способ лечения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда

Формула изобретения

Способ лечения фибрилляции предсердий при инфаркте миокарда, включающий комплексную медикаментозную терапию, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства для купирования фибрилляции предсердий назначают нибентан в дозе 0,125 мг/кг внутривенно, при этом с целью предотвращения развития полиморфной желудочковой тахикардии предварительно вводят раствор сульфата магния в дозе 2,5 г за 10-15 мин до введения нибентана.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Фибрилляция предсердий (ФП) - не только наиболее распространенная тахиаритмия, но и весьма сложное явление, требующее интенсивных исследований клиницистов и экспериментаторов. Начало научным исследованиям и поиску антиаритмических препаратов положил K.F.Wenckebach (известный английский кардиолог), когда в 1912 году обнаружил, что у двух больных, получавших хинидин для профилактики малярии, восстановился синусовый ритм, однако проблема лечения МА и в настоящее время далека от окончательного решения.

Восстановление синусового ритма в первые 24-48 часов достоверно уменьшает риск тромбоэмболических осложнений, и следует помнить, что длительное сохранение ФП ускоряет сроки электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий.

На сегодняшний день рутинным методом коррекции нарушений ритма остается медикаментозная терапия - фармакологическая кардиоверсия, целью которой является наиболее полное подавление аритмии.

В настоящее время для купирования нарушений ритма широко используются антиаритмические препараты 4-х классов (по классификации Vaughan Williams), из них для восстановления синусового ритма - препараты 1 класса, в свою очередь подразделяющиеся на три подгруппы: А, В, С. К последним относятся: хинидин - препарат IA класса, который длительное время был препаратом выбора для восстановления синусового ритма при ФП, эффективность которого составляет 40-62% [1, 2]; пропанорм - препарат IC класса с эффективностью 60-88,9% [3]; прокаинамид (новокаинамид) препарат I класса, с вариабельностью эффективности 20-64% [4]. Однако следует отметить, что препараты представленного класса оказались неприменимыми для использования у больных инфарктом миокарда из-за возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков и, как следствие, преждевременные летальные исходы.

В связи с изложенным на терапевтическую арену выходят препараты III класса. Препаратом этого класса является амиодарон. Помимо противоаритмической активности амиодарон оказывает противоишемическое действие за счет снижение потребности миокарда в кислороде и в меньшей степени коронарной вазодилатации. Препарат способен оказывать влияние на процессы в околоинфарктной зоне сердца за счет уменьшения повреждающего действия свободных жирных кислот. Амиодарон уменьшает дисперсность реполяризации клеточных мембран кардиомиоцитов ишемизированных и неизмененных областей миокарда и таким образом понижает риск возникновения тахикардии, которые в свою очередь могут усугублять ишемию. [7] Амиодарон продолжает широко использоваться в клинической практике и сегодня остается одним из наиболее мощных противоаритмических средств. Эффективность амиодарона при купировании пароксизмальной формы МА (до 24 часов) составляет 50-70% [5, 6] Имеется положительный опыт применения амиодарона у больных инфарктом миокарда. Так, в исследовании BASYS (312 пациентов) показано, что смертность больных, получавших различные противоаритмические препараты, оказалась выше(10%),чем при приеме малых доз амиодарона (5,1%) и не получавших лечение - 13,2%.

К сожалению имеются данные, что эти препараты обладают рядом нежелательных эффектов, а также имеется реальная угроза внесердечных осложнений [7].

Наше внимание привлек препарат Нибентан - первый Российский антиаритмический препарат III класса, синтезированный в Научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте (ВНИХФИ) в г. Москве. Эффективность препарата при купировании наджелудочковых нарушений ритма составляет 78-100% [8].

Целью изобретения являются быстрое восстановление синусового ритма препаратом нибентан, профилактика прогрессирования сердечной недостаточности у больных ИБС, в том числе при остром инфаркте миокарда, улучшение гемодинамики, профилактика тромбоэмболических осложнений, уменьшение сроков госпитализации, улучшение качества жизни больного.

Способ лечения осуществляется следующим способом. Для купирования фибрилляции предсердий всем больным вводился нибентан в дозе 0.125 мг/кг в/в однократно. Препарат выпускается в ампулах в виде 1% раствора - 2 мл. Содержимое одной ампулы необходимо развести физиологическим раствором в шприце объемом 20 мл. Таким образом, в 1 мл приготовленного раствора будет содержаться 1 мг Нибентана. (Пример расчета абсолютной дозы: Вес больного - 70 кг, 0.125 мг/кг × 70=8.75 мг, таким образом, необходимо ввести 9 мл приготовленного раствора). Препарат вводится медленно в течение 10 мин. Введение нибентана следует прекратить, если: 1) купирование пароксизма зарегистрировано до окончания введения всей расчетной дозы; 2) во время введения Нибентана зарегистрировано увеличение QT>500 мс.

Однако следует отметить, что электрофизиологические эффекты ААП III класса, в частности Нибентана, проявляются в существенном увеличении продолжительности рефракторных периодов миокарда предсердий и желудочков, системы Гиса-Пуркинье и аномальных трактов предсердно-желудочкового проведения. Основным электрокардиографическим проявлением действия препарата является удлинение интервала QT/QTc, что является предиктором возникновения фатальных нарушений ритма сердца по типу полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ) ("torsade de pointes"), в среднем в 3-5% случаев. Поэтому с целью предотвращения развития полиморфной тахикардии типа "torsade de pointes" при купировании ФП нибентаном рекомендуется за 10-15 мин до введения препарата ввести раствор сульфата магния в дозе 2,5 г. Нибентан должен применяться в условиях специализированного отделения, блока интенсивного наблюдения с возможностью непрерывного мониторирования (прикроватный монитор-станция) ЭКГ в течение 24 часов после применения препарата и регистрации ЭКГ в 12 отведениях при необходимости.

Непосредственно перед применением Нибентана необходимо измерить интервал QT на фоне ФП/ТП. Измерение следует проводить в комлексе QRS, следующим после наиболее продолжительного интервала R-R (ЭКГ-0).

Нибентан не должен применяться одновременно с любыми другими антиаритмическими средствами, бета-блокаторами и дигоксином. Каждый из этих препаратов в любой лекарственной форме может применяться при нормализации интервала QT, но не ранее 24 часов после применения Нибентана.

В случае развития ПЖТ на фоне или после введения Нибентана рекомендуется повторное введение магнезии. Если после введения Нибентана отмечается брадикардия с увеличением интервала QT более 500 мс рекомендуется введение атропина либо учащающая электрическая стимуляция.

Пример 1.

Больная 66 лет. Поступила в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, с жалобами на интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую руку, которые беспокоили в течение последних 3-х дней. Дополнительно к анамнезу: пациентка получила травму - перелом большеберцовой кости со смещением, закрытый перелом малоберцовой кости.

ЭКГ при поступлении (26.04.03): Ритм синусовый, ЧСС-80 уд./мин, QS I, avl, V1-V2.

Диагноз при поступлении: ИБС: острый трансмуральный передний инфаркт миокарда, АГ 2 степени, 2 стадии, риск IV.

Анализы: 1) OAK: СОЭ 57 мм/ч, L-12,7; Эr - 3,7; Hb - 100 г/л; Ht - 31,5; n - 9; с - 77; м - 7; л - 7. 2) ОАМ без особенностей 3) БАК: Bi - 12,0; сахар - 5,9; мочевина - 12,5; ОБ - 60,78; b-лп - 2,79; ACT - 188,9. Коагулограмма: ПТИ 100%; АВР - 52; ЭТ+; ФГ - 4,5; TT - VI; ФА - 5 ч.

Терапия по основному заболеванию: Нитраты, антикоагулянты, антиагреганты, и-АПФ, b-блокаторы.

Через 2-е суток после госпитализации, в 6 часов утра вызов в палату. На момент осмотра жалобы пациентки на перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, одышку.

ЭКГ (6 ч 00 мин) Фибрилляция предсердий, ЧСС-100 в мин, QS I, avl, V1-V2. Пациентка переведена в палату реанимации и интенсивной терапиии (ПРИТ) кардиологического отделения БСМП.

С целью купирования мерцательной аритмии пациентке был сделан нибентан в/в 7,0 мл, (Расчет дозы препарата 0,125 мг/кг × 56 кг=7,0 мг). До введения препарата в/в ввели раствор MgSO₄ в дозе 2,5 г. №1. Синусовый ритм восстановился через 15 минут после введения нибентата. Во время действия препарата наблюдались транзиторные нарушения ритма и проводимости: единичные наджелудочковые экстрасистолы, появление волны U, БПНПГ, НБЛНПГ, которые возникли на 10 и 40 минутах и разрешились самостоятельно через 360 минут и не потребовали введения других препаратов. В ПРИТе проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ и гемодинамических показателей в течение 24 часов, на аппаратуре " Кардекс". Контроль за динамикой ЭКГ в 12 отведениях проводились на 5, 30 минутах и через 1, 3, 6, 12, 24 часа.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС-76 в мин, QS I, avl, V1-V2.

С целью сохранения синусового ритма был назначен сотагексал в дозе 80 мг/сут - на два приема.

Диагноз при выписке. ИБС: острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, осложненными нарушением ритма по типу тахисистолической формы МА, экстрасистолии. АГ 2 степени, 2 стадии, риск IV.

Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями по поводу своего заболевания.

Пример 2.

Больной 59 лет. Поступил в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани, с жалобами на интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую руку.

ЭКГ при поступлении: Ритм синусовый ЧСС-78 уд./мин, отрицательный зубец Т II, III, avf, VI-V4, НБПНПГ.

Диагноз при поступлении: ИБС: Острый мелкоочаговый циркулярный инфаркт миокарда, осложненный сердечной астмой, НК 2. Ожирение 3 ст. синдром Пиквика.

Анализы: 1) OAK: СОЭ 10 мм/ч, L - 8,9; Эr - 4,42; Hb - 87 г/л; Ht - 31,1; n - 5; с - 53; м - 23, л - 19; 2) ОАМ без особенностей; 3) БАК: Bi - 13,0; сахар - 4,9; мочевина - 14,03; ОБ - 68,38; b-лп - 5,91; ACT - 93.8. Коагулограмма: ПТИ 89%; АВР - 47; ЭТ+; ФГ - 4,5; TT - VII; ФА - 4 ч.

Терапия по основному заболеванию; Аспирин по 0,125 мг на ночь; Моночинкве по 20 мг 2 раза в сутки, эналаприл по 2,5 мг 2 раза в сутки, Сульфакамфокаин по 2,0 п/к 2 раза в сутки.

На 3-и сутки госпитализации жалобы больного на сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, одышку.

ЭКГ (7 ч:00 мин) трепетание предсердий 2:1; 3:1 отрицательный зубец Т II, III, avf, V1-V4.

С целью купирования трепетания предсердий пациенту был введен нибентан (расчет дозы препарата 0,125 мг/кг × 98 кг =12,5 мг). До введения препарата в/в введен 25% раствор MgSO₄ в дозе 2,5 г. Синусовый ритм восстановился на 5 минуте введения нибентата, т.е. на 1/2 от расчетной дозы. В ПРИТе проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ и гемодинамических показателей в течение 24 часов, на аппаратуре "Кардекс". Контроль за динамикой ЭКГ в 12 отведениях проводился на 5, 30 минутах и через 1, 3, 6, 12, 24 часа.

ЭКГ (20.05.03) Ритм синусовый ЧСС-76 в мин, отрицательный зубец Т II, III, avf, V1-V4, единичные экстрасистолы.

С целью сохранения синусового ритма был назначен сотагексал в дозе 80 мг/сут - на два приема.

Диагноз при выписке: ИБС, острый мелкоочаговый циркулярный инфаркт миокарда, осложненный нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий 2:1; 3:1, сердечной астмой, НК 2. Ожирение 3 ст. синдром Пиквика. Пациент выписан из стационара на 12 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по поводу своего заболевания.

Пример 3

Больной 60 лет. Поступил в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Казани с жалобами на интенсивные загрудинные боли с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую руку, чувство перебоев в работе сердца.

ЭКГ при поступлении: Фибрилляция предсердий ЧСС 92 в минуту, патологический зубец Q II, III, avf, V1-V4.

Диагноз при поступлении: ИБС, острый крупноочаговый циркулярный инфаркт миокарда, осложненный нарушением ритма по типу тахисистолической формы ФП. АГ 3 ст., 2 ст, риск 4. Ожирение 4.

Анализы: 1) OAK: СОЭ 6 мм/ч, L - 9,9; Эr - 3,95; Hb - 122 г/л; Ht - 36,9; n - 3; с - 59; м - 7, л - 29; 2) ОАМ без особенностей; 3) БАК: Bi - 12,0; сахар - 5,2; мочевина - 9,03; ОБ - 68,38; b-лп - 2,91; ACT - 93.8. Коагулограмма: ПТИ 98%; АВР - 50; ЭТ+; ФГ - 4,0; TT - VI; ФА - 5 ч.

Терапия по основному заболеванию: Аспирин по 0,125 мг на ночь; Моночинкве по 20 мг 2 раза в сутки, эналаприл по 2,5 мг 2 раза в сутки.

С целью купирования ФП пациенту введен нибентан в/в 16,0 мл, (расчет дозы препарата 0,125 мг/кг × 125 кг = 16,0 мг). До введения препарата в/в ввден 25% раствор MgSO₄ в дозе 2,5 г. Синусовый ритм восстановился через 10 минут. Во время действия препарата наблюдалось появление волны U, удлинение QT до 520 мс, синусовая брадикардия, ЧСС 52 уд./мин до 60 мин после введения препарата, сохранялся патологический зубец Q в отв. II, III, avf, V1-V4. В ПРИТ проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ и гемодинамических показателей в течение 24 часов на аппаратуре "Кардекс". Контроль за динамикой ЭКГ в 12 отведениях на 5, 30 минутах и через 1, 3, 6, 12, 24 часа.

С целью сохранения синусового ритма был назначен сотагексал в дозе 160 мг/сут, на два приема.

Пациент выписан из стационара на 18 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по поводу своего заболевания.

Источники информации

1. Яковлев Н.В., Заграй А.А., Соболева В.А. и др. Эффективность и переносимость пропафенона и хинидина у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией. Результат перекрестного сравнительного исследования // Кардиология. 1996; 4; 37-414.

2. Захар А., Антонченков И.В., Борисова Е.В., Попов С.В., Курлов И.О. Клиническая эффективность и безопасность купирования пароксизмов фибрилляции предсердий пропафеноном. Российский кардиологический журнал №4(42)/ 2003, с.59-62.

3. Преображенский Д.В., Маренич А.В., Андрейченко Т.А. и др. Пропафенон: клиническая фармакология и эффективность при суправентрикулярных тахиаритмиях // Росс. кард. журнал. - 2001. - №5. - С.78-84.

4. Fujki A., Yoshida S., Nani M., et al. Efficacy of Class la antiarhythmic drugs in converting atrial fibrillation unassociated with organic heart disease and their relation to atrial electrophysiologic characteristics // Am. J. Cardiol, 1994, V.74, P.282-283.

5. К.А.Скиба, В.В.Петрий, В.А.Сулимиов. Подбор медикаментозной терапии у больных с пароксизмальной формой ФП. Российский кардиологический журнал, 2003, №3, с.5-10.

6. Cybulski J., Danietewicz H., Maciejewicz J. et al. Intavenous amio darone in cardioversion of new-onset atria! fibrillation / F, ur. Heart J. - 2001. - Vbl.22. - Ref.2976.

7. А.А.Спасов, H.А.Гурова. Кардиотоксические свойства кордарона в условиях острой ишемии и инфаркта миокарда Экспер. и клин. фармакол, 2, 20-23(1997).

8. Л.В.Розенштраух, М.Я.Руда, С.П.Голицин, Е.Б.Майков Новый отечественный антиаритмический препарат III класса нибентан: от экспериментальных исследований к клинической практике. Кардиология 2003, №6, с.66-68.