способ хирургического лечения осложненных форм стволовой гипоспадии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненных форм стволовой гипоспадии, предусматривающий замещение недостающей части уретры трубкой, сформированной из прямоугольного лоскута кожи, выкроенного на вентральной поверхности полового члена, образовавшийся дефект полового члена закрывают путем сшивания краев его кожной раны с краями раны передней поверхности мошонки, отличающийся тем, что дополнительно иссекают лоскут кожи в пеноскротальной области, выполняют уретропластику с формированием недостающей части передней уретры и через 2-3 месяца отсоединяют половой член от мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом вплоть до пеноскротального угла, сохраняя кровообращение в отсеченном мошоночном лоскуте.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и найдет применение в урологии, в частности при лечении осложненных форм гипоспадии.

Гипоспадия - врожденный порок развития наружных половых органов мальчиков, характеризующийся отсутствием дистальной части уретры и соответствующей дистопией меатуса (П.П.Продеус, О.В.Староверов: Гипоспадия. - М., 2003 г., с.7).

По данным отечественных и зарубежных авторов, гипоспадия встречается у одного из 300-400 новорожденных мальчиков. Коррекция этой аномалии представляет для многих врачей большие, а порой и непреодолимые трудности (В.И.Русаков. Лечение гипоспадии. - Ростов-на-Дону, 1988 г., с.3).

К осложненным гипоспадиям относятся все формы гипоспадии после неудачных операций, предпринимавшихся с целью восстановления мочеиспускательного канала. Необходимо восстановить недостающую часть уретры. При составлении плана лечения таких больных следует учитывать характер ранее перенесенных операций, их осложнений и последствий (В.И.Русаков. Лечение гипоспадии. - Ростов-на-Дону, 1988 г., с.73).

Основным этапом при лечении гипоспадии является уретропластика. При этой патологии известно около 300 способов пластики мочеиспускательного канала. Такое большое количество различных методик характеризует отсутствие "идеальной операции".

Проведенными исследованиями патентной и медицинской литературы выявлены различные способы лечения осложненных форм гипоспадии.

Авторским свидетельством №649415, бюл. №8, 1979 г. защищен способ пластики уретры при гипоспадии; авторским свидетельством №1097290, бюл. №22, 1984 г. - способ пластики уретры при гипоспадии у детей; авторским свидетельством №1491470, бюл. №25, 1989 г. - способ лечения гипоспадии полового члена; патентом РФ №2226365, бюл. №10, 2004 г. предложен способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки. Общими недостатками этих способов является высокий риск расхождения краев кожной раны, образования уретральных свищей, стриктур уретры.

В атласе Ф.Хинмана: Оперативная урология (перевод с английского /Под редакцией Ю.Г.Аляева и В.А.Григоряна, Москва, 2001 г., с.154-155) описывается пластика уретры вентральным лоскутом (операция Тирша-Дюплея), осуществляемая следующим образом: "На вентральной поверхности ствола полового члена наносят линии 2 параллельных разрезов с окаймлением дистопированного наружного отверстия уретры. Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты. Дистальный конец вентрального лоскута мобилизуют и рассекают в продольном направлении с тем, чтобы подшить к нему V-образный лоскут головки хромированной кетгутовой нитью 6-0. Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах. После этого края лоскута соединяют на всем протяжении непрерывным внутрикожным швом викриловой нитью 6-0. Боковые лоскуты головки соединяют синтетической рассасывающейся нитью, поверхностно накладывают дополнительные узловые швы тонкой нитью. При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику. Лишь в крайнем случае делают послабляющий разрез на дорсальной поверхности, область дефекта закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Подкожную клетчатку сопоставляют несколькими швами, кожу соединяют непрерывным внутрикожным или узловыми швами, при этом шов должен проходить в стороне от срединной линии.

Недостатком этого способа является возможный дефицит пластического материала, возникающий после проведенной уретропластики, в связи с чем увеличивается частота осложнений послеоперационного периода: нагноение раны, образование уретральных свищей, стриктур уретры.

В работе R.A. Burger, S.C. Muller, H. El-Damanhouri et al. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction // J.Urol. - 1992. - Vol.147. - P.662 описывается способ хирургического лечения осложненных форм гипоспадии с использованием свободного лоскута, выкроенного из слизистой щеки. Лоскут использовался в виде трубчатого, которым замещался недостающий отрезок уретры с анастомозом конец в конец, или накладного, когда имелась возможность сохранить переднюю часть уретры, а выкроенным лоскутом замещалась ее задняя часть (по типу т.н. onlay - операций).

Недостатком данного способа является использование в этих операциях двух уретральных анастомозов, что приводит к высокому риску образования стриктур уретры.

В работе В.И.Русакова "Лечение гипоспадии" (изд. Ростовского университета, 1988 г., с.22-24) описывается способ лечения осложненных форм гипоспадии, осуществляемый следующим образом: на вентральной поверхности полового члена делаются два параллельных разреза. Ширина лоскута определяется в соответствии с возрастом больного, величиной полового члена и уретры. Проксимальнее гипоспадического отверстия разрезы соединяют. На нижней поверхности головки полового члена иссекают две полоски кожи шириной до 0,2-0,3 см - образуются раны, являющиеся продолжением ран нижней поверхности полового члена. В дистальном отделе разрезы несколько сближаются (до 0,5-0,8 см), что необходимо для формирования наружного отверстия уретры. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, на передней поверхности последней по средней линии делают разрез кожи мошонки - подготавливают ложе для погружения раневой поверхности полового члена. Края прямоугольного лоскута вентральной поверхности полового члена мобилизуют и сшивают на катетере - формируют кожную трубку, удлиняющую мочеиспускательный канал. Половой член укладывают на переднюю поверхность мошонки и края раны его кожи сшивают с краями раны мошонки.

Через 2-3 месяца выполняют высвобождение полового члена из мошонки - заключительный этап операции.

Овальным разрезом, отступя на 1-1,5 см от рубцов, образовавшихся после пластики уретры, рассекают кожу мошонки. Спереди кожу мошонки рассекают у головки полового члена. Половой член частично острым, но в основном тупым путем выделяют из мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом. Половой член высвобождают. После гемостаза узловыми швами ушивают раны на половом члене и мошонке.

Недостатками этого способа являются: высокий риск трофических расстройств в отсеченном мошоночном лоскуте на заключительном этапе операции из-за полного пересечения кровеносных сосудов, питающих лоскут; деформация полового члена (образование так называемой кожной "бороды").

Этот способ, как наиболее близкий по своей технической сущности взят в качестве прототипа.

Целью изобретения является предупреждение нарушения кровообращения в отсоединенном кожном лоскуте мошонки, косметический эффект.

Эта цель достигается путем продолжения параллельных разрезов с вентральной поверхности полового члена на мошонку до разреза по средней линии, с последующим соединением этих разрезов по ширине и иссечением сформированного прямоугольного кожного лоскута, не используемого в уретропластике.

Способ осуществляют следующим образом: на вентральной поверхности полового члена делают два параллельных разреза. Ширину лоскута определяют в соответствии с возрастом больного, величиной полового члена и уретры. Проксимальнее гипоспадического отверстия разрезы соединяют. На нижней поверхности головки полового члена иссекают две полоски кожи шириной до 0,2-0,3 см - образуются раны, являющиеся продолжением ран нижней поверхности полового члена. В дистальном отделе разрезы несколько сближают (до 0,5-0,8 см), что необходимо для формирования наружного отверстия уретры. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, на передней поверхности последней по средней линии делают разрез кожи мошонки - подготавливают ложе для погружения раневой поверхности полового члена (фиг.1). Затем края прямоугольного лоскута мобилизуют и сшивают на катетере - формируют кожную трубку, удлиняющую мочеиспускательный канал. Параллельные разрезы с вентральной поверхности полового члена продолжают на мошонку до разреза по средней линии, соединяют их по ширине и иссекают сформированный в пеноскротальной области прямоугольный кожный лоскут (фиг.2). Половой член укладывают на переднюю поверхность мошонки и края раны его кожи сшивают с краями раны мошонки (фиг.3).

Через 2-3 месяца выполняют заключительный этап уретропластики, заключающийся в выделении полового члена из мошонки острым и тупым путем вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом вплоть до пеноскротального угла (фиг.4).

Данная методика позволяет сохранить целостность кровеносных сосудов, питающих отсеченный мошоночный лоскут; хороший косметический результат операции.

Пример 1.

Больной П., 17 лет, поступил с жалобами на аномальное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Ранее больному было выполнено 4 операции по поводу стволовой формы гипоспадии без эффекта.

Общее состояние больного удовлетворительное. На вентральной поверхности полового члена - послеоперационные рубцы после предыдущих операций. Искривления полового члена не наблюдается. Наружное отверстие уретры нормальных размеров находится на расстоянии 2,5 см от пеноскротального угла.

Клинический диагноз: осложненная форма стволовой гипоспадии.

Больному произведена операция - уретропластика кожей полового члена с последующим погружением его в мошонку.

На вентральной поверхности полового члена произведено два параллельных разреза шириной 2,5 см. Проксимальнее гипоспадического отверстия разрезы соединены. На нижней поверхности головки полового члена иссечены две полоски кожи шириной 0,3 см. В дистальном отделе разрезы несколько сближены до 0,8 см. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, на передней поверхности последней по средней линии сделан разрез кожи мошонки. Края прямоугольного лоскута мобилизованы и сшиты на катетере Фолея №16 по Шарьеру - сформирована кожная уретральная трубка. Параллельные разрезы с вентральной поверхности полового члена продолжены на мошонку до разреза по средней линии, соединены по ширине. Сформированный в пеноскротальной области прямоугольный кожный лоскут иссечен. Половой член уложен на переднюю поверхность мошонки и края раны его кожи сшиты с краями раны мошонки. Наложена эпицистостома.

Уретральный катетер удален на 7 сутки; швы сняты на 7-10 сутки; заживление раны первичным натяжением. После удаления эпицистостомической трубки мочеиспускание восстановилось через вновь сформированное наружное отверстие уретры.

Через 3 месяца выполнен заключительный этап уретропластики. Половой член острым и тупым путем выделен вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом вплоть до пеноскротального угла.

В отдаленном периоде через 12 месяцев после второго этапа операции отмечен хороший послеоперационный косметический эффект. Мочеиспускание по уретре свободное, хорошей струей.

Пример 2.

Больной С., 12 лет, поступил с жалобами на аномальное расположение наружного отверстия уретры. Из анамнеза выяснено, что больной перед поступлением в клинику перенес 5 операций по поводу данной патологии: выпрямление полового члена, уретропластики различных модификаций без эффекта.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Наружное отверстие уретры расположено на расстоянии 3,0 см от пеноскротального угла.

Клинический диагноз: осложненная форма стволовой гипоспадии.

Больному выполнена уретропластика по предлагаемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Заключительный этап операции был выполнен через 2 месяца.

Половой член был выделен из мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом вплоть до пеноскротального угла. Ввиду сохранения сосудов, питающих отсеченный лоскут, в ближайшем послеоперационном периоде трофических расстройств лоскута не наблюдалось.

Через 12 месяцев после последнего этапа операции отмечен хороший косметический эффект. Таким образом, преимущества предлагаемого способа по сравнению с прототипом состоят в том, что он позволяет сохранить общее кровообращение в отсеченном мошоночном лоскуте при отсечении полового члена от мошонки, ввиду чего отсутствуют трофические расстройства лоскута, а также обеспечивается лучший косметический результат операции в отдаленном периоде.