способ хирургического лечения осложненных форм гипоспадии

Формула изобретения

Способ хирургического лечения осложненных форм гипоспадии, предусматривающий замещение недостающей части уретры, отличающийся тем, что уретропластику выполняют в один этап, замещая уретру трубкой, сформированной из свободного трансплантата из слизистой щеки и лоскута неизмененной кожи из бокового края раны полового члена, мобилизованного на сосудистой ножке, для чего трансплантат из слизистой щеки, соответствующий по длине дефекту уретры, накладывают на белочную оболочку полового члена и фиксируют к ней, затем кожный лоскут, соответствующий по размерам трансплантату из слизистой щеки, подшивают к лоскуту из слизистой щеки кожной поверхностью внутрь, а дефект полового члена закрывают ранее мобилизованной рубцовоизмененной кожей его вентральной поверхности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и найдет применение в урологии, в частности при лечении осложненных форм гипоспадии.

К осложненным гипоспадиям относятся все формы гипоспадии после неудачных операций, предпринимавшихся с целью восстановления мочеиспускательного канала. Необходимо восстановить недостающую часть уретры.

Основным этапом при лечении гипоспадии является уретропластика. При этой патологии известно около 300 способов пластики мочеиспускательного канала. Такое большое количество различных методик характеризует отсутствие "идеальной операции".

Проведенными исследованиями патентной и медицинской литературы выявлены различные способы лечения осложненных форм гипоспадии.

Авторским свидетельством №649415., бюл. №8., 1979 г. защищен способ пластики уретры при гипоспадии; авторским свидетельством №1097290, бюл. №22, 1984 г. - способ пластики уретры при гипоспадии у детей; авторским свидетельством №1491470, бюл. №25, 1989 г. - способ лечения гипоспадии полового члена; патентом РФ №2226365, Бюл. №10, 2004 г. предложен способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии у детей с нарушением половой дифференцировки.

Общими недостатками этих способов является высокий риск расхождения краев кожной раны, образования уретральных свищей, стриктур уретры.

В атласе Ф.Хинмана: Оперативная урология (Перевод с англ. под ред. Ю.Г.Аляева и В.А.Григоряна, М., 2001 г., с.154-155) описывается пластика уретры вентральным лоскутом (операция Тирша-Дюплея), осуществляемая следующим образом: "На вентральной поверхности ствола полового члена наносят линии 2 параллельных разрезов с окаймлением дистопированного наружного отверстия уретры. Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты. Дистальный конец вентрального лоскута мобилизуют и рассекают в продольном направлении с тем, чтобы подшить к нему V-образный лоскут головки хромированной кетгутовой нитью 6-0. Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах. После этого края лоскута соединяют на всем протяжении непрерывным внутрикожным швом викриловой нитью 6-0. Боковые лоскуты головки соединяют синтетической рассасывающейся нитью, поверхностно накладывают дополнительные узловые швы тонкой нитью. При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику. Лишь в крайнем случае делают послабляющий разрез на дорсальной поверхности, область дефекта закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Подкожную клетчатку сопоставляют несколькими швами, кожу соединяют непрерывным внутрикожным или узловыми швами, при этом шов должен проходить в стороне от срединной линии.

Недостатком этого способа является возможный дефицит пластического материала, возникающий после проведенной уретропластики, в связи с чем увеличивается частота осложнений послеоперационного периода: нагноение раны, образование уретральных свищей, стриктур уретры.

В работе R.A.Burger, S.C.Muller, H.El-Damanhouri et al. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction // J.Urol. - 1992. - Vol.147. - P.662. описывается способ хирургического лечения осложненных форм гипоспадии с использованием свободного лоскута, выкроенного из слизистой щеки. Лоскут использовался в виде трубчатого лоскута, которым замещался недостающий отрезок уретры с анастомозом конец в конец.

Недостатком данного способа является одномоментное использование свободного трубчатого лоскута, что приводит к высокому риску образования стриктур уретры и уретро-кожных свищей.

В статье Barbagli G., Palminteri E., Vallesciani S. Surgical treatment of penile and bulbar urethral strictures: new concepts and concerns, опубликованной в журнале "Андрология и генитальная хирургия", 2004, №1-2. С.67-76, предлагается двухэтапная уретропластика трансплантатом слизистой щеки. Метод применяется после неудачной коррекции гипоспадии. Первым этапом удаляется уретральная площадка, так как она не подходит для увеличивающей уретропластики, головка полового члена рассекается. Трансплантат слизистой щеки накладывается поверх белочной оболочки вокруг уретростомы. Через 6 месяцев оценивается возможность закрытия уретры. Производится мобилизация трансплантата. Он тубуляризируется по направлению к головке полового члена. Головка и кожа полового члена зашиваются над неоуретрой и устанавливается катетер Фолея №12 на две недели.

Недостатками этого способа являются: двухэтапность операции; невозможность закрытия дефекта полового члена собственной кожей из-за высокого риска воспалительных осложнений при одномоментном формировании уретральной трубки из лоскута слизистой щеки.

Этот способ, как наиболее близкий по своей технической сущности, взят в качестве прототипа.

Целью изобретения является сокращение сроков лечения, предупреждение воспалительных осложнений в ране.

Эта цель достигается путем выполнения операции в один этап с использованием свободного трансплантата из слизистой щеки, накладываемого дорсально на белочную оболочку полового члена, и кожного лоскута, выкроенного из бокового края раны полового члена, мобилизованного на сосудистой ножке и подшиваемого к лоскуту из слизистой щеки вентрально. Рана полового члена закрывается кожей уретральной площадки, предварительно мобилизованной в сторону, причем кожные швы не проецируются на шов неоуретры.

Способ осуществляют следующим образом: на вентральной поверхности полового члена делают полуовальный кожный разрез, верхняя часть которого проходит по венечной борозде, а нижняя окаймляет наружное отверстие уретры. Разрез должен огибать рубцово-измененную уретральную площадку. Данный лоскут мобилизуют в сторону с обнажением поверхности белочной оболочки полового члена. Головку полового члена рассекают по намеченным линиям, формируя V- образный и боковые лоскуты (фиг.1). Затем из слизистой щеки выкраивают лоскут, соответствующий по длине дефекту передней уретры, а по ширине он должен быть не менее 1 см. Дистальный конец трансплантата рассекают в продольном направлении, подшивают к нему V-образный лоскут головки хромированной кетгутовой нитью 6-0. Лоскут слизистой щеки также фиксируют: проксимально - к верхней полуокружности наружного отверстия уретры; по всей площади лоскута - к белочной оболочке полового члена синтетической рассасывающей нитью 6-0. Затем по боковой поверхности, начиная от края раны, выкраивают прямоугольный лоскут из неизмененной кожи полового члена, соответствующий по размерам трансплантату из слизистой щеки (фиг.2). Кожный лоскут мобилизуют на сосудистой ножке и с помощью непрерывного шва подшивают к нижней полуокружности дистопированного наружного отверстия уретры и к лоскуту из слизистой щеки кожной поверхностью внутрь (фиг.3). Боковые лоскуты головки полового члена соединяют тонкой рассасывающейся нитью, поверхностно накладывают дополнительные узловые швы. Формируют неоуретру на предварительно введенном в мочевой пузырь катетере Фолея №14. Рану полового члена закрывают ранее мобилизованной рубцово-измененной кожей, причем кожный шов не проецируется на шов неоуретры (фиг.4).

Данная методика позволяет сократить сроки лечения, снижает риск возникновения воспалительных осложнений.

Пример 1

Больной П., 19 лет, поступил с жалобами на аномальное расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Ранее больному было выполнено 6 операций по поводу стволовой формы гипоспадии, без эффекта.

Общее состояние больного удовлетворительное. На вентральной поверхности полового члена - послеоперационные рубцы после предыдущих операций. Искривления полового члена не наблюдается. Наружное отверстие уретры нормальных размеров находится на расстоянии 1,5 см от пеноскротального угла.

Клинический диагноз: осложненная форма стволовой гипоспадии.

Больному произведена операция - уретропластика с помощью свободного трансплантата из слизистой щеки и прямоугольного кожного лоскута на сосудистой ножке.

На вентральной поверхности полового члена выполнен полуовальный кожный разрез с окаймлением рубцово-измененной кожи на вентральной поверхности полового члена и наружного отверстия уретры. Данный лоскут мобилизован в сторону с обнажением поверхности белочной оболочки полового члена. Головка полового члена V-образно рассечена по намеченным линиям, сформированы боковые лоскуты. Из слизистой щеки выкроен лоскут, соответствующий по длине дефекту передней уретры, а по ширине 1,3 см. Дистальный конец трансплантата рассечен в продольном направлении, подшит к V-образному лоскуту головки хромированной кетгутовой нитью 6-0. Лоскут слизистой щеки фиксирован: проксимально - к верхней полуокружности наружного отверстия уретры; по всей площади лоскута - к белочной оболочке полового члена викриловой нитью 6-0. По боковой поверхности, начиная от края раны, выкроен прямоугольный лоскут из неизмененной кожи полового члена, соответствующий по размерам трансплантату из слизистой щеки. Кожный лоскут мобилизован на сосудистой ножке и с помощью непрерывного шва подшит к нижней полуокружности дистопированного наружного отверстия уретры и к лоскуту из слизистой щеки кожной поверхностью внутрь. Боковые лоскуты головки полового члена соединены тонкой рассасывающейся нитью, поверхностно наложены дополнительные узловые швы. Сформирована неоуретра на предварительно введенном в мочевой пузырь катетере Фолея №16. Рана полового члена закрыта ранее мобилизованной рубцово-измененной кожей. Наложена эпицистостома.

Уретральный катетер удален на 14 сутки; швы сняты на 7-10 сутки; заживление раны первичным натяжением. После удаления эпицистостомической трубки на 15 сутки после операции мочеиспускание восстановилось хорошей струей.

В отдаленном периоде, через 12 месяцев после операции мочеиспускание по уретре свободное, хорошей струей. Урофлоуметрический индекс - 20 мл/с.

Пример 2

Больной К., 12 лет, поступил с жалобами на аномальное расположение наружного отверстия уретры. Из анамнеза выяснено, что больной перед поступлением в клинику перенес 3 операции по поводу данной патологии: удаление рубцовой хорды с выпрямлением полового члена, уретропластики различных модификаций без эффекта.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Наружное отверстие уретры расположено в области пеноскротального угла.

Клинический диагноз: осложненная форма пеноскротальной гипоспадии.

Больному выполнена уретропластика по предлагаемой методике. Послеоперационный период протекал без гнойно-воспалительных осложнений. Уретральный катетер удален на 14 сутки; швы сняты на 8 сутки; заживление раны первичным натяжением. После удаления эпицистостомической трубки на 17 сутки после операции мочеиспускание восстановилось хорошей струей.

В отдаленном периоде, через 12 месяцев после операции мочеиспускание по уретре свободное, хорошей струей. Урофлоуметрический индекс - 17 мл/с.

Таким образом, преимущества предлагаемого способа по сравнению с прототипом состоят в том, что он позволяет выполнить операцию в один этап, что сокращает сроки лечения, а также снижает риск воспалительных осложнений в ране.