способ профилактики осложнений после первичных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы

Формула изобретения

Способ профилактики осложнений после первичных реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы путем одномоментной маммопластики с помощью широчайшей мышцы спины или ее комбинации с эндопротезом, отличающийся тем, что интраоперационно вводят в артерию toracodorsalis 0,5 мл 1% patent-blue-VF, осуществляя прямую контрастную ангиографию лоскута широчайшей мышцы спины, причем при сшивании большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины не затрагивают контрастированные сосуды.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для первичной пластики молочной железы (далее МЖ) после операций в объеме от радикальной резекции до подкожной мастэктомии при локализованных и местно-распространенных формах рака МЖ I (T1N0M0), IIА (T1N1M0, T2N0M0), IIВ (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T3N1-2M0) стадий.

Известен способ пластики МЖ при раке, включающий перемещение трансплантационного лоскута из широчайшей мышцы спины (ШМС) на грудоспинной артерии в область дефекта ткани МЖ (патент РФ №2110220, публ. 20.05.98, бюл. №14). Недостатком известного способа, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов, является отсутствие возможности визуализации мышечных ветвей артерии toracodorsalis и контроля за их целостностью. Это может привести к прошиванию одного или нескольких артериальных стволов, нарушению питания лоскута ШМС и, как следствие, некрозу мышцы и выпадению эндопротеза при комбинированном способе маммопластики с использованием ШМС и эндопротеза.

В то же время известен способ выявления стеноза висцеральных и почечных артерий при тромбированных аневризмах брюшной аорты путем контрастной магнитно-резонансной ангиографии с помощью контрастного вещества Magnevist (патент РФ №2216273, публ. 20.11.03, бюл. №32). Известный способ контрастной магнитно-резонансной ангиографии, применяемый для контроля состояния кровотока, реализуется с помощью сложной аппаратуры, является оператор-зависимым и не может быть использован для интраоперационной визуализации кровеносных сосудов.

Известен также способ медикаментозного лечения онкологических заболеваний организма человека, включающий ангиографическую диагностику онкологических заболеваний органов, имеющих обособленный кровоток, с применением рентгенологического контроля. Контроль осуществляют путем введения контрастного вещества урографина (патент РФ №2163490, публ. 27.02.01, бюл. №6). Недостатком известного способа является отсутствие возможности непосредственной визуализации сосудистой системы, а также неизбежность дополнительной нагрузки на пациента, в том числе лучевой.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики осложнений после первичных реконструктивно-пластических операций у больных раком МЖ: ишемии и некроза перемещенного мышечного лоскута, нагноения лоскута, выпадения эндопротеза.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- визуализация мышечных ветвей артерии toracodorsalis и ее ветвей;

- контроль за целостностью мышечных ветвей артерии toracodorsalis и ее ветвей;

- предотвращение возможности прошивания одного или нескольких артериальных стволов;

- предотвращение нарушения питания лоскута ШМС.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе осуществляют одномоментную маммопластику с помощью ШМС или ее комбинации с эндопротезом. Особенность изобретения заключается в том, что дополнительно осуществляют интраоперационную прямую контрастную артериографию мышечных стволов артерии toracodorsalis.

Сущность изобретения заключается в следующем.

В настоящее время для восстановления дефекта МЖ после радикальной резекции, радикальной субтотальной резекции, подкожной мастэктомии используют ШМС, большую грудную мышцу, эндопротез или их сочетания. Оптимальными вариантами одномоментной маммопластики у больных раком МЖ П-ША стадий как с узловой формой, так и с мультицентричным ростом опухоли размером 3,5-5 см является подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией ШМС или в комбинации с эндопротезом. Указанный способ позволяет решить онкологические и реабилитационные задачи. Однако отсутствие возможности визуализации мышечных ветвей артерии toracodorsalis и контроля за их целостностью может привести к прошиванию одного или нескольких артериальных стволов, вызывая нарушение питания лоскута ШМС и, как следствие, некроз мышцы и иные осложнения. Аналогичная ситуация возникает при формировании мышечного футляра в случае комбинированной маммопластики с использованием ШМС и эндопротеза. Возникновение некроза мышцы может привести к выпадению эндопротеза.

Указанные недостатки могут быть устранены путем контроля за состоянием сосудистого русла и создаваемых реконструкций. Указанный контроль возможен при использовании интраоперационной контрастной ангиографии подготовленного для перемещения лоскута ШМС.

В настоящее время нашли широкое распространение несколько способов контрастной и бескотрастной ангиографии:

- ультразвуковая,

- спиральная компьютерная и электронно-лучевая,

- рентгеновская,

- магнитно-резонансная.

Однако известные способы и применяемые при этом контрастные среды предназначены в основном в качестве диагностических и дооперационных методов исследования и не могут быть использованы в интраоперационном режиме в силу следующих причин.

1. Все перечисленные способы контроля состояния кровотока реализуются с помощью более или менее сложной аппаратуры и являются оператор-зависимыми что создает дополнительные трудности в работе хирургов.

2. Использование электрофизической аппаратуры сопряжено с дополнительной нагрузкой на пациента, в том числе лучевой.

3. Отсутствует непосредственная визуализация кровеносных сосудов.

В то же время препарат, предназначенный для интраоперационной ангиографии, подготовленный для перемещения мышечного трансплантата, должен представлять собой физиологически сбалансированную среду, соответствующую нескольким критериям:

- достаточная интенсивность и контрастность окраски кровеносных сосудов для их непосредственной визуализации;

- биологическая совместимость с кровью без оказания токсического воздействия;

- быстрое всасывание в кровеносные капилляры;

- быстрое выведение из организма.

В литературе отсутствуют сведения о непосредственном введении в артериальный сосуд препарата, отвечающего перечисленным выше требованиям. В то же время в медицинской практике с начала XX века известно о широком применении для прямой и непрямой лимфографии препарата patent-blue-VF (изомер - лимфазурин). Указанный контрастный препарат предназначен для визуализации лимфатической системы, дренирующей регион инъекции, обладает лимфотропными свойствами, экскретируется в неизменном виде с мочой в течение 24 ч у человека, не оказывая токсического воздействия. Авторами изобретения разработан и с успехом опробован в клинической практике метод визуализации мышечных ветвей путем введения в артериальный сосуд препарата patent-blue-VF (изомер - лимфазурин).

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют радикальную резекцию МЖ (в объеме от 1/4 до гемимаммэктомии) или субтотальную резекцию, при которых удаляют от 50% до 90% ткани железы с опухолью с иссечением участка кожи над ней или подкожную мастэктомию в едином блоке с клетчаткой и лимфоузлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей с сохранением большей части кожи МЖ, обеих грудных мышц, субмаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса. После выполнения радикальной резекции МЖ или подкожной мастэктомии больную укладывают на бок, продлевают первоначальный разрез кожи на МЖ в подмышечную область в поперечном направлении до заднеаксиллярной линии и отсепаровывают ШМС подкожно до паравертебральной линии, выделяют эту мышцу и пересекают сухожильную часть в месте прикрепления ее к плечевой кости. Затем в положении больной на спине перемещают широчайшую мышцу на сосудисто-нервной ножке в область дефицита тканей оперированной железы, воссоздавая молочную железу. После мобилизации части или всей мышцы она связана с окружающими тканями только нейроваскулярной питающей ножкой (a, v, n. thoracodorsalis).

Затем производят прямую контрастную артериографию лоскута ШМС. На артерию toracodorsalis у места ее ответвления от артерии subscapularis накладывают сосудистую клипсу. В артерию toracodorsalis ниже наложенной клипсы в направлении ШМС стерильным инсулиновым шприцом вводят 0,5 мл 1% раствора приготовленного ex tempore препарата patent-blue-VF. Отмечается мгновенное окрашивание всей артериальной сосудистой сети подготовленного для пластики мышечного лоскута в темно-синий цвет. Формируют "мышечное ложе" для эндопротеза между большой грудной мышцей и ШМС путем сшивания этих мышц узловыми швами, применяя шовный материал дексон или викрил, не затрагивая контрастированные сосуды. При необходимости заранее подбирается силиконовый эндопротез нужного объема, формы, он помещается в сформированное мышечное "ложе".

Рана дренируется двумя трубчатыми дренажами, один из которых подводится в ложе эндопротеза (с последующим активным отсосом из дренажей). Используемый для артериографии препарат patent-blue-VF выводится в течение 2-5 минут, интенсивность окраски сосудистой сети лоскута ШМС к окончанию формирования мышечного кармана резко снижается. Последним этапом сшивают подкожную клетчатку, на рану кожи накладывают внутрикожный непрерывный шов. Кожные швы снимают на 14-16 сутки после операции.

Клинический пример.

Больная О., 40 лет, история болезни ПА-981, находилась в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с 01.03 по 11.03.2005 г.

Клинический диагноз: Рак правой МЖ IIIA (T2N2M0) стадии. Локализация опухоли - верхние квадранты.

04.03.2005 г. произведена операция - подкожная мастэктомия правой МЖ с прямой контрастной артериографией лоскута ШМС, первичной маммопластикой ШМС и силиконовым эндопротезом. Под эндотрахеальным наркозом произведен кожный разрез в верхненаружном квадранте. Удалено 98% ткани молочной железы с подмышечно-подключично-подлопаточной лимфаденэктомией. Кожный покров, сосково-ареолярный комплекс, субмаммарная складка сохранены. При срочном цитологическом исследовании в соскобах с краев раны клеток новообразований не найдено. Затем в боковом положении больной продлен первоначальный разрез кожи на МЖ в подмышечную область до заднеаксиллярной линии, подкожно отсепарована ШМС до паравертебральной линии, выделена эта мышца острым путем, отсекая дорсальный конец ее у места прикрепления, и пересечена сухожильная часть в месте прикрепления ее к плечевой кости. Затем больную укладывают на спину. Производят прямую контрастную артериографию подготовленного для пластики лоскута ШМС путем введения в a. toracodorsalis 0,5 мл 1% раствора препарата patent-blue-VF. Формируют мышечное ложе для эндопротеза между большой грудной мышцей и ШМС путем сшивания этих мышц провизорными швами, применяя шовный материал дексон или викрил, не затрагивая контрастированные артериальные сосуды лоскута ШМС. В подготовленное мышечное "ложе" введен силиконовый эндопротез и швы затянуты. Рана дренирована двумя трубчатыми дренажами. Кожные покровы над сформированной МЖ ушивают рассасывающим материалом (викрил). Повязка. Послеоперационное течение гладкое.

Получен отличный косметический результат. По данным ультразвуковой доплерографии лоскута ШМС, выполненной на 10 сутки после операции, нарушения кровоснабжения лоскута не выявлено.

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.