способ лечения гонартроза на фоне варусной деформации коленного сустава

Формула изобретения

Способ лечения гонартроза на фоне варусной деформации коленного сустава, включающий фиксацию коленного сустава наложением на пораженную конечность ортопедического аппарата-брейса, содержащего шарниры с опорными пластинами, отличающийся тем, что опорные пластины шарниров предварительно и этапно в процессе лечения изгибают кнаружи под углом, превышающим на 3-5° угол фронтальной деформации коленного сустава, при этом дополнительно используют ортопедическую стельку, с помощью которой осуществляют коррекцию оси голени путем перераспределения осевой нагрузки на внутреннюю часть стопы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для консервативного лечения гонартроза у больных с варусной деформацией коленного сустава.

Известные методы лечения больных с деформирующим гонартрозом как консервативные, так и оперативные имеют ряд недостатков. К ним относятся неудовлетворительные результаты лечения, связанные с развитием контрактур, поражением сопряженных суставов (тазобедренного, голеностопного), вследствие нарушения анатомической оси голени, нагноения, а также нестабильность эндопротеза при эндопротезировании, нагноения при внутрисуставных введениях лекарственных веществ, особенно стероидных препаратов, прогрессирование варусной деформации сустава и др. При лечении деформаций коленного сустава практически никогда не учитывается сопутствующая деформация стоп. Следствием всего вышеизложенного является инвалидизации пациентов с гонартрозом.

Известен способ лечения гонартроза у больных с варусной деформацией коленного сустава путем остеотомии большеберцовой кости с устранением деформации и фиксацией нижней конечности гипсовой повязкой (М.О.Фридланд. Ортопедия. М.: Медгиз. 1954. С. 430-434).

Однако данный способ приводит к длительной адинамии больного, что особенно чревато соматическими осложнениями у взрослых пациентов. При этом отсутствует возможность ранней реабилитации, разработки движений в суставе, последствием чего являются дегенеративно-атрофические изменения, как в самом суставе, так и в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к формированию контрактур. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой сроком еще на два месяца вызывает вторичный остеопороз сегмента, особенно губчатой кости. Отсутствие стабильной фиксации часто приводит к асептическому некрозу в зоне лишенной кровоснабжения губчатой кости коленного сустава мыщелка. Нередко возникает рецидив варусной деформации, длительно существующие контрактуры сустава и гнойные раневые осложнения вплоть до остеомиелита.

Известен способ лечения гонартроза у больных с варусной деформацией коленного сустава путем замены пораженного сустава эндопротезом (Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, В.И.Осташко, К.Г.Редько. Ортопедия. Санкт-Петербург: Гиппократ. 2001. С. 130-131).

Однако данный способ нередко осложняется нестабильностью эндопротеза, что требует повторной операции, нагноением послеоперационной раны, длительно существующими бурситами, нередко контрактурами. Кроме того, оперативный метод может быть применен только по относительным показаниям и, в случае сопутствующей соматической патологии, не всегда доступен у значительной массы больных с гонартрозом.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения гонартроза у больных с варусной деформацией коленного сустава (А.К.Попсуйшапка, Я.И.Бойко. Экспресс-ортезирование при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата. Киев: Здоровья. 1989 г. С. 57-61), включающий фиксацию коленного сустава путем наложения на пораженную нижнюю конечность ортопедического аппарата, содержащего банадажи на бедро и голень, соединенных шарнирами на опорных пластинах.

Однако использование способа нередко вызывает резкий дискомфорт, усиление болевого синдрома в области сустава, реактивное воспаление, сопровождающееся быстрым прогрессированием патологического процесса, особенно при тугой варусной деформации. Это связано с тем, что ортопедический аппарат соответствует анатомически правильным осям конечности и внезапное выведение голени из порочного варусного положения в анатомически правильное приводит к перерастяжению длительно тонически напряженных мышц. Кроме того, поскольку одновременно не учитывается и не корригируется положение также деформированных стоп, при стандартном бандажировании варусно измененных коленных суставов возрастает нагрузка на голеностопный сустав и сами стопы. При исправлении деформации коленных суставов не учитывается сопутствующая патология стоп и не производится ее коррекция. Способ не позволяет получить стабильный клинический результат, не обеспечивает увеличение функциональных возможностей конечности.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения гонартроза у больных с варусной деформацией коленного сустава, обеспечивающего стабильный и выраженный клинический результат с увеличением функциональных возможностей конечности и уменьшить число возможных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения гонартроза на фоне варусной деформации коленного сустава, включающем фиксацию коленного сустава наложением на пораженную конечность ортопедического аппарата-брейса, содержащего шарниры с опорными пластинами, опорные пластины шарниров предварительно и этапно в процессе лечения изгибают кнаружи под углом, превышающим на 3-5 градусов угол фронтальной деформации коленного сустава, при этом дополнительно используют ортопедическую стельку, с помощью которой осуществляют коррекцию оси голени путем перераспределения осевой нагрузки на внутреннюю часть стопы.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Он обеспечивает стабильный и выраженный клинический результат лечения, с увеличением функциональных возможностей конечности, уменьшает болевой синдром, снижает фармакологическую нагрузку на пациента, позволяет предупредить прогрессирование деформации коленного сустава и дегенеративно-дистрофических процессов в коленном и смежных с ним суставах.

Использование способа снижает уровень инвалидизации, повышает «качество жизни» пациентов и обеспечивает им «независимую жизнь» особенно в случае поздних стадий патологического процесса и при противопоказаниях к оперативному лечению.

Использование способа практически не имеет противопоказаний. Противопоказанием может быть лишь исходная невозможность передвигаться, зависящая от сопутствующей патологии.

Технический результат достигается за счет установленных авторами фактов.

Варусная деформация коленных суставов не столько косметическая патология, сколько тяжелое заболевание костно-мышечной системы, сопровождающееся значительным ухудшением статики и динамики больных, формированием вторичных изменений в смежных суставах, деформации стоп, перекос костей таза, искривление позвоночника и т.д. Так называемые «легкие» степени деформаций тоже не безобидны, как это принято считать среди широкого круга врачей. К 35-40 годам в коленном суставе, длительное время функционирующем в ненормальных статических условиях, возникает деформирующий артроз.

Таким образом, выведение сустава в анатомически правильное положение с обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей и восстановлением сухожильно-мышечно-связочного баланса коленного сустава или максимально возможная коррекция имеющейся деформации позволяет достигать поставленных целей. Известно, что у людей правильного телосложения с фронтальным коленным углом от 170 до 179 град. механическая ось, определяемая при вертикальном положении человека на одной ноге, проецируется в пределах межмыщелкового возвышения. При размерах фронтального коленного угла от 165 до 185 град. механическая ось не выходила за пределы базиса сустава (участка, ограниченного вершинами мыщелков). При углах от 165 до 160 и от 185 до 190 град. она проецировалась над внешними половинами мыщелков. При деформациях под углом 160 и менее град. 190 и более град. механическая ось определялась вне сустава. Таким образом, при фронтальной деформации коленного сустава ось смещена кнутри или кнаружи относительно нормального анатомического своего положения. При варусной деформации коленного сустава ось конечности проходит через медиальную область, при этом «перенагружается» медиальный мыщелок. При вальгусной деформации - через латеральную область с перегрузкой латерального мыщелка.

Фронтальные деформации коленного сустава могут быть "нестабильными" на фоне гипермобильности боковых связок различной этиологии или "ригидными" на фоне формирования остеофитов, экзостозов как компенсаторной стабилизации нестабильного коленного сустава. В первом случае в положении лежа возможно выведение голени в правильное (или приближенно анатомически правильное) положение. Тем не менее и в случае нестабильного коленного сустава применение лечебного ортезирования - наколенника или брейса с шарнирами приводит к перерастяжению длительно тонически напряженных мышц. Возникает усиление болевого синдрома, реактивное воспаление в области сустава и параартикулярных тканей, может сформироваться контрактура. Кроме того, при стандартном бандажировании фронтально деформированных коленных суставов возрастает нагрузка на голеностопный сустав и стопы. Во втором случае при тугой фронтальной деформации использование серийных бандажей всегда ухудшает функцию конечности, многократно усиливает болевой синдром, поскольку шарниры бандажа ориентированы на анатомически правильный коленный сустав. Поэтому возникает необходимость, обеспечивая полную нагрузку на всю конечность, максимально разгрузить патологически измененный мыщелок с последующим этапным выведением коленного сустава в возможно близкое к анатомически правильному положению. Модификация-изгибание ножек шарниров позволяет имитировать имеющуюся деформацию коленного сустава, с созданием минимальной коррекции, обеспечить правильный алгоритм ходьбы и предупредить боковую нестабильность. Для дополнительной разгрузки заинтересованного мыщелка большеберцовой кости в процессе осевой нагрузки при ходьбе использовано индивидуальное ортезирование стоп с гиперкоррекцией положения стопы ортопедической стелькой.

В результате анализа состояния ортезирования больных с фронтальными деформациями коленного сустава авторами разработан алгоритм этапной щадящей фиксации коленного сустава в составе комплексного, консервативного лечения гонартроза с учетом взаимодействия сопряженных сегментов: бедра-голени, голени-стопы.

Положение коленного сустава определяют направлением оси конечности. Направление последней зависит от состояния связочного мышечного аппарата суставов нижней конечности и установки стоп.

Исследованиями авторов отмечено, что одномоментная коррекция положения коленного сустава бандажем с шарнирами более чем на 5 град. ухудшает состояние больного: усиливаются боли, уменьшаются функциональные возможности конечности, снижается уровень физической активности, в суставе возникают реактивные явления - синовит. В связи с этим коррекцию проводили этапно и на двух уровнях: коленного сустава одно-моментно до 5 град. и вальгирование стопы.

Для исключения дискомфорта при использовании бандажа коленного сустава и ускорения процесса реабилитации дополнительно осуществляли наклон всей стопы на вальгус при варусной деформации коленного сустава, с установкой ее на внутренний край, загружая продольный свод - т.к. в этом случае площадь опоры стопы увеличивается. Для этого ставили стопу на ортопедическую стельку и наклоняли стопу стелькой на вальгус по всей длине. В результате проведенных нами на 267 больных исследований угол наклона стопы установлен в пределах от 15 до 20 град.

Опытным путем выявлена закономерность загрузки продольного свода стопы. При разнице между двумя замерами свода в сидячем и вертикальном положении до 3 мм возможная максимальная загрузка составляла 1 мм. При разнице - от 3 до 6 мм - свод возможно загрузить на 2 мм. В противном случае при нарушении вышеуказанных размеров, появлялся дискомфорт и боли в стопах, а иногда и в области коленных суставов. Загрузка стоп с ригидным (неподвижным) сводом и врожденных полых стоп приводила к «опрокидыванию» стоп, поэтому, как было нами выявлено, такие стопы нуждались лишь в наклоне на вальгус в пределах 15-20 град.

Таким образом, сочетание вальгусной коррекции брейсом, произведенной путем сгибания его опорных пластин, и ортопедической стелькой с переносом нагрузки на внутреннюю поверхность стопы, позволяла произвести суммарную коррекцию оси голени с предупреждением резкого одномоментного изменения положения коленного сустава.

Этапность ортезирования дала возможность ускорить реабилитационный период с формированием правильного алгоритма ходьбы и осевой нагрузки на конечность. Адекватная осевая нагрузка на конечность укрепляет костную ткань и позволяет увеличить объем движений в коленном суставе.

Способ осуществляется следующим образом.

После клинического обследования больного определяют характер и угол фронтальной деформации коленного сустава.

Коленный сустав фиксируют путем наложения на пораженную конечность ортопедического аппарата-брейса коленного сустава, содержащего шарниры с опорными пластинами.

Перед наложением на конечность ортопедического аппарата-брейса коленного сустава, опорные пластины шарниров предварительно и этапно в процессе лечения изгибают кнаружи под углом, превышающим на 3-5 градусов угол фронтальной деформации коленного сустава, при этом дополнительно используют ортопедическую стельку, с помощью которой осуществляют коррекцию оси голени путем перераспределения осевой нагрузки на внутреннюю часть стопы.

Для дополнительной разгрузки заинтересованного мыщелка большеберцовой кости в процессе осевой нагрузки при ходьбе проводят индивидуальное ортезирование стоп с гиперкоррекцией положения стопы ортопедической стелькой. Осуществляют наклон всей стопы на вальгус, с установкой ее на внутренний край, загружая продольный свод - т.к. в этом случае площадь опоры стопы увеличивается. Для этого ставят стопу на ортопедическую стельку и наклоняют стопу стелькой на вальгус по всей длине.

При этом продольный свод загружают следующим образом. Снимают две размерные характеристики высот продольного свода (сидя на стуле, коленный сустав под 45 град., и стоя под нагрузкой). Высоту свода h замеряют по ладьевидной кости, пальпаторно определяют выступ ладьевидной кости с внутренней стороны стопы. Если разница между двумя замерами в сидячем и вертикальном положении составляет менее 3 мм, загрузку осуществляют на 1 мм, а продольный свод поднимают стелькой. Если разница составляет более 3 мм (от 3 мм до 6 мм), свод загружают на 2 мм. Стопу с ригидным (неподвижным) сводом и врожденную, полую стопу (свыше 6 мм) не загружают, а лишь наклоняют на вальгус в пределах 15-20 град., поскольку дополнительная загрузка «опрокидывает» стопу.

В дальнейшем по мере адаптации коленного сустава к новому положению в брейсе через месяц ходьбы в положении коррекции и отсутствии чувства дискомфорта со стороны нижней конечности у больного осуществляют последующее выведение коленного сустава в вальгусную сторону путем изгибания опорных пластин брейса коленного сустава еще на 3-5 град. Через месяц - процедуру при необходимости повторяют. Таким образом, окончательной коррекцией считают выведение коленного сустава в максимально приближенное к анатомическому положению, при котором у больного не возникает дискомфорта (боли, неустойчивость в суставе).

По достижении такого положения в течение последующих дней 7-10 дней заменяют вальгирующую стельку на серийный супинатор.

В результате исследований, проведенных авторами на 267 больных угол наклона стопы на вальгус установлен в пределах от 15 до 20 град.

Способ применен у 36 больных с гонартрозом на фоне варусной деформации в возрасте от 47 до 79 лет (29 женщин и 7 мужчин). Получен положительный клинический результат, заключающийся в том, что значительно уменьшен или полностью купирован болевой синдром, после курса лечения достоверно увеличился объем движений, через полгода фронтальная деформация уменьшилась у 26 больных (в среднем на 12±2 град). Улучшились показатели «качества жизни», пациенты стали намного активнее, что позволило им стать социально независимыми.

Ни у одного больного не возникло осложнений в результате проведенного лечения.

Клинические примеры.

Пример 1. Больная М. 63 лет, находится на амбулаторном лечении по поводу посттравматической варусной деформации правого коленного сустава, гонартроза 3 ст. Угол деформации - 196 град. В положении лежа при фиксированном бедре пассивными движениями голень выводится до угла 188 град. Попытки ношения серийного бандажа коленного сустава с шарнирами приводят к усилению болевого синдрома, возникновению синовита, отеку конечности, появлению болей в стопе и голеностопном суставе. Больной сформирована гипсовая лонгета в положении индивидуальной гиперкоррекции в коленном суставе. Перед наложением на конечность брейса ножки шарниров модифицированы таким образом, чтобы их изгиб соответствовал индивидуальной деформации сустава плюс 4 град. кнаружи (в сторону нормальной оси конечности). Для дополнительной разгрузки заинтересованного мыщелка большеберцовой кости в процессе осевой нагрузки при ходьбе проведено индивидуальное ортезирование стоп с гиперкоррекцией положения стопы ортопедической стелькой. Осуществлен наклон всей стопы на варус с установкой ее на наружный край с загрузкой продольного свода для увеличения площади опоры стопы. Для этого стопа установлена на ортопедическую стельку и наклонена таким образом на варус по всей длине. При этом продольный свод загружают следующим образом. Сняты две размерные характеристики высот продольного свода (сидя на стуле, коленный сустав под 45 град., и стоя под нагрузкой). Высота свода h измерена по ладьевидной кости, для чего пальпаторно определен выступ ладьевидной кости с внутренней стороны стопы. Поскольку разница между двумя замерами в сидячем и вертикальном положении составила менее 3 мм, загрузка осуществлена на 1 мм, при этом продольный свод поднят стелькой. В дальнейшем, спустя месяц опорные пластины шарниров бандажа-брейса дополнительно изогнуты на 5 град. и лечение продолжено. У больной жалоб нет, двигательная активность увеличилась, прекратились ночные боли, улучшилось психоэмоциональное состояние. При осмотре в динамике: пальпация области коленного сустава безболезненна, объем движений в суставе увеличен, безболезненный, больная практически не пользуется тростью, отмечает возможность большей нагрузки на сустав. Осмотрена через 6 мес. жалоб нет, активна, передвигается без трости, полностью себя обслуживает.

Пример 2. Больная с диспластическим гонартрозом, варусной деформацией правого коленного сустава. Предъявляет жалобы на неустойчивость коленного сустава при ходьбе по неровной поверхности, боли после нагрузок и в ночное время. При осмотре определен угол варусной деформации, равный 198 град. Коленный сустав гипермобилен, пассивными движениями выводится до анатомически правильного состояния, однако при использовании серийного брейса с шарнирами возникает упорный болевой синдром. По выше описанной методике модифицированы ножки брейса на 5 град. и проведена коррекция положения стопы с загрузкой свода на 2 мм. Больная начала ходить в брейсе - жалоб не предъявляет, дискомфорта не ощущает. Проведено реабилитационное лечение: ЛФК, ФТЛ, хондропротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляторное кровообращение, витамины. Через каждые два месяца проведено изгибание опорных пластин (ножек) брейса по 5 град. Таким образом, через три месяца сустав выведен в правильное положение: больная пользуется брейсом, не испытывая дискомфорта. Положение оси конечности правильное. Через еще два месяца коррегирующие стельки заменены на индивидуальные супинаторы. Осмотр через полгода и год: функция конечности сохранена, болевой синдром отсутствует, больная передвигается вне дома с брейсом на коленном суставе, варусная деформация не прогрессирует.