способствовать развитию невропатии бедренного нерва. Применение для продленной блокады местного анестетика длительного действия бупивакаина в концентрации 0,25%, 0,5% приводит к развитию моторного блока, что ограничивает двигательную активность больных и может скрыть такое тяжелое осложнение, как дислокация бедра.

Задача предлагаемого изобретения - получение стойкого анальгетического эффекта в послеоперационном периоде введением малых доз лекарственных препаратов, исключение катетеризации периневрального пространства, повышение эффективности блокады поясничного сплетения, уменьшение моторного блока оперированной конечности и риска кардио- и нейротоксических реакций, предотвращение развития выраженной воспалительной реакции в зоне операции.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем блокаду поясничного сплетения паховым доступом, комбинированную анальгезию осуществляют в первые сутки после операций на фоне базового обезболивания нестероидным противовоспалительным препаратом, причем блокаду поясничного сплетения паховым доступом проводят 0,1% раствором наропина, которую дополняют однократной анестезией запирательного нерва 0,1% раствором наропина. В качестве нестероидного противовоспалительного препарата используют ксефокам.

Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре осуществляют следующим образом: при поступлении больного в палату интенсивной терапии обезболивание начинают с базовой анальгезии нестероидным противовоспалительным препаратом ксефокамом, который вводят 2-3 раза по 8 мг через 6-8 часов в течение первых суток при появлении признаков легкой или умеренной боли, определяемых по шкале вербальных оценок. При восстановлении чувствительности после спинно-мозговой пункции для прерывания ноцицептивной импульсации из послеоперационной раны через 4-5 часов выполняют однократно блокаду поясничного сплетения паховым доступом по методике «3-в-1» введением 40 мл анестетика длительного действия наропина в концентрации 0,1% и дополнительно - блокаду запирательного нерва 20 мл 0,1% раствором наропина (всего 60 мг наропина). В случае недостаточной блокады или выраженного позиционного дискомфорта в связи с вынужденным положением на спине больным вводят однократно 20 мг промедола внутримышечно. Длительность сенсорной блокады составляет 12-18 часов.

Клинический пример 1.

Больная Л., 80 лет. ИБ №206885.

Диагноз: Оскольчатый подвертельный перелом левой бедренной кости. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь с умеренной артериальной гипертензией. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение ритма по типу синусовой тахикардии. НК I-II. ASA-3.

Операция: Остеосинтез левой бедренной кости динамическим бедренным винтом.

Больная доставлена в ОРИТ в сознании. Гемодинамические показатели стабильные: АД - 130/80 мм рт.ст., ЧСС - 84 уд/мин, пульс ритмичный. Дыхание спонтанное адекватное с ЧД 16/мин, SpO₂ - 95%. Операция проводилась под сбалансированной спинно-мозговой анестезией (маркаин Spinal 0,5% - 2,2 мл, реланиум - 5 мг). На момент поступления в ОРИТ жалоб нет, анестезия сохраняется, моторный блок полный. Проведена послеоперационная инфузионная терапия. Через 1,5 часа больной на фоне отсутствия болевого синдрома введено 8 мг ксефокама в/м. Еще через 60 минут при восстановлении чувствительности и движений в ногах, появлении слабой боли в области раны (1 балл по ШВО) выполнена блокада запирательного нерва (наропин 0,1% - 20 мл) и блокада поясничного сплетения паховым доступом («3-в-1») (наропин 0,1% - 40 мл) с использованием нейростимулятора. Через 5 минут отмечено купирование боли, через 10 минут развитие сенсорного блока с сохранением движений в коленном суставе в полном объеме (0 баллов по шкале Bromage). Гемодинамические показатели стабильные (АД - 140-130/80 мм рт.ст., ЧСС - 87-95 уд/мин, пульс ритмичный, контрольная ЭКГ без отрицательной динамики). В 20⁰⁰ в плановом порядке введено 8 мг ксефокама в/м, болевой синдром отсутствует, ночью пациентка спала. Утром жалоб на боль нет, настроение ровное, чувствительность в ноге восстановилась полностью к 6⁰⁰. Каких-либо осложнений не отмечено, тошноты, рвоты не было, мочеиспускание не нарушено, самостоятельное. Послеоперационное обезболивание оценено как хорошее. В назначении наркотических анальгетиков не нуждалась.

Клинический пример 2.

Больная К., 84 лет. ИБ №207944.

Диагноз: Закрытый субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости.

Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия, умеренная. ИБС КФК 2. Атеросклеротический кардиосклероз. НК I-II. ASA-3. Церебральный атеросклероз.

Операция: однополюсное эндопротезирование левого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО.

Больная поступила в ОРИТ в ясном сознании. Болевой синдром - 0 баллов по ШВО. Сохраняется моторный и сенсорный блок после СМА (маркаин Spinal 0,5% - 2 мл). Гемодинамика стабильная, АД 120/70 мм рт.ст. Через 60 минут выполнена в/м инъекция ксефокама 8 мг, болевой синдром отсутствует, других жалоб не предъявляет. Через 60 минут после введения ксефокама (через 5 часов от начала СМА) при восстановлении движений и чувствительности в ногах выполнена блокада поясничного сплетения (блокада по методике «3-в-1») 0,1% - 40 мл наропина с дополнительной блокадой запирательного нерва 0,1% - 20 мл наропина с использованием стимулятора для поиска нервов. Болевой синдром отсутствует (0 баллов по ШВО). Через 4 минуты отмечено снижение чувствительности в зоне иннервации, еще через 7 минут - сенсорная блокада. Моторная функция сохранена, но снижена (1 балл по шкале Bromage). В плановом порядке в 20 ⁰⁰ введен ксефокам повторно в дозе 8 мг в/м. Гемодинамика стабильная АД 120-130/75 мм рт.ст., ЧСС - 68-74 ударов в минуту. На контрольной ЭКГ - без отрицательной динамики, признаков ишемии миокарда, аритмии нет. Ночью пациентка спала, чувствительность полностью восстановилась к 7³⁰. Каких-либо жалоб больная не предъявляла, тошноты не отмечено, мочеиспускание произвольное, нарушений психической деятельности не было. Утром переведена в отделение травматологии после планового введения ксефокама (8 мг). Послеоперационное обезболивание оценено как отличное. В наркотических анальгетиках не нуждалась.

Пролечено 46 пациентов, средний возраст которых составил 71,4±14,6 лет. Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре позволяет снизить однократные и суточные дозы всех применяемых лекарственных препаратов. Значительно снижает потребность в наркотических анальгетиках, способствуя сокращению отрицательных эффектов, связанных с их применением (тошнота, рвота, депрессия дыхания, гиповентиляция, угнетение сознания, галлюцинации, дисфория и др.), что особенно важно у пожилых пациентов. Системное профилактическое введение ксефокама предотвращает возникновение болевого синдрома или препятствует «резкому возврату» боли, что является профилактикой послеоперационных осложнений у пожилых, вызванных сильной болью. Применение нестероидного противовоспалительного препарата ксефокама оказывает воздействие на химический компонент боли, повышает уровень эндогенных опиоидов, активируя антиноцицептивную систему организма. Применение наропина вызывает блокаду нервного сплетения, длительностью до 12-18 часов, что позволяет отказаться от катетеризации периневрального пространства, снижая риск инфекционных и других осложнений. Кроме того, использование наропина, особенно в такой концентрации, как 0,1%, уменьшает риск кардио- и нейротоксических реакций и способствует ранней активизации пожилых пациентов за счет отсутствия или минимального моторного блока. Метод малоинвазивен, осуществляется практически безболезненно на фоне сохраняющейся кожной гипостезии.

Таким образом, предлагаемый способ комбинированной анальгезии после операций на тазобедренном суставе и бедре у пожилых и старых пациентов позволяет воздействовать на основные компоненты боли (периферический, центральный, блокаду ноцицептивной импульсации), препятствует развитию стойкого или хронического болевого синдрома, а также является простым и безопасным.