способ обработки брюшной полости при перитоните

Формула изобретения

Способ обработки брюшной полости при перитоните путем высокочастотной инсуффляции лекарственным аэрозолем (ВЧИЛА), состоящим из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов и вводимым со скоростью 2,5-3,0 л/с под давлением 70 мм рт. ст., отличающийся тем, что предварительно брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны при температуре раствора 41-42°С, скорости введения раствора 1,5-2 л/мин и давлении 25-40 мм рт. ст., в последующем отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором обрабатывают брюшную полость, причем процедуру очистки отработанного раствора через фильтр-сорбент и обработки брюшной полости очищенным раствором неоднократно повторяют в течение 20-30 мин, после чего брюшную полость в течение 7-10 мин обрабатывают высокочастотной инсуффляцией лекарственным аэрозолем, затем через 4-24 ч проводят сеанс ВЧИЛА в течение 10-15 мин, осуществляют 2-4 сеанса комплексной обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА и 4-8 сеансов ВЧИЛА.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии и может использоваться в клиниках хирургического профиля.

Известны способы обработки при перитоните:

1. Перитонеальный диализ - суть его заключается во введении жидкости через дренажи, расположенные в подреберьях, с предположением, что она, омывая брюшную полость, будет выводиться через дренажи брюшной полости в малом тазу (1, 2).

2. Гипотермическая перфузия - промывание брюшной полости большим количеством холодного раствора (до 30 литров в сутки); жидкость, омывая брюшную полость, самостоятельно выводится через дренажи из малого таза (3).

3. Гипертермическая перфузия - промывание брюшной полости осуществляется раствором с температурой 40-41°C (4).

4. Введение и отсасывание жидкости для промывания брюшной полости во время лапароскопии (5).

Недостатки аналогов:

1. Низкая эффективность перитонеального диализа в связи с быстрым образованием в брюшной полости каналов вследствие выпадения нитей фибрина и образования спаек, фрагментирующих ее, что не дает возможности полноценно довести полный курс лечения, ограничивает к тому же возможность нужного количества сеансов.

2. Вымывание проточной жидкостью большого количества белка и электролитов из организма, что ведет к развитию гипопротеинемии и нарушению водно-электролитного обмена.

3. Необходимость для каждого сеанса перитонеального диализа большого количества (от 13-15 до 30 литров в сутки) дорогостоящих лекарственных растворов (6).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ обработки брюшной полости при перитоните (7).

Способ заключается в воздействии на мезотелий брюшной полости лекарственной смеси, состоящей из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов. Лекарственную смесь вводят в виде аэрозоля с помощью высокочастотной инсуффляции со скоростью 2,5-3,0 л/мин в течение 10-15 мин под давлением 70 мм рт.ст. при количестве сеансов от 9 до 20.

Недостатком способа, выбранного нами в качестве прототипа, является недостаточно высокая степень очистки брюшной полости, так как в отлогих участках брюшины и ее карманах остаются фибрины с микроорганизмами и некротическими тканями, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции и эндотоксикозу и к увеличению сроков послеоперационного лечения.

Задачей изобретения является повышение эффективности обработки брюшной полости при перитоните за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, снижение послеоперационных осложнений, сокращение времени восстановления перистальтики и сокращение сроков послеоперационного лечения.

Поставленная задача решается тем, что первоначально брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны. Температура вводимого раствора 41-42°С. Раствор вводят под давлением 25-40 мм рт.ст. со скоростью 1,5-2 л/мин. В последующем отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором обрабатывают брюшную полость. Процедуру очистки отработанного раствора и обработки брюшной полости очищенным раствором неоднократно повторяют в течение 20-30 мин. После этого брюшную полость обрабатывают высокочастотной инсуффляцией лекарственным аэрозолем, состоящим из кислорода, местных анестетиков, антисептиков, антибиотиков, фибринолитиков, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов, антигистаминных препаратов. Лекарственный аэрозоль вводят со скоростью 2,5-3,0 л/мин в течение 7-10 мин под давлением 70 мм рт. ст. Затем через 4-24 часа проводят сеанс ВЧИЛА в течение 10-15 мин. Осуществляют 2-4 сеанса комплексной обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА и 4-8 сеансов ВЧИЛА.

Способ осуществляется следующим образом:

Раствор, содержащий белки, электролиты и декстраны (в качестве белков возможно использование альбуминов, протеинов, аминокислот, в качестве электролитов - раствора Рингера-Локка, полиионной смеси, физиологического раствора, в качестве декстранов - поликглюкина, реополиглюкина), находящийся в стерильном резервуаре, подают в насос, из которого раствор подается через дренажи, установленные в области малого сальника, в брюшную полость, из брюшной полости через дренажи, установленные в области малого таза, раствор поступает в камеру с фильтром-сорбентом и теплообменником. Раствор подается со скоростью 1,5-2 л/мин под давлением 25-40 мм рт.ст. Температура раствора 41-42°С. На этом первоначальный цикл обработки брюшной полости заканчивается. Следующий цикл начинается с поступления очищенного раствора из камеры с фильтром-сорбентом и теплообменником в резервуар, откуда насосом вновь возвращается в брюшную полость. В течение 20-30 мин по описанному замкнутому контуру пропускается 3,0-5,0 л раствора, то есть осуществляется несколько циклов обработки брюшной полости. В качестве фильтра возможно использование любого гемосорбента. Нами использовался комбинированный фильтр-сорбент из смеси поливинилспиртовых и полипропиленовых волокон в соотношении 2:1. После обработки брюшной полости гипертермической перфузией брюшную полость обрабатывают лекарственным аэрозолем с помощью высокочастотной инсуффляции. Сначала готовится лекарственный аэрозоль. В его состав входят анестетики, антисептики, антибиотики, фибринолитики, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антигистаминные препараты. Приготовленным раствором заправляется ультразвуковой ингалятор (нами используется ультразвуковой ингалятор "Альбедо" с аппаратом ВЧ ИВЛ - стационарная установка для работы в реанимационном отделении или ингаляционный аппарат "Пари Мастер" - переносной аппарат для работы непосредственно в палате). К аппарату подается кислород, из расчета поступления в брюшную полость 3 л в минуту. С помощью аппарата для высокочастотной искусственной вентиляции легких приготовленная кислородно-лекарственная смесь через дренажные трубки подается в брюшную полость под давлением 70 мм рт.ст. со скоростью 2,5-3,0 л/мин. В 1 минуту в брюшную полость подается 6,0 мл лекарственной смеси и 2994 мл кислорода. Аэрозольная обработка осуществляется в течение 7-10 минут, за это время в брюшную полость вводится 20,958-29,940 л кислорода и 42-60 мл лекарственной смеси.

Лекарственный состав содержит следующие компоненты: 0,5% раствор новокаина - 20,0; раствор фурацилина - 15,0; гентомицин - 1,0 или другой антибиотик, в зависимости от чувствительности, фибринолизин - 20,0; бензогексоний - 0,5; преднизолон - 1,0; атропин - 0,5; супрастин - 1,0; иммунофан - 1,0.

Комплексный сеанс гипертермической перфузии и ВЧИЛА осуществляется в течение суток не более 2-х раз. Количество сеансов зависит от выраженности процесса, его распространенности. Возраст и сопутствующие заболевания больного не ограничивают время и количество проводимых сеансов.

Отличительными признаками заявляемого способа являются:

- перед обработкой брюшной полости высокочастотной инсуффляцией лекарственным аэрозолем брюшную полость обрабатывают путем гипертермической перфузии раствором, содержащим электролиты, белки и декстраны;

- отработанный раствор пропускают через фильтр-сорбент и очищенным раствором вновь обрабатывают брюшную полость, процедуру очистки отработанного раствора и обработки брюшной полости очищенным раствором повторяют неоднократно в течение 20 - 30 мин;

- температура раствора 41-42°С, скорость введения раствора 1,5-2 л/мин, раствор вводят под давлением 25-40 мм рт.ст.

- после обработки брюшной полости гипертермической перфузией осуществляют ВЧИЛА в течение 7-10 мин;

- через 4-24 часа проводят 4-8 сеансов ВЧИЛА.

- комплексная обработка, включающая гипертермическую перфузию брюшной полости и ВЧИЛА, состоит из 2-4 сеансов.

Предварительная обработка брюшной полости раствором, содержащим белки, электролиты и декстраны, необходима для того, чтобы обеспечить восполнение утраченных в процессе заболевания и во время обработки брюшной полости организмом белков и электролитов, а также для подготовки благоприятных условий для максимального воздействия лекарственного аэрозоля, так как воздействие лекарственного аэрозоля на очищенную поверхность брюшины будет намного эффективнее.

При пропускании через фильтр-сорбент отработанного раствора удаляются микрочастицы, клеточные элементы, в том числе и патогенные микроорганизмы, их токсины и основные компоненты, характеризующие эндотоксикоз. Используется очистка отработанного раствора с целью экономии объема перфузата.

Выбранный температурный режим способствует расширению сосудов, что приводит к улучшению их микроциркуляции, а также создает неблагоприятные условия для роста микроорганизмов.

При выбранных параметрах давления уменьшается потеря тканевой жидкости в свободную брюшную полость.

При выбранных параметрах скорости введения раствора происходит максимальное вымывание некротических масс и фибринов.

Выбранный временной режим гипертермической перфузии (20-30 мин) позволяет ввести в брюшную полость 3,0-5,0 л очищенного раствора. Такой объем раствора достаточен для эффективной подготовки брюшины для ВЧИЛА. Временной режим проведения ВЧИЛА (7-10 мин) в комплексном сеансе достаточен для эффективной обработки ВЧИЛА подготовленной очищенной брюшной полости.

Проведение ВЧИЛА через 4-24 часа после комплексного сеанса обработки брюшной полости гипертермической перфузией и ВЧИЛА необходимо с целью профилактики спаечного процесса.

Совокупность существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность обработки брюшной полости у больных перитонитом за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, что на 9,5% снижает количество послеоперационных осложнений, на 1-2 дня сокращает время восстановления перистальтики и на 5-6 дней сокращает сроки лечения. Совокупность существенных признаков является новой и позволяет повысить эффективность способа обработки брюшной полости при перитоните за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, что снижает количество послеоперационных осложнений, сокращает время восстановления перистальтики и сроки лечения.

Приводим примеры из клинической практики:

Пример 1.

И./б. №3173: Больная С., 64 года, доставлена в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом: острый живот, перитонит. В экстренном порядке выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости - фибринозно-гнойный эксудат во всех анатомических областях (распространенный перитонит). Источник перитонита - деструктивный (гангренозно-перфоративный) аппендицит. Выполнена аппендэктомия, промывание брюшной полости растворами антисептиков и дренирование брюшной полости. Непосредственно после операции двое последующих суток проводилась гипертермическая перфузия брюшной полости и ВЧИЛА. Всего проводилось 2 комплексных сеанса гипертермической перфузии брюшной полости по 20 мин и ВЧИЛА по 7 мин и спустя 24 часа - 4 сеанса по 10 мин ВЧИЛА отдельно. На каждый сеанс ГП брюшной полости использовался 3-литровый раствор электролитов, белков и декстанов, 50 мл лекарственной смеси и около 30 л кислорода для ВЧИЛА. Дренажи удалены на 4-е сутки. Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 12 сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у хирурга в поликлинике.

Пример 2.

И/б №3707: Больная Б., 45 лет. Переведена из гинекологического отделения с диагнозом: острая кишечная непроходимость (тонкокишечная) - заворот на 360 градусов. Разлитой перитонит. Выполнена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости мутный выпот с хлопьями фибрина. Петли кишок умеренно раздуты с налетами фибрина. На расстоянии 40-50 см от баугиневой заслонки выявлена перекрученная на 360 градусов петля тонкой кишки черного цвета со зловонным запахом. В брыжейке тонкой кишки определялись участки кровоизлияния и некрозы. В стенке тонкой кишки на протяжении около 1,5 метров - необратимые изменения (черный цвет, отсутствие перистальтики и пульсации брыжеечных сосудов). Выполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза "бок в бок ". Осуществлено промывание брюшной полости растворами антисептиков (1,5-2 л фурациллина с хлоргексидином), после чего проведено дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде в течение 2-х суток проводилась гипертермическая перфузия брюшной полости и ВЧИЛА. Всего проведено 4 комплексных сеанса ГП брюшной полости по 30 мин и ВЧИЛА по 10 мин и через 4 часа 8 сеансов ВЧИЛА в отдельности. На 4-е и 5-е сутки после прекращения выделения эксудата из брюшной полости удалены дренажи. Послеоперационное течение без осложнений. Перистальтика на 3-и сутки, самостоятельный стул на 5-е сутки. Больная выписана на 15-е сутки на амбулаторное лечение.

Пример 3.

И/б №2130: Больной Б., 50 лет. Поступил в клинику в экстренном порядке с диагнозом: прободная язва желудка, разлитой перитонит.

При лапаротомии в брюшной полости - выпот (фибринозно-гнойный) в большом количестве во всех анатомических областях. При ревизии обнаружена перфоративная язва желудка на передней стенке тела ближе к малой кривизне диаметром около 0,7 см. Ушивание перфоративной язвы 2-рядными швами. Промывание брюшной полости 3 л фурациллина. Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде 2 дня проводилась ГП брюшной полости и высокочастотная инсуффляция лекарственным аэрозолем. Всего проведено 3 комплексных сеанса ГП брюшной полости по 25 мин и ВЧИЛА по 8 мин и через 14 часов 6 сеансов ВЧИЛА в брюшную полость отдельно. Перистальтика восстановилась через 1 день. Рана зажила первичным натяжением. Продолжительность лечения в клинике составила 14 дней.

По данному способу проводилась обработка брюшной полости 28 больным с распространенным перитонитом. Из них женщин - 13, мужчин - 15 в возрасте от 24 до 83 лет. Причиной перитонита были острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и травма органов брюшной полости. В 2-х случаях, то есть у 7,1% больных имелись осложнения: в одном случае нагноение послеоперационной раны, послеоперационная пневмония - в другом. По нашим собственным данным у 30 больных перитонитом, которым обрабатывалась брюшная полость по способу прототипу, наблюдалось 4 осложнений, то есть у 13,3% больных: 2 случая - нагноение послеоперационной раны и 2 случая - послеоперационная пневмония. По заявляемому способу восстановление перистальтики у больных наблюдалось на 2-3 сутки, по способу прототипу - на 3-5 сутки. Срок лечения по заявляемому способу у 16 больных составил 12 дней, у 5 больных - 15 дней и у 7 больных - 12 дней. По нашим собственным данным из 30 больных, которым обрабатывалась брюшная полость по способу прототипу, у 14 - срок лечения составил 17 дней, у 7 больных равнялся 21 дню и у 9 больных - 19 дням.

Заявляемый способ позволяет по сравнению с прототипом более эффективно обрабатывать брюшную полость у больных перитонитом за счет более высокой степени очистки отлогих участков брюшины и ее карманов, что на 6,2% снижает количество послеоперационных осложнений; на 1-2 дня сокращает время восстановления перистальтики и на 5-6 дней сокращает сроки лечения.

Литература:

1. Веронский Г.И., Яунц Р.А. Проточное промывание брюшной полости в лечении разлитого перитонита. Хирургия, 1980, №9, с.58-61.

2. Радионов В.В., Лемин Г.П. Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения. Хирургия, 1985, №9, с.99-102.

3. Татишвили Г.Г., Тамазашвили Т.М., Тевдарадзе И.Л. Абдоминальная гипотермия в лечении послеоперационного перитонита. Вестник хирургии, 1985, №12, с.139-142.

4. Дерябин И.И., Лизонец М.Н. Перитонеальный диализ. М., Медицина, 1991, с.168.

5. Петров В.И., Сыткин А.П. Пролонгированная послеоперационная санация брюшной полости с помощью лапароскопа при распространенном гнойном перитоните. Хирургия, 1987, №7, с.30-34.

6. Каримов Ш.И., Турсунов К.Н., Асраров А.А. и др. Эффективность применения перитонеального диализа, кишечного лаважа и энтерального зондового питания в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. Методические рекомендации. Ташкент, 1984, 14 с.

7. RU 2154505 C1, 20.08.2000.