способ трансабдоминальной регистрации электрокардиограммы плода

Формула изобретения

1. Способ трансабдоминальной регистрации электрокардиограммы плода, заключающийся в прикреплении электродов на кожный покров живота беременной женщины и в снятии биоэлектрического потенциала с его последующим анализом, отличающийся тем, что используют не менее 10 электродов, 9 из которых используют в качестве активных, а один используют в качестве заземляемого электрода, 4 электрода, в том числе заземляемый электрод, прикрепляют в угловых местах проекции матки на поверхность живота беременной женщины, 6 электродов устанавливают либо по продольной боковой оси плода, либо в места проекции верхней части его тела так, чтобы осуществлялся максимально возможный охват переднецентральной части туловища плода, а анализ полученного биоэлектрического потенциала от всех используемых электродов осуществляют посредством усреднения полученных значений кардиокомплекса, начиная от момента устойчивого смещения потенциала от физиологической нулевой линии до момента возвращения этого потенциала до стабильной физиологической нулевой линии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что регистрация электрокардиограммы осуществляется монополярно, где в качестве референтного электрода используют усредненный электрод от всех активных электродов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности акушерства и гинекологии, и может быть использовано для своевременного выявления во время беременности нарушений сердечной деятельности у плода, оценки состояния сердечной деятельности плода в покое и при использовании различных функциональных нагрузок и/или лечебных воздействий на беременную и при развитии у беременной анемии, а также контроля состояния сердечно-сосудистой системы плода до начала и во время родов.

Широко известны способы регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) плода во время беременности. Обычно в медицинских учреждениях регистрируют кардиотокограмму сердечного ритма при помощи метода ультразвуковой диагностики.

Известен способ внутривагинальной регистрации ЭКГ плода во время беременности и при родах [Трусов Ю.В. "Функциональные состояния плода". С.42-44; М.: МЕДпресс-информ. 2003, с.120; Bobak I.M., Jensen M.D. "Essentials of Maternity Nursing". P.511-523. Mosby Year Book, 1991, St.Louis. Pp.990" и др.] (1). Суть способа состоит в особом креплении электродов: один электрод крепится к ноге, а второй - специальным крючкообразным электродом к голове ребенка, которая находится в просвете шейки матки. Этот способ применяется при родах в случаях, когда важно для жизни плода быстро оценить степень пережатия пуповины. Однако известный способ имеет ограниченную регистрацию (одноканальную) и, кроме сердечного ритма, не несет иной информации.

Известен способ обследования плода во время беременности по регистрации магнитокардиограммы плода [Van Leeuwen P., Lange S., Klein A., Geue D., Grönemeyer D. H. W. "Dependency of magnetocardiographically determined fetal cardiac time intervals on gestation age, gender and postnatal biometrics in healthy pregnancies". // BMC Pregnancy and Childbirth. 2004, N4, P.6-16] (2), сущность которого состоит в том, что регистрируют магнитокардиограмму (т.е. магнитную составляющую биоэлектрического сигнала) при помощи 61-канального биомагнитометра. Однако процедура регистрации сложная, требует специальной дорогостоящей аппаратуры, в частности магнитоэкранированной (от магнитного поля Земли) камеры. Кроме того, процедура регистрации магнитокардиограммы предусматривает также ее последующую обработку, которая осуществляется за счет дорогостоящей программы по анализу результатов магнитокардиограммы. В России известны случаи одно- или двухканальной регистрации магнитокардиограммы взрослого человека в лабораторных условиях. Поэтому такое обследование используется преимущественно для научных целей.

Известен способ внутривагинальной регистрации ЭКГ плода [Mosby Year Book, 1991, St. Louis. Pp.990] (3), который связан с проникновением в шейку матки. Сущность этого способа состоит в том, что через шейку матки пропускается один из электродов, который прикрепляется на головку плода. Однако этот способ сложный, травматический, болезненный и потенциально подверженный опасности внесения в организм инфекции. Кроме того, такая процедура очень требовательна к соблюдению стерильности, что повышает риск неблагоприятного протекания беременности.

Известен способ ультразвуковой трансабдоминальной регистрации кардиограммы плода - кардиотокограмма [Руководство по безопасному материнству. Стр.51-73. М.: Издательство "Триада-Х", 1998, стр.531] (4). Однако этот способ дает только оценку сердечного ритма. Кроме того, в этом способе имеется У3-воздействие на плод. Иногда даже очень длительное, что небезопасно для развития плода.

Известен традиционный способ регистрации ЭКГ, который при регистрации предполагает у взрослых как биполярную, так и монополярную запись [Воробьев А.С. Электрокардиография. Новейший справочник. Москва - С.-Петербург, "Сова", 2003, с.560] (5).

Биполярная регистрация предполагает наличие двух активных электродов и используется при I, II и III стандартных отведениях либо при аналоге стандартного отведения, известного как регистрации по Небу.

Монополярная регистрация используется при усиленных (aVR, aVF, aVL) и грудных отведениях (V1-V6). При усиленных отведениях референтный (т.е. не активный) электрод является объединенным для двух конечностных электродов, а при грудных референтный электрод является усредненным для трех конечностных электродов. Монополярное отведение позволяет более точно, по сравнению, например, с биполярным, осуществлять выявление источника генеза регистрируемого потенциала. Кроме того, монополярное отведение дает возможность усилить слабые потенциалы [Экспериментальная физиология. Стр.212-216. Под ред. Проф. Б.Л.Эндрю. Перевод с английского. М.: "Мир". 1974. Стр.350] (6).

Монополярная регистрация по своей сущности является наиболее близкой по решаемой задаче к предлагаемому изобретению и выбрана в качестве прототипа [Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Стр.35-53. Москва. "Медицина". Стр.288] (7).

Недостатками прототипа являются недостаточно высокая точность регистрации исследуемого сигнала за счет наличия внутренних мешающих шумов и низкая возможность подавления высокоамплитудных артефактов.

Предлагаемое изобретение лишено этих недостатков.

Технический результат нового способа регистрации состоит в более высокой точности регистрации за счет устранения шумов и повышения частоты дискретизации до 1000 Гц, а также высокой способности подавления высокоамплитудных артефактов.

При регистрации ЭКГ плода понятия "конечностных и грудных" отведений нет, так как регистрируется потенциал объемного проводника (как в электроэнцефалограмме).

Технический результат достигается тем, что в известном способе, заключающемся в прикреплении электродов на кожный покров человека и снятии биоэлектического потенциала и его последующего анализа, в соответствии с предлагаемым изобретением, используют не менее 10 электродов, причем, 9 из которых используют в качестве активных, а один из которых используют в качестве земляного электрода, 4 электрода, в том числе земляной электрод, прикрепляют в область живота беременной женщины в угловых местах экстрополированного контура проекции матки, 6 электродов прикрепляют в места экстрополированного контура проекции верхней части плода так, чтобы осуществлялся максимально возможный охват проекции переднецентральной части туловища плода, а анализ полученного биоэлектического потенциала от всех используемых электродов осуществляют посредством усреднения полученных значений кардиокомплекса от места изменения потенциала, который выбирают от физиологической нулевой линии до места возвращения этого потенциала до стабильной физиологической нулевой линии.

Кроме того, технический результат достигается тем, что регистрация электрокардиограммы осуществляется монополярно.

Помимо этого, в предлагаемом изобретении используют в качестве реферетного электрода усредненный электрод от всех активных электродов.

Вместе с тем в заявленном способе электроды располагают по экстрополированному контуру проекции вертикальной осевой линии плода.

Кроме того, в новом способе осуществляют смещение в средневерхнюю часть живота при тазовом предлежании плода.

В предлагаемом изобретении с целью подавления ЭКГ матери и повышения точности трансабдоминальной регистрации объединяются все электроды, и активный электрод регистрирует потенциал между этим виртуальным объединенным электродом и конкретным активным электродом. В результате мощный высокоамплитудный потенциал ЭКГ беременной женщины резко уменьшается, а низкоамплитудный потенциал ЭКГ плода остается практически неизменен.

Как видно из нижеприведенных примеров конкретной реализации, предлагаемый способ позволяет зарегистрировать ЭКГ плода по нескольким каналам с широким охватом площади регистрации. Это дает возможность на каком-то из каналов получить наиболее отчетливую запись ЭКГ плода, которую можно использовать для дальнейшего анализа, что, в целом, дает потенциальную возможность определить пространственную ориентацию электрической оси сердца ребенка.

Заявленный способ был опробован на основе научных исследований, проводимых в Санкт-Петербургском государственном университете.

Вместе с тем заявленный способ был апробирован также в совместных исследованиях со специалистами-медиками, проведенных на большом числе беременных женщин на базе различных родильных домов с использованием специальной аппаратуры, разработанной фирмой "Адитон". Результаты исследования получили высокую оценку специалистов медицинских учреждений [в комплект материалов по данной заявке Заявитель прилагает заключение об опробировании заявляемого способа в известной в стране больнице им. Семашко (Пушкин, Санкт-Петербург)].

Примеры конкретной реализации предлагаемого способа иллюстрируются фиг.1-3.

На Фиг.1 представлена схема расположения активных электродов по ходу боковой продольной оси плода. Как видно, четыре конечностных электрода располагают по краям живота аналогично тому, как при обычной регистрации ЭКГ у человека; а грудные (С1-С3) - в области расположения головы плода, и (С4-С6) - в области расположения грудной части туловища ребенка.

Сердце у плода начинает биться на очень ранних сроках развития эмбриона. В конце второго триместра становится актуальной диагностика его работы, так как важно оценить функциональное состояние как сердечно-сосудистой системы, так и всего организма плода в целом. В настоящее время для этих целей используют методы ультразвукового сканирования тока крови (кардиотокограмма). Однако она дает оценку только динамики сердечного ритма плода. Если есть подозрение на грубые нарушения в работе сердца или на пороки его развития, то для более точной оценки состояния сердца плода используют либо методику ультразвукового исследования (УЗИ), либо инвазивный метод регистрации ЭКГ плода при помощи внутривагинальных электродов. В последнее время активно стали внедрять регистрацию магнитокардиограммы, но эта методика существенно сложнее и очень дорогостоящая.

Тем не менее, для адекватной оценки состояния миокарда у будущего ребенка важно на поздних стадиях беременности постоянно регистрировать полноценную ЭКГ плода. Большую значимость это приобретает при нарушениях автоматизма, проводимости и метаболизма сердца плода.

Задача регистрации ЭКГ плода осложняется несколькими проблемами.

Во-первых, тем, что имеющаяся помеха в виде ЭКГ беременной женщины существенно затрудняет распознавание собственно ЭКГ плода, которая на фоне ЭКГ мамы практически не заметна.

Во-вторых, тем, что относительно сложно определить место, с которого ЭКГ плода регистрируется наиболее отчетливо, так как в разных случаях это расположение будет разным.

И, в третьих, тем, что плод на поздних стадиях беременности очень подвижен и часто меняет свое положение относительно регистрируемых электродов. Это приводит к значительной вариабельности регистрируемых комплексов ЭКГ, что сильно затрудняет их интерпретацию, так как трудно выяснить, являются ли полученные особенности формы зубцов результатом патологии или артефактом регистрации.

В заявленном способе регистрации удалось существенно подавить ЭКГ беременной женщины и выделить ЭКГ плода благодаря расположению специальным образом на животе беременной электродов.

Длительные научные исследования показали, что для трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода адекватней всего использовать два способа расположения регистрирующих электродов. Электроды, которые ставили на конечности при обычной регистрации ЭКГ у взрослого человека, в данном случае располагали по краям живота. Так, электроды, которые обычно закреплялись на руках взрослого человека, - в верхней части, а те, которые - на ногах, - в нижней части живота беременной. Такой принцип расположения на поверхности живота беременной указанных электродов на этом этапе исследований всегда давал на практике положительные результаты.

Электроды, которые при регистрации ЭКГ у взрослых ставят в область грудной клетки, устанавливались для целей изобретения двумя способами. При первом подходе 6 регистрирующих электродов располагали преимущественно по продольной боковой оси плода. С этой целью врач-гинеколог наощупь определял расположение плода, и электроды располагали, начиная с головы ребенка (Фиг.1).

На фиг.1 показано расположение электродов при первом подходе к регистрации ЭКГ плода. Обследуемая М-ва И.С. Беременность 36 недель.

На фиг.2 показано расположение электродов при втором подходе к регистрации - все 6 электродов ставили в нижнем сегменте живота беременной, стараясь максимально возможно полностью охватить верхнюю часть туловища ребенка. При этом способе регистрации ЭКГ плода обследуемая Б-ва Е.В. Беременность 37 недель.

Как показали многочисленные практические результаты, и в первом, и во втором способе регистрации расположение некоторых электродов практически совпадает, например 2-й электрод.

В этой связи, в большинстве случаев для анализа ЭКГ плода использовалось именно это отведение. Кроме того, для получения сравнительно точной картины ЭКГ плода при анализе был использован метод усреднения одиночных кардиокомплексов, полученных по одному из выбранных отведений. За начальную точку усреднения была взята область колебания, трактуемая как зубец Р, то есть момент смещения первого зубца вверх перед предполагаемым QRS комплексом.

Пример такого анализа показан на фиг.3, где приведена результирующая средняя по 31 одиночному кардиоциклу; за начальную точку усреднения взята точка перехода на нисходящую кривую. Учитывая, что единичные записи ЭКГ плода очень вариабельны, проводили их усреднение по нескольким реализациям с целью выявления стабильных и наиболее часто появляющихся зубцов.

Фиг.3 ["А"] - оригинальная запись ЭКГ плода; ["Б"] - усредненная запись ЭКГ-комплекса вышеприведенной кардиограммы плода.

На фиг.3 условные направления в виде стрелок указывают на ЭКГ-комплексы плода; средняя по 31 кардиоциклу. Приведены результаты анализа ЭКГ плода обследуемой Б-ой Е. В. Беременность 37 недель.

На основе научных и практических исследований полученные данные показывают, что общая структура ЭКГ плода у конкретной беременной относительно стабильна, что позволяет рекомендовать использование заявленного способа регистрации для выявления патологий миокарда сердца ребенка уже в период его внутриутробного развития.

Примеры конкретной реализации.

Опробование заявленного способа было проведено, в частности, на базе родильного дома г. Пушкина и в женской консультации №31 Невского р-на г. Санкт-Петербурга. Было проведено обследование нескольких групп беременных женщин на разных сроках гестации.

Пример 1.

На двух группах беременных были проведены сравнительные исследования частоты сердечных сокращений (ЧСС) у плода методом анализа токограммы и ЭКГ плода. Цель данного исследования заключалась в сравнении точности измерения ЧСС плода двумя способами.

Всего было обследовано 43 беременные женщины в возрасте от 17 до 40 лет. В одной группе было 33 человека, а в другой - 10. В основном это были беременные в возрасте от 20 до 23 лет. Сроки беременности у большинства женщин колебались от 35-36 до 39-40 недель (30 человек).

Кроме того, была проанализирована трансабдоминальная ЭКГ плода, зарегистрированная у каждой беременной в первой группе (33 человека). В данном исследовании использовали оба способа размещения регистрирующих электродов. Соответственно, при регистрации ЭКГ плода первым спомобом 6 активных электродов располагали по продольной боковой оси плода. С этой целью наощупь определяли расположение плода в животе беременной и электроды располагали начиная с головы ребенка. Этим способом было обследовано 17 беременных (от 1 до 17). При втором способе регистрации все 6 активных электродов ставили в нижнем сегменте живота беременной, стараясь максимально возможно полностью охватить верхнюю часть туловища ребенка. Этим способом было обследовано 16 женщин (от 18 до 33)

Результаты: результаты исследования приведены в таблицах.

Таблица 1. Значения частоты сердечных сокращений (уд/мин) плода, измеренные ультразвуковым (кардиотокограмма) и электрофизиологическим (электрокардиограмма) методами.
Количество обследованных беременных	Показатели	ЧСС по токограмме	ЧСС по электрокардиограмме
33	Xcp±m Xcp	142.7±1.032	140.0±0.697
		5.93	4.01
10	Xcp±m Xcp	144,9±1.920	140.8±1.502
		6.07	4.75

Как следует из таблицы, ЧСС, измеренная по результатам анализа ЭКГ плода, несколько меньше (хотя и не достоверно) в обеих группах обследованных, чем измеренная по результатам анализа токограммы.

Есть данные, что измерение ЧСС по ЭКГ более точные, так как частота определяется по измерению расстояния между пиками электрического возбуждения желудочков. Это подтверждает, что ЧСС отражает непосредственную картину частоты возбуждения и сокращения миокарда. Токограмма ориентирована на измерение изменения частоты ультразвукового сигнала, обусловленного скоростью потока (тока) крови. Таким образом, она дает опосредованное (рассчитанное) измерение ЧСС.

Пример 2.

Учитывая то обстоятельство, что для определения точных значений длительности сегментов и величины амплитуды зубцов важно провести анализ на однородной группе нормы, было решено выбрать для анализа ЭКГ плода женщин на 39-40 неделе беременности, у которых не отмечалось никаких существенных осложнений или функциональных нарушений в процессе гестации. Таких беременных оказалось семь.

Анализ ЭКГ-комплекса плода осуществлялся путем выделения из длительной записи ЭКГ плода отрезков с выраженными и отчетливыми сегментами и зубцами. Затем в электронной таблице программы Exell проводили совмещение начала смещения предполагаемого зубца Р вверх у всех выбранных отрезков и затем осуществляли усреднение.

Результаты усреднения временных параметров ЭКГ-комплекса плода приведены в таблице 2. Следует отметить, что здесь не приведены измерения, привязанные к зубцу Т. Это требует чистоты исследования и связано с тем, что местоположение и выраженность этого зубца в данных условиях оказались не стабильными.

Таблица 2. Результаты измерения временных параметров (в мс) ЭКГ-комплекса плода у здоровых беременных на 39-40 неделе гестации.
Оцениваемые временные показатели ЭКГ-комплекса плода. *	Обследуемые
	Б-ва О.Г.	Б-ва Е.В.	Д-н Ю.В.	И-ва А.И.	К-на Н.В.	С-ва Е.М.	С-ва Е.Б.
1	2	3	4	5	6	7	8
Количество анализируемых комплексов	20	21	20	27	23	31	18
Длительность комплекса от начала зубца P до выхода зубца S на изолинию.	34±4.63	64±9.68	58±6.44	70±14.69	42±5.21	46±6.01	70±12.58
Длительность сегмента от начала зубца P до пика зубца Q	6±0.98	18±2.73	24±4.25	16±3.54	4±1.02	18±4.21	20±4.18
Длительность комплекса QRS от пика зубца Q до выхода зубца S на изолинию/	28±3.12	46±7.69	34±6.54	54±8.95	38±6.65	28±3.58	50±7.85
Длительность комплекса QRS от пика зубца Q до пика зубца S	20±1.58	30±2.33	28±2.01	48±3.02	30±2.95	22±2.56	34±3.44
Длительность сегмента от пика зубца Q до начала "зазубрины".	12±0.98	20±1.02	16±1.99	32±2.49	18±1.85	12±0.94	22±1.23
Длительность "зазубрины".**	2	2	2	2	2	2	2
Примечание: *- временные измерения указаны в миллисекундах, а (±) - ошибка средней **- результаты получены на границе погрешности измерения.

Как следует из таблицы, отмечается соответствие полученных результатов анализа ЭКГ-комплексов плода с известными измерениями, полученными при использовании метода магнитокардиограммы плода. В пределах одной обследуемой сохраняется хорошая повторяемость измерений временных параметров ЭКГ-комплексов плода. Отмечается схожесть регистрируемого комплекса у разных обследуемых, что может служить базой для определения нормативных параметров ЭКГ плода при физиологической беременности и нормальном его развитии.

Результаты измерения значений амплитуды ЭКГ-комплексов плода приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты измерения амплитуды (в мкВ) зубцов ЭКГ-комплекса плода у здоровых беременных на 39-40 неделе гестации.
Оцениваемые амплитудные параметры ЭКГ-комплекса плода	Обследуемые
	Б-ва О.Г.	Б-ва Е.В.	Д-н Ю.В.	И-ва А.И.	К-на Н.В.	С-ва Е.М.	С-ва Е.Б.
1	2	3	4	5	6	7	8
Количество анализируемых комплексов	20	21	20	27	23	31	18
Амплитуда, измеренная от пика зубца Q до пика зубца R.	24±3.21 *	11.39±1.25	28.91±3.58	9.54±1.09	31±4.52	39.72±5.61	30.06±5.01
Амплитуда, измеренная от пика зубца R до пика зубца S.	21.5±4.11	21.19±3.98	27.33±4.25	16.54±2.58	29±3.97	37.6±5.98	47.84±8.54
Примечание: *- амплитуда в мкВ.

Как следует из таблицы, величина зубцов ЭКГ-комплекса плода как минимум на порядок меньше, чем амплитуда аналогичных зубцов у беременной женщины. Тем не менее, данный метод позволяет их выделять и анализировать. Следует отметить значительную глубину S-зубца на ЭКГ плода и выраженность QRS-комплекса.

Как показывают результаты исследований, данный способ регистрации трансабдоминальной ЭКГ плода является точным, удобным и перспективным методом оценки состояния миокарда плода, что необходимо для оценки функциональных особенностей работы его сердца. Данный способ не трудоемкий, легко повторяемый в различных условиях регистрации и удобный в практическом использовании.

Заявленный способ может использоваться в медицине, в частности в акушерстве и гинекологии, для оценки состояния сердечной деятельности плода в покое и при использовании различных функциональных нагрузок или лечебных воздействий на беременную, для выявления нарушений сердечной деятельности у плода, в частности нарушения проводимости и сократительной функции миокарда, для оценки состояния сердечной деятельности плода при развитии анемии у беременной, для контроля состояния сердечно-сосудистой системы плода до начала и во время родов. Кроме того, он может использоваться в различных "Школах молодой матери" при подготовке к родам для оценки эффективности оздоровительных мероприятий, косвенно направленных на улучшение самочувствия плода.

Результаты исследований, приведенные на фиг.3, получены по данным исследований, которые были проведены на 33 женщинах на поздних сроках беременности (33-39 недель). Регистрацию ЭКГ осуществляли в течение 10 минут: 3 минуты в спокойном состоянии, 3 при легкой гипервентиляционной нагрузке и около 4 минут после нагрузки.

Исследования показали, что при любом типе регистрации ЭКГ плода представляет собой комплекс зубцов общей длительностью около 40-60 мс, с максимальной амплитудой от пика до следующего пика около 20-50 мкВ.

Конфигурация зубцов в подавляющем большинстве случаев представляет собой комплекс, включающий небольшое отклонение вверх (5-10 мкВ), заостреенное и глубокое колебание вниз (20-30 мкВ), на восходящей фазе которого имеется отчетливое плато, и два затухающих колебания вверх, непостоянных и не всегда отчетливых, как это видно из фиг.3.

Как выше отмечалось, при регистрации плода был использован в качестве референтного электрода усредненный электрод от всех отведений, что позволило подавить ЭКГ беременной в значительной степени.

Активные электроды для регистрации ЭКГ плода всегда старались расположить так, чтобы осуществлялся максимально возможный охват проекции переднецентральной части туловища плода: т.е. их располагали либо по ходу средней боковой линии плода, либо в нижней трети живота беременной. При тазовом предлежании ребенка электроды смещали в средневерхнюю часть живота.

Как показали проведенные исследования, преимуществом заявленного способа перед аналогами является то, что он неинвазивный, простой при исполнении и может проводиться многократно.

Заявленное изобретение позволяет качественно и быстро зарегистрировать электрокардиограмму плода с поверхности живота беременной женщины, что достигается за счет нового способа расположения регистрируемых электродов.

Список использованной литературы

1. Трусов Ю.В. "Функциональные состояния плода". С.42-44; М.: МЕДпресо-информ. 2003, с.120; Bobak I.M., Jensen M.D. "Essentials of Maternity Nursing". Р.511-523" и др.

2. Van Leeuwen P., Lange S., Klein A., Geue D., Grönemeyer D.H.W. "Dependency of magnetocardiographically determined fetal cardiac time intervals on gestation age, gender and postnatal biometrics in healthy pregnancies". // BMC Pregnancy and Childbirth. 2004, N4, P.6-16.

3. Mosby Year Book, 1991, St. Louis. Pp.990.

4. Руководство по безопасному материнству. Стр.51-73. М.: Издательство "Триада-Х", 1998, стр.531.

5. Воробьев А.С. Электрокардиография. Новейший справочник. Москва - С.Петербург, "Сова", 2003, с.560].

6. Экспериментальная физиология. Стр.212-216. Под ред. Проф. Б.Л.Эндрю. Перевод с английского. М.: "Мир". 1974. стр.350] (6).

7. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Стр.35-53. Москва. "Медицина". Стр.288 (прототип).