способ прогнозирования вероятности развития гепаторенальной недостаточности у больных с острой кровопотерей

Формула изобретения

Способ прогнозирования вероятности развития гепаторенальной недостаточности у больных с острой кровопотерей, заключающийся в определении характеристик свертывающейся крови, отличающийся тем, что регистрируют период реакции (r), интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar), константу тромбина (k), максимальную амплитуду (МА), время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F) и при r=3,19+0,41 мин, Ar=-8,20±1,23 отн. ед., k=2,57±0,41 мин, МА=670,4±39,4 отн. ед, Т=48,61±7,88 мин, F=18,43±1,63% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 37,5%; при r=8,76+1,42 мин, Ar=-0,44±0,73 отн. ед., k=10,52±1,89 мин, МА=271,2±68,1 отн. ед, T=77,8±10,04 мин, F=32,40±6,91% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 3,4%; при r=7,26±0,73 мин, Ar=-2,13±1,13 отн. ед., k=6,84±0,60 мин, МА=480,3±56,7 отн. ед, Т=62,08±2,52 мин, F=24,87±4,41% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 27,3% и при r=3,53±0,48 мин, Ar=-8,69±1,37 отн. ед., k=2,60±0,48 мин, МА=810,9±54,4 отн. ед, Т=37,78±3,25 мин, F=31,14±3,54% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 10,5%.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам прогнозирования вероятности развития гепаторенальной недостаточности у больных с острой кровопотерей.

Известные способы диагностики гепаторенальной недостаточности у больных с острой кровопотерей заключаются в клиническом и лабораторном определении: мочевины, остаточного азота, креатинина, ионов калия и натрия в плазме крови, электрокардиографической картины гиперкалиемии, суточного диуреза (темпа мочеотделения) и гидрофильности тканей - для определения степени нефропатии; содержания билирубина, глюкозы, альбумина, аммиака и трансаминаз в плазме крови, глутамина в ликворе, степени печеночной энцефалопатии - для определения степени гепатопатии [1, 2].

Однако данные способы диагностики гепаторенальной недостаточности у больных с острой кровопотерей являются недостаточно точными и объективными, не отвечают задачам экстренной диагностики, так как дают информацию об уже сформировавшемся повреждении печени и почек, что приводит к запаздыванию специфической профилактики и терапии острой гепаторенальной недостаточности и ухудшает прогноз заболевания. Кроме того, для осуществления этих способов необходимо наличие биохимической лаборатории, оборудования, соответствующих реактивов и специально обученного персонала.

Одним из главных факторов, определяющих степень реперфузионного повреждения печени и почек при острой кровопотере, является функциональное состояние системы гемостаза и фибринолиза [3, 4, 5, 6]. Поэтому исследование показателей гемостаза, особенно на ранних этапах острой кровопотери - до появления клинических и лабораторных признаков выраженной гепаторенальной недостаточности, способствует выявлению пациентов, имеющих тенденцию к развитию данного синдрома.

Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования повреждения печени и почек при массивной кровопотере и тяжелой сочетанной травме, заключающийся в лабораторном определении количества тромбоцитов, времени кровотечения из капилляров и венул кожи (ВК), времени свертывания крови (ВСК), толерантности плазмы к гепарину (ТПГ), времени рекальцификации цитратной плазмы (ВР), протромбинового времени (ПВ), протромбинового индекса (ПТИ), тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), количества фибриногена, антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена (ПДФ), спонтанной фибринолитической активности крови (СФА) [5]. Однако данный способ диагностики является недостаточно точным и объективным - не разработано конкретных критериев для данной категории больных, вариации результатов определений на аналитическом этапе в различных лабораториях достигают 50-100% [7]; требует значительного времени, по отдельным тестам - до суток [8]; наличия коагулологической лаборатории, соответствующих реактивов и специально обученного персонала, что сужает область применения известного способа.

Новая техническая задача - повышение информативности и точности прогнозирования вероятности развития гепаторенальной недостаточности и сокращение времени исследования.

Поставленную задачу решают применением нового способа прогнозирования вероятности развития гепаторенальной недостаточности у больных с острой кровопотерей, заключающимся в определении характеристик свертывающейся крови, причем производят регистрацию и оценку периода реакции (r), интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F), причем при r=3,19±0,41 мин, Ar=-8,20±1,23 отн. ед, k=2,57±0,41 мин, МА=670,4±39,4 отн. ед, Т=48,61±7,88 мин, F=18,43±1,63% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 37,5%; при r=8,76±1,42 мин, Ar=-0,44±0,73 отн. ед., k=10,52±1,89 мин, МА=271,2±68,1 отн. ед, Т=77,8±10,04 мин, F=32,40±6,91% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 3,4%; при r=7,26±0,73 мин. Ar=-2,13±1,13 отн, ед., k=6,84±0,60 мин, МА=480,3±56,7 отн. ед, T=62,08±2,52 мин, F=24,87±4,41% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 27,3% и при r=3,53±0,48 мин, Ar=-8,69±1,37 отн. ед., k=2,60±0,48 мин, MA=810,9±54,4 отн. ед, Т=37,78±3,25 мин, F=31,14±3,54% определяют вероятность развития гепаторенальной недостаточности 10,5%.

Способ осуществляют с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» (разрешение к использованию №5 МЗМП РФ от 25.06.96 г.), предназначенного для исследования реологических характеристик крови пациента, контроля изменений ее агрегатного состояния в процессе свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза (нормальная коагулограмма представлена на чертеже).

В качестве клинических примеров, подтверждающих преимущества предлагаемого и способа прогнозирования вероятности развития гепаторенальной недостаточности, приводятся истории болезни пациентов с острой кровопотерей.

Пример 1. История болезни №16285. Больной С. 41 года доставлен в ОРИТ Томской ОКБ 27.08.2001 года с диагнозом: Сочетанная травма. Закрытая травма брюшной полости и забрюшинного пространства с отрывом подвздошной кишки от брыжейки, краевым разрывом нижней полой вены, обширной забрюшинной гематомой. Геморрагический шок.

Пациент заторможен, оценка по шкале Глазго 14 баллов. Кожные покровы и слизистые бледные, симптом пятна ногтевого ложа резко замедлен (4с). САД 70 мм рт.ст., АДср. 55 мм рт.ст., ЧСС 100 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 37°С, самостоятельное дыхание неадекватное, проводится искусственная вентиляция легких, гематокрит 27%, количество лейкоцитов 8,2*10 ⁹/л, креатинин 0,086 мкмоль/л, остаточный азот 11,1 ммоль/л, мочевина крови 5,2 ммоль/л, диурез 87 мл/час, ОБ 40,3 г/л, общий билирубин 17,4 мкмоль/л, глюкоза крови 9.1 ммоль/л, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,39, общая сумма баллов по шкале APACHE-III - 60,77.

По экстренным показаниям проведена операция: лапаротомия, ушивание ран подвздошной кишки и нижней полой вены, гемостаз и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства под сбалансированной внутривенной анестезией. В брюшной полости 1500 мл жидкой крови и сгустки.

Проведенные при поступлении клинические и инструментальные исследования не выявили повреждения печени и почек: значения мочевины, креатинина, остаточного азота, К⁺, Na ⁺ и билирубина в сыворотке крови были в пределах нормы, сохранялся нормальный темп мочеотделения. Однако при исследовании системы гемостаза предложенным способом, а именно гемокоагулографией, были получены следующие значения: r=3,32 мин, Ar=-7,4 отн. ед., k=2,54 мин, МА=680 отн. ед., Т=45,2 мин, F=17,2%, что соответствовало гиперкоагуляционному варианту ДВС-синдрома и свидетельствовало о прогрессирующей гиперкоагуляции и тромбинемии. Предварительные результаты были получены через 30 минут, полное время исследования составило 90 минут.

При данном варианте нарушения системы гемостаза вероятность развития гепаторенальной недостаточности в послеоперационном периоде составляет 37,5% вследствие активного образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле с последующей блокадой микроциркуляции в печени и почках при реперфузии, приводящей к усилению ишемии и повреждению органов.

С учетом данных, полученных при исследовании гемостаза предложенным способом, терапия была скорректирована: наряду с восполнением дефицита ОЦК и лечением постгеморрагической анемии (переливанием одногруппной донорской эритроцитарной массы - 1570 мл, кристаллоидных и коллоидных растворов гемодинамического действия - 3000 мл) проводились лечебно-профилактические мероприятия, направленные на нормализацию почечного и печеночного кровотока (допамин 2-5 мкг/кг/мин, эуфиллин, миотропные спазмолитики, ганглиоблокаторы), улучшение реологических свойств крови (дезагреганты и реополиглюкин); стабилизацию клеточных мембран, оксигенацию печени, гепатопротекцию, стимуляцию диуреза, а также антитромботическая терапия.

Последующее течение болезни подтвердило наш прогноз - несмотря на проводимую терапию в послеоперационном периоде (через 48 часов после поступления и начала проведения ИТ), у больного появились признаки ОПН: стала нарастать олигурия (темп мочеотделения 5-10 мл/час) с увеличением количества мочевины (до 36,0 ммоль/л), креатинина (до 0,174 мкмоль/л), калия (5,6 ммоль/л) в сыворотке крови, что потребовало подключения к комплексу интенсивной терапии экстракорпоральных методов детоксикации. Острая печеночная недостаточность манифестировала гепатитом с повышением билирубина (до 35,1 мкмоль/л), снижением альбумина и фибриногена в крови и сопровождалась острыми язвами тела желудка с вторичным кровотечением в ЖКТ и печеночной энцефалопатией. Было проведено 7 сеансов гемодиализа и 4 сеанса гипербарической оксигенации.

В приведенном примере прогнозирование вероятности развития повреждения печени и почек предложенным способом позволило приступить к профилактической терапии до появления клинических признаков гепаторенальной недостаточности, что, хотя полностью и не предотвратило поражения данных органов, снизило их тяжесть и привело к благоприятному исходу - больной выписан с выздоровлением. Пребывание в ОРИТ составило 30 койко-дня, общее время госпитализации - 60 койко-дней.

Пример 2. История болезни №19174. Больной Р. 18 лет, поступил в ОРИТ Томской ОКБ 14.10.2001 года с диагнозом: Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с повреждением правой доли печени, желчного пузыря и нижней полой вены. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок.

Пациент в сознании, заторможен, оценка по шкале Глазго 14 баллов. Кожные покровы и слизистые резко бледные, симптом пятна ногтевого ложа резко замедлен (4с). САД 40 мм рт.ст., АДср. 20 мм рт.ст., ЧСС 116 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 38,5°С, самостоятельное дыхание неадекватное, проводится вспомогательная вентиляция легких, гематокрит 26%, количество лейкоцитов 16,8*10⁹/л, креатинин 0,078 мкмоль/л, остаточный азот 10,1 ммоль/л, мочевина крови 4,7 ммоль/л, диурез 145 мл/час, ОБ 55 г/л, общий билирубин 14,2 мкмоль/л, глюкоза крови 11,5 ммоль/л, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,32, общая сумма баллов по шкале APACHE-III - 62,04.

По экстренным показаниям проведена операция: лапаротомия, ушивание ран печени, желчного пузыря и полой вены, ревизия и дренирование брюшной полости под сбалансированной внутривенной анестезией. В брюшной полости до 4000 мл крови со сгустками.

При исследовании системы гемостаза согласно предлагаемому способу были получены следующие показатели: r=9,8 мин, Ar=-0,12 отн. ед., k=11,6 мин, МА=256 отн. ед., Т=78,5 мин, F=33,4%, что соответствовало гипокоагуляционному варианту ДВС-синдрома с активацией фибринолиза. При данном варианте нарушения системы гемостаза вероятность тромбоэмболических поражений гепаторенальной системы с развитием почечной и печеночной недостаточности составляет 3,4% и определяется не дисфункцией системы гемостаза, а длительностью и глубиной гипотензии. С учетом полученных данных основные терапевтические усилия были направлены на восстановление центральной и периферической гемодинамики и коррекцию анемии. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции и в раннем послеоперационном периоде составила 10300 мл. Из них: 2000 мл - реинфузия аутокрови, 1970 мл - донорской одногруппной эритроцитарной массы, 1550 мл - свежезамороженной плазмы, 1200 мл - коллоидных кровезаменителей гемодинамического действия и 3580 мл кристаллоидных растворов. С целью стабилизации гемодинамики проводилась постоянная инфузия вазопрессоров и глюкокортикоидов. После операции ИВЛ и инотропная поддержка продолжалась в течение 48 часов.

Таким образом, проведенное согласно предлагаемому способу исследование позволило дифференцированно подойти к лечебной тактике и ограничить применение агрессивных методов диагностики и интенсивной терапии. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность наших выводов - большинство показателей стабилизировалось в течение двух суток интенсивной терапии, осложнений - ассоциированных с дисфункцией системы гемостаза, не было. Гепаторенальная недостаточность не развилась, несмотря на массивную кровопотерю, ранение печени и желчного пузыря. Длительность госпитализации в ОРИТ составила 10 койко-дней, общее время госпитализации - 28 койко-дней. Больной выписан с выздоровлением.

Пример 3. История болезни №8248. Больной Б. 50 лет, поступил по санитарной авиации в ОРИТ Томской ОКБ 29.04.2001 года с диагнозом: Сочетанная огнестрельная травма. Огнестрельное дробовое ранение брюшной полости с повреждением двенадцатиперстной и ободочной кишки, сосудов брыжейки. Огнестрельное ранение правого локтевого сустава с повреждением сосудисто-нервного пучка. Геморрагический, травматический шок. Время транспортировки с места происшествия составило 8 часов.

Пациент в сознании, заторможен, оценка по шкале Глазго 14 баллов. Кожные покровы и слизистые бледные, симптом пятна ногтевого ложа замедлен (3с). САД 60 мм рт.ст., АДср. 40 мм рт.ст., ЧСС 126 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 36°С, вспомогательная вентиляция легких, гематокрит 24%, количество лейкоцитов 4,8*10⁹ /л, креатинин 0,097 мкмоль/л, остаточный азот 14,98 ммоль/л, мочевина крови 7,0 ммоль/л, диурез 112,5 мл/час, ОБ 56,3 г/л, общий билирубин 18,2 мкмоль/л, глюкоза крови - 14,2 ммоль/л, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение, коэффициент 1,39, общая сумма баллов по шкале APACHE-III - 68,11.

По экстренным показаниям проведены операции: 1) Лапаротомия, ушивание ран кинечника, резекция ободочной кишки с наложением колостомы, дренирование брюшной полости. 2) ПХО переломов костей предплечья, шов артерий, вен и нервов, металлоостеосинтез аппаратом Илизарова. Кровопотеря оценена в 2000 мл.

При исследовании системы гемостаза согласно предлагаемому способу были получены следующие результаты: r=6,9 мин, Ar=-2,2 отн. ед., k=6,8 мин, МА=510 отн. ед., Т=62,1 мин, F=25,6%, что соответствует смешанному варианту ДВС-синдрома, то есть у пациента наряду с тромбинемией (гиперкоагуляцией) наблюдалось значительное повышение антикоагулянтного потенциала плазмы и нарушение фибринообразования. Разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза создавали предпосылки для возникновения как тромбоза микрососудов с нарушением функции органов, так и кровотечений, связанных с дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что подтверждалось клиническими данными. Вероятность развития гепаторенальной недостаточности при данном виде дисфункции системы гемостаза составляет 27,3%.

Своевременное начало дифференцированной терапии, основанной на результатах предлагаемого метода, позволило минимизировать органные повреждения. Рецидивы эрозивных кровотечений в ЖКТ не были массивными и купировались консервативной терапией. Нефропатия проявлялась снижением диуреза, повышением мочевины в сыворотке крови и появлением белка в моче. С 4 суток определялась «малая недостаточность» печени. Основные усилия интенсивной терапии были направлены на адекватное восполнение расходуемых факторов коагуляционного гемостаза, фибринолиза и тромбоцитов, а также поддержание адекватной перфузии и оксигенации органов-мишений. Характерной особенностью течения заболевания при данном виде дисфункции гемостаза (смешанный тип) является его вялое течение, тромботические и геморрагические осложнения и формирование синдрома полиорганной недостаточности. Длительность госпитализации в ОРИТ составила 112 койко-дней, общее время госпитализации - 123 койко-дня. Больной выписан с улучшением.

Пример 4. История болезни №12828. Больной Ш., 48 лет, поступил в ОРИТ Томской ОКБ 10.07.2001 года с диагнозом: Сочетанная травма. Травма грудной клетки: переломы VI-IX ребер, гемопневмоторакс слева. Тупая травма живота: разрыв селезенки, правой доли печени, отрыв желчного пузыря, ушиб левой почки, обширная паранефральная гематома слева. Внутреннее кровотечение. Геморрагический, травматический шок.

Пациент без сознания, оценка по шкале Глазго 8 баллов. САД 90 мм рт.ст., АДср. 40 мм рт.ст., ЧСС 120 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 37,7°С, ЧД 28 дыхательных движений в минуту, гематокрит 33%, количество лейкоцитов 21,5*10⁹/л, креатинин 0,083 мкмоль/л, остаточный азот 23,54 ммоль/л, мочевина крови 11,0 ммоль/л, диурез 100 мл/час, Na⁺ 144 ммоль/л, К ⁺ 4,0 ммоль/л, ОБ 46,8 г/л, общий билирубин 16,8 мкмоль/л, глюкоза крови 6,8 ммоль/л, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,39, общая сумма баллов по шкале APACHE-III - 64,52.

По экстренным показаниям проведены операции: 1) Верхнесрединная лапаротомия, ушивание ран печени, спленэктомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. 2) Дренирование плевральной полости. В брюшной полости 2500 мл жидкой крови и сгустки.

Было проведено исследование согласно предлагаемому способу. Показатели гемокоагулограммы составили: r=3,7 мин, Ar=-9,3 отн. ед., k=2,5 мин, МА=810 отн. ед., Т=38,5 мин, F=32,7%, что соответствовало «реакции напряжения», то есть наблюдалась активация плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания с ускорением генерации тромбина и компенсаторной активацией антикоагулянтного звена системы гемостаза. Патологической активации и истощения антикоагулянтной системы и фибринолиза не было. Снижение количества тромбоцитов и их функциональной активности не достигло критического уровня и не привело к нарушению сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. По нашим данным, при «реакции напряжения» вероятность развития гепаторенальной недостаточности составляет 10,5%.

Результаты исследования позволили немедленно приступить к дифференцированной профилактической терапии: для коррекции повышенной агрегационной активности форменных элементов и улучшения реологических свойств крови использовались дезагреганты (трентал и реополиглюкин); для компенсации активного потребления факторов системы гемостаза переливалась свежезамороженная одногруппная плазма; с целью поддержания активности естественных антикоагулянтов вводился гепарин (кофактор антитромбина III).

Своевременная терапия нарушений гемостаза, выявленных с помощью предлагаемого способа, позволила избежать развития гепаторенальной недостаточности, несмотря на наличие у пациента тяжелой сочетанной травмы с повреждением печени и левой почки. Время пребывания в ОРИТ составило 7 койко-дней, время госпитализации - 17 койко-дней. Пациент выписан с выздоровлением.

Критерии, предлагаемые для прогнозирования степени вероятности развития гепаторенальной недостаточности, были подобраны на основании интерпретации результатов клинических наблюдений за 109 пациентами мужского пола, поступавших в отделение реанимации и интенсивной терапии Томской областной клинической больницы. Причиной острой кровопотери у 38 пациентов была травма органов брюшной полости (в 29% случаев - тупая травма живота с разрывом селезенки и/или печени, в 71% - ножевые и огнестрельные ранения брюшной полости с повреждением полых и паренхиматозных органов, ранением воротной вены и сосудов брыжейки). 31 пациент был госпитализирован в ОРИТ в связи с острой кровопотерей вследствие травмы органов грудной полости и сочетанной травмы (16% - изолированные ножевые и огнестрельные ранения органов грудной полости, 77,5% - сочетанные ранения органов грудной и брюшной полостей и 6,5% - травматические отчленения крупных сегментов конечностей). У 40 пациентов острая кровопотеря была результатом кровотечения в ЖКТ в отсутствие травмы (у 22,5% пациентов вследствие эрозии пищевода и желудка, у 35% - язвенной болезни ЛДПК и у 42,5% - язвенной болезни желудка).

Корректность сравнения и достоверность полученных результатов были обусловлены тем, что все пациенты имели одинаковую тяжесть состояния (более 60 баллов), определенных по протоколу интегральной диагностической системы АРАСНЕ-III, то есть достоверно не различались по возрасту, полу, неврологическому статусу, сопутствующим заболеваниям и 18 основным физиологическим параметрам.

Всем пациентам при поступлении было проведено исследование функционального состояния системы гемостаза предложенным способом с последующей оценкой и интерпретацией полученных результатов. Из данных, представленных в таблице 1, видно, что каждой совокупности показателей гемокоагулограммы (варианту дисфункции системы гемостаза) соответствует определенная вероятность развития гепаторенальной недостаточности.

Для оценки прогностической ценности предлагаемого способа был использован метод четырехпольных таблиц - анализировалась частота совпадений прогноза с реальным наличием или отсутствием исследуемого заболевания. Чувствигельность (sensitivity - Se) способа составила 75%, специфичность (specificity - Sp) - 71%.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет лечащим врачам на ранних этапах острой кровопотери в короткое время с высокой степенью достоверности выявлять пациентов, имеющих тенденцию к развитию гепаторенальной недостаточности, что способствует более своевременному, дифференцированному и адекватному подходу к назначению лечебно-профилактических мероприятий.

Список используемой литературы

1. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии /А.П.Зильбер. - М: Медицина, 1984. - С.356-361, 371-377.

2. Мухин Н.А. Диагностика и лечение болезней почек / Н.А.Мухин, И.Е.Тареева. - М: Медицина, 1985. - С.20-55.

3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С.Баркаган. - 2-е изд. - М., 1988. - С.377-390.

4. Золотокрылина Е.С. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / Е.С. Золотокрылина -СПб., 1992 - С.20-29.

5. Золотокрылина Е.С. Значение нарушений перфузии тканей и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в патогенезе постреанимационной болезни у больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой / Е.С.Золотокрылина, Н.В.Морозов. - Анест. и реан. 1995, №4, с.24-29.

6. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови / А.И.Воробьев, В.М.Городецкий, С.А.Васильев с соавт. - Тер. архив 1999, №7, с.5-12.

7. Момот А.П. Проблемы обеспечения качества исследований системы гемостаза /А.П.Момот // Клинич. лаб. диагностика. - 2000. - №9. - С.31-32.

8. Рябов Г.А. // Критические состояния в хирургии / - М.: Медицина. - 1979. - С.280.